倪景遠(yuǎn),邵 玉,孫志霞

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

男性患者,17歲,無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛,呈間斷性脹痛,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿及排尿困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)“左腎占位”,為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院體溫38.7℃,雙側(cè)腰部曲線對稱,雙側(cè)肋脊角對稱無隆起,左腎區(qū)叩擊痛陽性,右側(cè)陰性。雙腎未觸及,未觸及包塊,恥骨上膀胱區(qū)無隆起,無壓痛,叩診鼓音。尿常規(guī)：白細(xì)胞不高,紅細(xì)胞31.2 μl,紅細(xì)胞(高倍視鏡)5.62HPF,隱血+/-,尿蛋白-。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.11×109/L,中性粒細(xì)胞7.69×109/L。常規(guī)超聲表現(xiàn)：左腎上極背側(cè)可見范圍6.7 cm×4.0 cm混合回聲團(tuán)塊,形態(tài)較規(guī)則,與周圍組織有邊界,向背側(cè)突破腎被膜,侵犯脂肪層,內(nèi)血流信號較多,團(tuán)塊內(nèi)散在分布多發(fā)液化灶。超聲提示：左腎占位侵犯脂肪囊。增強(qiáng)CT診斷意見：左腎中上極占位,考慮惡性腫瘤的可能性大,左側(cè)腰大肌不除外受累。MRI診斷意見與CT一致。隨后超聲造影表現(xiàn)：左腎中上部病灶與腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)、同步消退,灌注早期呈高增強(qiáng),以后與腎實(shí)質(zhì)同步,其內(nèi)無回聲始終未見增強(qiáng)。超聲造影提示：考慮局灶性炎癥可能。抗炎(應(yīng)用頭孢西丁鈉)治療一周左右復(fù)查彩超,腫物明顯減小(由6.7 cm×3.0 cm減小至4.3 cm×3.0 cm),證明抗炎治療有效。出院后繼續(xù)行抗炎治療,一月余來我院復(fù)查CT,腫物消失且未遺留瘢痕。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲造影以及診斷性治療結(jié)果,符合急性局灶性細(xì)菌性腎炎 (AFBN)。

2 討論

急性局灶性細(xì)菌性腎炎是由細(xì)菌引起的局限于腎實(shí)質(zhì)的非液化感染性炎癥。本病發(fā)病率較低,影像學(xué)表現(xiàn)易與腎占位混淆,患者可因誤診為腎占位而進(jìn)行不必要的侵入性檢查或手術(shù)治療,或因治療不當(dāng)、不及時(shí)導(dǎo)致遷延為腎膿腫、甚至形成瘢痕[1]。AFBN以往報(bào)道多為兒童病例,成年人發(fā)病危險(xiǎn)因素包括糖尿病、腎移植術(shù)后及HIV感染等[2]。長期糖尿病史、血糖控制不佳、免疫功能低下是成人泌尿系統(tǒng)感染的主要危險(xiǎn)因素,致病菌多為大腸桿菌。有學(xué)者證實(shí)AFBN也可累及免疫及泌尿系統(tǒng)功能正常的成年人[3],成人患者女性多于男性,這與女性特殊的泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)有關(guān)。

本例為青少年患者,既往史及個(gè)人家族史未見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,因此對于存在不明原因感染及尿路癥狀的青少年乃至成年患者,AFBN需著重加以鑒別。AFBN通常由血源性及泌尿系逆行感染引起,大多表現(xiàn)發(fā)病急驟,主要癥狀包括畏寒、發(fā)熱、腰痛及嘔吐等,患側(cè)腎區(qū)有明顯叩痛,部分患者可觸及腫大的腎臟[4]。血白細(xì)胞增多,以中性粒細(xì)胞為主,尿中無白細(xì)胞。本例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與上述相符。還有部分患者僅有腰部不適等輕微癥狀、且尿常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果為陰性。所以AFBN的診斷依賴于影像學(xué)檢查。AFBN的超聲表現(xiàn)多為類圓形低回聲團(tuán)塊,但處于不同病程階段亦可表現(xiàn)為高回聲或混合回聲,脾臟增大是此病炎癥性改變的一個(gè)特征。本例患者脾臟增大。因病灶形態(tài)、病理改變、血流灌注情況以及對周圍組織的影響不同,常規(guī)超聲通常伴隨較大誤診及漏診率,很多研究表明AFBN具有特征性的CT表現(xiàn)[5,6],但臨床上CT增強(qiáng)也只能診斷一部分影像學(xué)表現(xiàn)相對典型的AFBN,大部分病例存在漏、誤診[7,8]。本例患者常規(guī)超聲及增強(qiáng)CT均誤診為腎腫瘤。

本例通過超聲造影排除了常規(guī)超聲、CT和MRI誤診的腎惡性腫瘤,避免了患者接受不必要的穿刺診斷或者手術(shù)治療,減輕了患者的痛苦,減輕了治療過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保留了患者的腎臟,避免了今后因腎臟切除導(dǎo)致的生活質(zhì)量的下降。文獻(xiàn)報(bào)道,超聲造影對腎良惡性腫瘤診斷符合率高[9]。本例患者常規(guī)超聲與增強(qiáng)CT都誤診為腫瘤,與它呈局灶性、邊緣規(guī)整、血流信號多、侵潤周圍組織有關(guān)。而超聲造影顯示病灶內(nèi)的微循環(huán)特點(diǎn)沒有腫瘤性病變的快進(jìn)退、與腎實(shí)質(zhì)不同步的特點(diǎn),顯示與腎實(shí)質(zhì)同步的改變,因此超聲造影符合炎癥性病變的特征?？寡字委熀蟛≡钕ёC實(shí)了超聲造影的診斷。

綜上所述,超聲造影在診斷腎局灶性病變中具有優(yōu)勢,在原有的常規(guī)超聲、增強(qiáng)CT的基礎(chǔ)上,結(jié)合超聲造影的結(jié)果,更有利于AFBN的診斷及鑒別診斷。AFBN病例臨床上不常見,超聲醫(yī)生缺乏對該病的認(rèn)識(shí),本例為個(gè)案,尚需觀察更多病例,總結(jié)其常規(guī)超聲及超聲造影的特點(diǎn)。