賀濤

將療效不確切的“神藥”淘汰出局，是藥品監(jiān)管的應(yīng)有之義；然而，這一清理工程涉及到制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、部門利益、社會就業(yè)等諸多問題，其過程必然道阻且長

鴻茅藥酒的廣告陸續(xù)在四川、北京等地方電視臺復(fù)播。宣示著鴻茅藥酒撐過了最艱難的時刻。

2018年4月26日，內(nèi)蒙古鴻茅國藥股份有限公司（下稱“鴻茅國藥”）官方微博曾發(fā)布《企業(yè)自查整改報告》，表示已經(jīng)停播中央電視臺、中央人民廣播電臺、各衛(wèi)視及地方媒體的所有鴻茅藥酒廣告。彼時，鴻茅藥酒正深陷安全性、豹骨來源和違規(guī)廣告的輿論漩渦。

去年底以來，多個具有醫(yī)學背景的自媒體，引爆多起揭批“神藥”的輿論事件，波及到鴻茅藥酒、阿膠、莎普愛思、匹多莫德等藥品。

然而，這只是冰山一角。在16.6萬個國產(chǎn)藥品批準文號中，尚有大量類似品種藏身，或者正在悶聲發(fā)財，或者還未出名，等待運營高手的包裝，成為新的“神藥”。

絕大多數(shù)“神藥”的源頭，都可追溯至2006年之前中國過低的藥品審評標準。這是中國“神藥”無可回避的原罪。

在藥品監(jiān)管標準和水平不斷提高的大背景下，將療效不確切的“神藥”淘汰出局，已是大勢所趨。然而，這一清理工程涉及到制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、部門利益、社會就業(yè)等多方面問題，加之藥品監(jiān)管能力和水平的局限，必然道阻且長。

民間圍剿運動

“史無前例?！敝袊兴巺f(xié)會中藥保護與創(chuàng)新專業(yè)委員會副主任李林如此評價輿論近期對“神藥”的集體聲討。

2017年最后一個月，先是丁香醫(yī)生一篇《一年狂賣7.5億的洗腦神藥，請放過中國老人》，掀開本輪圍剿“神藥運動”序幕。文章指出，多位眼科醫(yī)生不認可莎普愛思滴眼液的“白內(nèi)障防治功效”，其廣告語誤導(dǎo)消費者，且許多消費者出現(xiàn)并發(fā)癥、延誤治療等情況。

緊接著，北京和睦家醫(yī)院藥師冀連梅發(fā)文直擊匹多莫德。匹多莫德是兒科、耳鼻喉科和皮膚科醫(yī)生們的寵兒。在這三個科室就醫(yī)的孩子，幾乎每人手里的藥單上都有匹多莫德。冀連梅估計匹多莫德2016年的銷售總額會達到40億元。

匹多莫德的有效性和安全性，還缺乏高質(zhì)量、可靠的臨床研究證實。目前僅在中國、韓國、俄羅斯等少數(shù)幾個國家上市多年，沒有被美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準上市。

在冀連梅開撕匹多莫德的第二天，家住廣州的前醫(yī)生譚秦東向用了67種中藥藥材的“鴻茅藥酒”開火，從心肌的變化、血管老化、動脈粥樣硬化等方面，論述鴻茅藥酒對老年人會造成傷害。

不過，在2018年1月10日，他被內(nèi)蒙古涼城警方帶走，并采取刑事拘留強制措施。此事被媒體披露后，引發(fā)洶洶民意。

民間揭露“神藥”只是一種輿論監(jiān)督。在科普作家方舟子看來，能起到兩方面的作用，一是幫助公眾提高識別能力，減少“神藥”的市場；二是形成輿論的壓力迫使監(jiān)管部門有所作為。

民間的圍剿，或多或少確實引出官方回應(yīng)。藥監(jiān)主管機構(gòu)督促浙江莎普愛思藥業(yè)股份有限公司盡快啟動臨床有效性試驗，并于三年內(nèi)上報評價結(jié)果，且該藥品批準廣告應(yīng)嚴格按照說明書適應(yīng)癥中規(guī)定的文字表述，不得有超出，決定對匹多莫德制劑的說明書進行修訂，并要求在3歲以下兒童中禁用該藥；責成鴻茅藥酒加強不良反應(yīng)監(jiān)測，匯總近五年來不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時向社會公開，并提交報告等。

不過，李林認為，“全民剿藥”不是一個國家和一個社會的正常生態(tài)。更何況中國的“神藥”數(shù)量，遠多于近期揭批的這幾個。

為醫(yī)務(wù)工作者提供服務(wù)的APP醫(yī)庫在2017年12月曾推出一個“中國神藥排行榜”。排名前十的“神藥”有醒腦靜注射液、小牛血清去蛋白注射液和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（GM1）等。被吊打的上述幾款“神藥”均未入圍這個榜單前十。

醫(yī)庫CEO涂宏鋼告訴《財經(jīng)》記者，為確保榜單不受干預(yù)，投票全部由認證醫(yī)生完成，并且在發(fā)布時進行隱私保護，“少數(shù)人認定可能會有偏差，隨著參與的人越來越多，數(shù)據(jù)開始逐漸修正為比較真實的”。數(shù)據(jù)顯示，有2000人參與此次投票。

在這份“神藥排行榜”上，生物制品和中成藥是“神藥”的重災(zāi)區(qū)。方舟子分析，這些“神藥”分別滿足了消費者的兩種心態(tài)：一種是對傳統(tǒng)的迷信，另一種是對最新高科技的推崇。特別是中成藥，功能主治本來就含糊，例如“補氣”“補血”，怎么說都可以，容易包裝成包治百病。

這些上榜品種絕大部分都在中國銷售，在西方規(guī)范的醫(yī)藥市場沒有對標產(chǎn)品或僅少量銷售。比如GM1，20年前進入中國市場，為巴西和阿根廷的兩家藥廠生產(chǎn)。這種物質(zhì)提取自豬腦，有證據(jù)顯示對神經(jīng)細胞功能損傷具有修復(fù)作用。

因GM1當時批準的適應(yīng)癥極其廣泛，在醫(yī)院大量使用，銷量驚人增長，國內(nèi)先后有8家藥企仿制該藥。目前國內(nèi)醫(yī)院很多科室都在使用，用于治療新生兒核黃疸、癲癇、高血壓病、腦梗、腦血管意外等。

實際上，該藥缺乏針對上述癥狀的循證醫(yī)學證據(jù)，在全球其他市場表現(xiàn)平平，但在中國獲得驚人的成功。中康CMH研究數(shù)據(jù)顯示，GM1在國內(nèi)等級醫(yī)院生物制品銷售額排行榜連續(xù)多年占據(jù)榜首，并在2016年銷售額首次突破100億元。

有醫(yī)藥界人士總結(jié)出“神藥”的特征：主要或者僅在中國市場銷售；缺乏證明其安全、有效的循證醫(yī)學證據(jù)，或者存在虛假證據(jù)；適應(yīng)癥極其廣泛，或者夸大治療效果；通過大量投放廣告或在醫(yī)院開展營銷，銷售額達數(shù)億乃至數(shù)十億元。

“神藥”的煉成

從時間線看，絕大多數(shù)“神藥”在2006年以前即拿到批準文號。追問“神藥”是如何煉成的，有必要回溯中國現(xiàn)代制藥業(yè)的發(fā)展歷程。

1998年是條重要的分界線。這一年，國家藥品監(jiān)督管理局成立，中國藥品監(jiān)管進入了政府設(shè)立專門部門實施監(jiān)管模式。此次機構(gòu)改革的目標，是扭轉(zhuǎn)當時非?；靵y的藥品市場局面。

南開大學法學院教授宋華琳告訴《財經(jīng)》記者，1998年以前，省級衛(wèi)生行政部門具有藥品審批權(quán)，由于各地的標準不一致，藥品質(zhì)量上參差不齊，存在一定的風險。鴻茅藥酒就是在1992年，由原內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳批準注冊。

2001年12月1日，新修訂的《藥品管理法》生效后，全面廢止地方藥品標準，統(tǒng)一上升為國家標準。然而，在地標升國標過程中，出現(xiàn)各種亂象，已經(jīng)在市面上的藥品，不需要經(jīng)過臨床試驗就能通過審批；很多品種的功能主治非常寬泛，屬于“萬金油”。相當多療效不確切的“神藥”就此混入國人的藥箱。

同年，國內(nèi)仿制藥開始申報上市，審批標準同樣過于寬松，大批本來不具備生產(chǎn)仿制藥能力和資質(zhì)的企業(yè)輕易拿到批準文號，造成仿制藥藥效普遍不佳。

在那個特殊時期，很多試驗數(shù)據(jù)都是拼湊出來的?！八幤笱邪l(fā)部門三五個人，編數(shù)據(jù)，一申報，就批了。”第三方醫(yī)藥服務(wù)平臺麥斯康萊的創(chuàng)始人史立臣告訴《財經(jīng)》記者。

在藥品審批最瘋狂的2005年，超過1萬種藥品通過審批。短短幾年時間，批出了10萬余個批號。清華大學法學院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清告訴《財經(jīng)》記者，在當時的背景下，政府對于藥品的有效性和安全性標準比較低，基本上是有藥可用就行。

中國直到2006年急踩剎車。標志性事件是，當年12月，鄭筱萸被中央紀委“雙規(guī)”。鄭在1998年國務(wù)院機構(gòu)調(diào)整后，出任新組建的國家藥品監(jiān)督管理局局長，2003年出任國家食品藥品監(jiān)督管理局局長，至2005年6月被免職。

2007年5月，鄭筱萸被判死刑。法院指控鄭在2001年到2003年，擅自降低審批藥品標準，削弱了對下監(jiān)管力度，致使大量不符合國家標準的藥品獲得批準文號。

藥品種類的膨脹，不但未使中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)能力有根本改善，還造成了諸多隱患?！懊坊↘”假藥傷人案，造成數(shù)以萬計馬兜鈴酸腎病患者的關(guān)木通事件，導(dǎo)致13人死亡、部分人腎毒害的“齊二藥”假藥事件，以及奧美定事件、魚腥草注射劑事件、“欣弗”事件等多起藥害事件，皆發(fā)生在2001年至2006年。

這些事件中，牽涉到很多中藥。

李林擔心，如果國人都習慣了“全民剿藥”，中成藥的“多米諾骨牌”將一張一張倒掉，到那時，最難拾起的，會不會是中國民眾對中成藥的基本信任？

營銷造“神”

在批號“大躍進”時期過關(guān)的這些藥品，仍然是當下中國藥品市場的主力。目前16.6萬個國產(chǎn)藥品批準文號中，不少具有可以包裝成“神藥”的底子。

一個藥品或保健品能夠成為“神藥”，關(guān)鍵是營銷。“神藥”既有處方藥，也有非處方藥（OTC），由此形成兩條不同的營銷策略。

目前，處方藥主要在公立醫(yī)院銷售，所以無論是醫(yī)院還是醫(yī)生，與藥都有非常直接的利益關(guān)系?！吧袼帯钡慕?jīng)營者為打通醫(yī)院渠道，在各種形式的臨床推廣活動中出手闊綽，還會向醫(yī)院和醫(yī)生提供回扣，“帶金”銷售。

這部分成本會隱蔽到銷售費用之中。銷售費用包括市場開發(fā)與學術(shù)推廣費、廣告宣傳、差旅費、會務(wù)費和業(yè)務(wù)招待費等多種項目，便于回扣走賬。

利益驅(qū)動下，醫(yī)院和醫(yī)生偏愛用這些藥。很多醫(yī)院定指標考評，每個科室每個月要有多少收入，甚至細化到每張病床每天要產(chǎn)出多少，都有內(nèi)部標準。涂宏鋼分析，由于群體利益驅(qū)動，會有非常多的醫(yī)生給患者大量開具臨床效果不明確，具有普遍適應(yīng)癥的藥品。

尤其在輔助用藥和中藥注射劑中，“神藥”更易隱身。其實，有的“神藥”針對某種疾病是有一定療效的，但廠家為了提升銷量，往往擴大其功能主治范圍，將它包裝成能夠包治百病。治療病種多、適用科室廣，這類輔助用藥被稱為 “萬金油”，很多中成藥都有此特征?！爸谐伤幍倪m應(yīng)癥，想怎么解釋都行，適應(yīng)癥包天包地。”卓永清說。

輔助用藥的濫用現(xiàn)象十分嚴重。一項對西安32家二級醫(yī)院輔助用藥情況的統(tǒng)計顯示，2013年-2015年間，共有13個輔助用藥連續(xù)三年進入3家以上醫(yī)院藥品總銷售金額排名前20位。這只是全國情況的一個縮影。在腫瘤治療和心腦血管疾病中，情況更甚，甚至已經(jīng)“喧賓奪主”，費用總額超過了一線治療藥物。有文獻報道在某大型醫(yī)院該類輔助用藥已占到心腦血管疾病注射用藥銷售金額的60%以上；前兩年，輔助用藥在某些醫(yī)院的用藥占比中高達60%—70%。

歐美國家使用輔助藥品，需要有臨床數(shù)據(jù)來證明，跟什么藥合用能夠提升效果；同時，因監(jiān)管有力，沒有哪種藥品能演化成“神藥”。因此，在這些國家銷售額最大的藥都是一線的處方藥。

“神藥”的另一條道路，就是成為OTC，擴展零售渠道，大量投放廣告、用概念包裝產(chǎn)品，刺激消費者買單。

OTC如能合理地用于小病、輕病的治療，可減輕醫(yī)保的負擔。美國在2010年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過90%的美國人更喜歡在尋求醫(yī)生治療之前使用非處方藥自我藥療，約90%受訪的醫(yī)生和藥師也建議，在看醫(yī)生之前先進行自我藥療。且一種藥品從處方藥轉(zhuǎn)為OTC，需要長期積累臨床數(shù)據(jù)，證明該藥品在OTC銷售模式下不會出現(xiàn)過量使用、不當使用，或因人體差異而出現(xiàn)安全性問題。

而在國內(nèi)，處方藥可以申請轉(zhuǎn)為OTC，在通過審批后，就可以擺脫處方藥不能在大眾媒介上做廣告的“緊箍咒”，直接面向消費者。鴻茅藥酒就是在2003年轉(zhuǎn)為甲類OTC的。

OTC可以通過廣告轟炸，迅速拉動市場。其廣告語的精髓，就是要“癥狀明確，人群模糊”，通過洗腦廣告猛打癥狀，擴大目標人群。“感覺身體被掏空，想把腎透支的補起來”“他好我也好”，這兩句曖昧的匯仁腎寶片的廣告語就深得其中精髓。

受傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生理念的影響，中國人大多喜歡補腎，舍得在養(yǎng)腎上下本。江西匯仁藥業(yè)有限公司（下稱“匯仁藥業(yè)”）是抓住這一剛需的大贏家。2015年，匯仁腎寶片占據(jù)國內(nèi)補腎類用藥市場17.83%的市場份額，將六味地黃丸、金水寶、古漢養(yǎng)生精等甩在后面，穩(wěn)掛補腎類用藥的頭牌。

這主要歸功于匯仁藥業(yè)在廣告上的重金投入。匯仁藥業(yè)首次公開發(fā)行股票的招股說明書顯示，該公司近年來的廣告營銷費用暴增。2013年為0.38億元，2014年就猛增到3億元，2015年達到6.6億元，2016年上半年也達到3.3億元。匯仁藥業(yè)超過七成的銷售費用是廣告與業(yè)務(wù)宣傳費。

重金砸廣告的簡單粗暴做法，在OTC領(lǐng)域是金科玉律。中康CMH研究數(shù)據(jù)顯示，2017年零售終端銷售規(guī)模超10億的OTC明星單品共有11個，全部為中成藥。其中，東阿阿膠已成為OTC規(guī)模最大單品，廣告費達5.13億元。

不管是處方藥，還是OTC，“神藥”的銷售費用率（即銷售費用占營業(yè)收入的比例）通常都很高。醫(yī)藥產(chǎn)品銷售費用率在30%左右，是符合行業(yè)實際需求的客觀水平。生產(chǎn)眼藥水的莎普愛思，2017年的銷售費用率為43.7%；匯仁藥業(yè)披露的2016年1月-6月數(shù)據(jù)顯示，銷售費用率高達63.9%。

令卓永清擔憂的是，國內(nèi)很多OTC藥物被廣告營銷手段過度包裝，導(dǎo)致大量缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學知識的患者，甚至健康人群亂用，這就體現(xiàn)了管理規(guī)范的缺失。在OTC使用上，國內(nèi)的問題是，基本沒有推廣自我醫(yī)療的理念和方法。

屢試不爽的“洗腦式”廣告營銷，還得受眾吃這一套。神藥盛行和神醫(yī)盛行的土壤是一樣的。方舟子表示，國人自古以來迷信“神藥”，科學素養(yǎng)普遍不高，沒有批判、懷疑精神，廣告說什么就信什么，而監(jiān)管又不力，結(jié)果就是神藥盛行。

欠賬何解

中國迫切需要進行一次徹底清理“神藥”的行動。同樣是藥品審批“大躍進”的遺留問題，仿制藥通過一致性評價工作過濾，近兩年已有一批高品質(zhì)的仿制藥落地；但至今，藥監(jiān)部門尚未系統(tǒng)地或驅(qū)逐或補漏“神藥”。

“神藥”浪費的中國衛(wèi)生經(jīng)費堪稱驚人，如果能夠把“神藥”從醫(yī)藥市場中趕出去，對于緩解醫(yī)保的壓力具有立竿見影的功效，長期的好處是，在醫(yī)?；馃o法大幅擴容的前提下，淘汰“神藥”可以給創(chuàng)新藥騰退出增量空間，間接促進中國的醫(yī)藥創(chuàng)新。

可以預(yù)計，“全民剿藥”首當其沖被打擊的將是中藥。大部分“神藥”都是中成藥，真正要處理它們，就面臨著怎么看待中醫(yī)藥的問題?；瘜W藥有國際規(guī)范、科學規(guī)范可循，成分、活性是否達標，有沒有臨床試驗依據(jù)，是不是夸大功能主治范圍，都很容易判斷。但中成藥沒有客觀判斷標準，加之政策扶持和文化因素，使問題更為復(fù)雜。

卓永清經(jīng)常接觸一些醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，“他們也都認識到問題的嚴峻，但是怎么解決？很復(fù)雜”，這些歷史遺留問題應(yīng)該逐步清理。

有業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，民間接連對“神藥”的圍剿，可能會倒逼中藥再評價的腳步加快。中藥再評價喊了多年、研究了多年，但一直沒有實質(zhì)性進展。

現(xiàn)實是，很多中藥的說明書都經(jīng)不起推敲，有太多的中藥品種缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，或者存在虛假證據(jù)。李林估計，現(xiàn)在1萬多個中藥品種里，中藥界公認獲得有效性證據(jù)的品種，可能連20%都不到。

國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項課題組的研究認為，有必要對某些中藥進行有效性再評價，確證上市后中藥的有效性。上市后中藥普遍存在適應(yīng)癥寬泛、臨床定位不明確的問題，上市后臨床研究首先應(yīng)明確藥品臨床定位和主要適應(yīng)人群；然后進一步用嚴格隨機對照試驗確證，獲得循證證據(jù)；臨床療效肯定后，建議采用臨床藥理學研究方法，明確上市中藥的主要作用機制。

“藥品的安全性問題危害更大，政府會更為重視?！崩盍址Q，中藥再評價會側(cè)重做質(zhì)量標準的規(guī)范，這跟用藥安全直接相關(guān)，但“有效性問題動不了，工程太大了”。

當下，中國的藥品監(jiān)管部門已處于高負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，在仿制藥一致性評價、新藥審批提速等多線作戰(zhàn)。宋華琳分析，這種情況下中藥再評價工作，會面臨資源相對緊張，在優(yōu)先級上可能靠后。但他強調(diào)，中藥再評價還是要做，且必須和后續(xù)監(jiān)管相結(jié)合。經(jīng)過再評價，如果一些藥品確實療效不確，或者不良反應(yīng)大，必要時可以撤銷其批準文號。

“最主要的問題是‘神藥涉及到巨大的經(jīng)濟利益和地方保護?！狈街圩臃治觯@讓藥監(jiān)部門不愿管也不敢管，在出現(xiàn)熱點事件時，含糊地表態(tài)一下，讓企業(yè)自查，等風頭一過，就不了了之了。

走出被關(guān)長達90天的涼城看守所一個月后，譚秦東借妻子的微博發(fā)文向鴻茅國藥致歉，承認自己在文章中使用了“毒藥”作為標題，在用詞上考慮不周，缺乏嚴謹性；隨后鴻茅國藥發(fā)布聲明，稱接受譚秦東的道歉，同時稱向涼城縣公安局撤回報案，向涼城縣人民法院撤回侵權(quán)訴訟。

6月7日，鴻茅國藥發(fā)布《致廣大消費者、全國合作伙伴的一封信》，里面不僅指出鴻茅藥酒生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，還稱豹骨和人工麝香購買、使用符合相關(guān)法律規(guī)定。但鴻茅國藥的回復(fù)中，并沒有提供扎實的臨床試驗證據(jù)，針對其安全性和有效性的質(zhì)疑仍在。

方舟子認為，藥監(jiān)部門如果有魄力的話，就應(yīng)該從那些影響大、危害也大的“神藥”著手處理。

然而，盡管中國的藥品監(jiān)管部門幾度變遷，都未找到畢其功于一役的清退“神藥”的良方。時至今日，在傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟和產(chǎn)業(yè)的糾葛之下，中藥監(jiān)管已成為一個“世界級”的監(jiān)管難題。