張興 陸英哲

一水之隔的日本，因為政府2017年底發(fā)布的藥價新改革方案中，對藥品降價發(fā)力過狠，招致業(yè)界猛烈批評。

日本制藥團體聯(lián)合會會長多田正世對方案表達了強烈不滿，批評相關部門推行的不是深化藥品定價機制的改革，而是深化藥品降價的改革。美國研究制藥工業(yè)協(xié)會及歐洲制藥團體聯(lián)合會亦在方案公布當天發(fā)表聯(lián)合聲明，表達對藥價改革最終方案的失望，認為這是嚴重倒退，將重創(chuàng)制藥行業(yè)的創(chuàng)新性，嚴重影響產業(yè)對日本經濟貢獻?；颊咭鄵母母飳е屡f疾重返。

此時，中國在大刀闊斧加快新藥引進時，應如何未雨綢繆確保這項惠民政策能落實、可持續(xù)？日本的本輪藥價改革始于2010年左右，當時的市場環(huán)境與我們目前面臨的狀況有諸多相似之處，改革歷經曲折反復，個中經驗值得我們認真分析借鑒。

日本是緊隨美國其后的全球第二大藥品消費國，同時也是藥品生產大國，本土不乏像武田制藥、安斯泰來、第一三共等大型制藥企業(yè)。2015年國民醫(yī)療費達到42兆日元，其中處方藥物支出近8兆日元（約合5000億元人民幣）。醫(yī)療費GDP占比約為8%左右。

在藥品定價過程中，日本有一套完整的管理辦法，對創(chuàng)新藥、長期收載藥品（醫(yī)保目錄內收錄的有仿制藥的專利期外原研藥）、仿制藥實行不同的定價政策。創(chuàng)新藥定價主要通過類似藥品效果比較法、成本定價法和不同規(guī)格藥品比較法來確定價格。

為保護制藥企業(yè)的創(chuàng)新性，政府在創(chuàng)新藥、長期收載藥品和仿制藥之間設置較大差價。新藥定價方法之一是選擇同一效能、藥理作用、化學結構類似的藥品作為對照藥，以對照藥通常一日最大用量的價格為基礎，結合新藥的創(chuàng)新性、有用性和市場性等因素來最終確定。沒有如前所述的參照藥品，則根據(jù)成本計算新藥價格。根據(jù)這種方法計算的藥品價格，還會參照在歐美上市的同類藥品價格進行一定調整，確保制藥企業(yè)不會漫天要價。

仿制藥根據(jù)進入醫(yī)保目錄的時間順序定價，原則上首仿藥按原研藥價的70%制定。仿制藥數(shù)量越多，新進入醫(yī)保目錄的同類仿制藥品價格就越低。

日本的藥價制度與兩項醫(yī)療制度安排密切相關：醫(yī)療保險和高額療養(yǎng)費制度。

日本的全民醫(yī)療保險制度于1961年正式確立。國民健康保險體系、健康保險體系覆蓋全體國民，前者基于社區(qū)，后者基于雇主。籌資來源主要是國家及地方稅收、企業(yè)雇主及個人繳納保費。支付模式是，患者就醫(yī)時自費約30%，其余70%由醫(yī)療保險支付；政府通過制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保價格目錄控制醫(yī)療費用；由社會保險診療報酬支付基金統(tǒng)一負責醫(yī)療費用結算。

在這項制度下，所有的醫(yī)院，無論是公立還是私立，所有的醫(yī)療服務、器械、藥品均由政府統(tǒng)一定價。

為減輕家庭醫(yī)療負擔，日本政府還規(guī)定，如果患者一個月內醫(yī)療支出超過一定限額，超出的部分將由醫(yī)療保險基金支付，根據(jù)年齡、家庭收入等條件，家庭月支付限額從數(shù)萬日元至數(shù)十萬日元不等。由于該項制度安排，像Opdivo等高價藥物一旦由于適應癥擴大，導致適應人群擴大，將立刻給醫(yī)保基金帶來巨大的支付壓力。

為應對市場變化，厚生勞動省每兩年對醫(yī)保價格目錄進行一次修訂。診療報酬調整由設在厚生勞動省下的中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會（下稱“中醫(yī)協(xié)”）實際執(zhí)行。

首先，內閣府根據(jù)國內的政治及經濟狀況確定醫(yī)保目錄的整體修訂率，然后，在整體修訂率的框架內逐條修訂醫(yī)療服務、器械及藥品等的價格，條目修訂后費率變化的總和相當于整體修訂率。各條目價格修訂后對整體修訂率的影響是經過數(shù)量加權的，厚生勞動省有一整套完備的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)療服務及藥品等的使用量數(shù)據(jù)。

其中，逐條修訂的具體工作由中醫(yī)協(xié)負責辦理。其主要由利益相關者代表組成，通過談判，逐條修訂。然而，由于確定價格的過程極其復雜，談判實質上主要在厚生勞動省官員和醫(yī)藥服務提供方代表之間展開。

中醫(yī)協(xié)下設診療報酬基本問題小委員會、藥價專門部會以及新設的費用對效果評價專門部會等六個專業(yè)委員會。以藥價專門部會為例，其人員構成有來自支付方的代表如健康保險、船員保險、國民保險等保險機構，也有醫(yī)療服務提供方代表，如醫(yī)師、藥劑師代表，還有來自公益和行業(yè)的代表。

日本曾面臨嚴重的新藥滯后上市問題。

2010年以前，由于兩年一度的藥價修訂機制，專利藥品同樣面臨降價調整風險，因此海外制藥企業(yè)在日推新藥上市動力不足，這導致使用未被認可藥物案例層出不窮，以及超適應癥用藥明顯增加，造成醫(yī)療風險增高，未竟醫(yī)療需求得不到及時滿足，藥品調查數(shù)據(jù)不準確等，從而誤導政策制定等一系列問題。

為改善這一狀況，日本制藥團體聯(lián)合會，牽頭制定了藥價制度改革提案，提出“一降一升”的方針：通過進一步降低長期收載藥品價格，換取維持創(chuàng)新藥物在專利期內價格不變的政策。

此舉旨在解決三問題：一是消解未認可藥物的不當使用，超適應癥用藥的問題。對于醫(yī)療必要性高、需求量大的未認可藥物及超適應癥使用藥物，厚生勞動省認真研究，加速外國新藥上市審批流程；二是消解藥物上市滯后期。構筑恰當?shù)膭?chuàng)新激勵機制，保護專利藥品在專利期內獲得合理收益，同時鼓勵從藥物開發(fā)早期著手，推進國際多中心協(xié)同研究；三是加速滿足未竟醫(yī)療需求。研發(fā)再投資增速，加快新藥上市。

方案一出，引起巨大爭議，尤其是保護專利藥品價格的條款受到強烈質疑。幾經周折才于2010年初被批準試行。試行期間，未認可藥品使用、超適應癥用藥、藥品上市延期等問題得到明顯改善。

然而，新藥的快速上市也在不斷考驗著厚生勞動省官員的神經。2015年抗丙肝病毒藥物Harvoni及Sovaldi在日上市，據(jù)估計費用當年即占到總醫(yī)療費的0.7%左右，導致國民醫(yī)療費突破歷年穩(wěn)定增長率2%左右，猛增至3.8%。

2014年抗黑色素瘤藥物Opdivo在日上市，年治療費用達7000萬日元（約400萬元人民幣），隨著2016年底其適應癥范圍擴大到非小細胞肺癌及腎細胞癌，醫(yī)療保險支付壓力劇增，日本政府不得不啟動臨時價格改定談判，裁定Opdivo降價50%，2018年價格下調至2500萬日元/年。

近八年摸索后，2017年底，深化藥品改革方案終稿錘音落地。與制藥界“一降一升”的最初設想大相徑庭，各方博弈后定為“長創(chuàng)雙降”。

業(yè)界和厚生勞動省產生巨大分歧。最終方案擯棄了之前的創(chuàng)新藥遴選方法，改為得點制，即以藥品指標、企業(yè)指標計分，根據(jù)得分劃成三個加算層級。相比舊方案，新方案遴選的價格維持藥品目大幅減少。2016年藥價改訂時，進入新藥創(chuàng)出加算遴選范圍的共823品目，其中可維持藥價不變的656品目，占總體的79.7%。如按照最新規(guī)則，能得到滿點、維持藥價不變的僅有約5%的企業(yè)。

新方案還進一步打壓長期收載藥品價格。規(guī)定仿制藥替換率80%以上的長期收載藥品，在仿制藥上市16年后必須與仿制藥價降到同一價格水準。替換率未達80%的長期收載藥品，在仿制藥上市20年后必須降到仿制藥價1.5倍的水準。鼓勵原研藥企業(yè)啟動對與仿制藥同價的長期收載藥品的退市工作。

“長創(chuàng)雙降”方案，重創(chuàng)了前期大量投入創(chuàng)新的海外制藥企業(yè)，對日本整個制藥界亦產生重大影響。于是便有了文初業(yè)界的振臂疾呼。以日本以往的經驗來看，業(yè)界的呼聲并不是空穴來風，政策變動使整個制藥界都在擔心政府會走回改革前的老路。

日本此次改革除去降價的核心議題外，其藥價管理體系及其他若干政策，值得我們學習。

首先，完備的基礎數(shù)據(jù)采集體系支持的數(shù)據(jù)驅動的決策程序。日本政府有完備的社會經濟學調查體系，與藥品消費相關的有國家數(shù)據(jù)庫（NDB）、社會醫(yī)療行為統(tǒng)計、長期照顧險給付費實態(tài)調查、患者調查等。此外商業(yè)數(shù)據(jù)服務公司業(yè)務也非常發(fā)達，包括像JMDC、MDV等公司能夠提供詳細診療數(shù)據(jù)。根據(jù)這些調查，政府可迅速對藥品市場變化做出反應。隨著數(shù)據(jù)采集匯總速度提升，新藥價改革方案中提出對于市場規(guī)模超過350億日元的藥品每年執(zhí)行四次藥價調整。而在兩年藥價調整的間隔年亦會針對所有醫(yī)保目錄藥品進行抽查，進而調整藥價。

此外，本次改革另一創(chuàng)新之處是成本效果評價體系。作為藥品定價的基本方法之一，該評價方法于1999年首次被引入英國，隨后也被法、德、澳等多國采用。新改革方案在中醫(yī)協(xié)下新設成本效果評價專門部會，于2016年4月開始對7種藥品及6種醫(yī)療器械試評價，并將于2019年度對達到相當規(guī)模的醫(yī)藥品正式實施評價，并基于評價調整價格。

就中國現(xiàn)狀而言，加速引進新藥、加速新藥醫(yī)保覆蓋已為主流意見。未經詳細評估，盲目引進、盲目覆蓋恐怕會對目前初具規(guī)模的醫(yī)療保險體系的可持續(xù)性造成沖擊。政府在滿足未竟醫(yī)療需求的同時，還需加大對藥品定價關鍵環(huán)節(jié)的基礎投入，是目前國內凸顯出來的一大重要問題，將對未來藥品定價的科學決策產生深遠影響。

（作者張興為日本國立政策研究大學院大學博士、陸英哲為一橋大學MBA，編輯：王?。?/p>