鄧勇

近年來，各地鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的實施細則相繼問世，改善社會資本辦醫(yī)環(huán)境。

社會辦醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模增長快速。原中國衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計公報顯示，2010年以來，在社會資本辦醫(yī)的優(yōu)惠政策推動下，公立醫(yī)院數(shù)量在不斷減少，民營醫(yī)院快速增長，截至2016年6月底，民營醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)超過了公立醫(yī)院，占全國醫(yī)院總數(shù)的53.9%，且與去年同期相比增長迅猛，公立醫(yī)院的規(guī)模逐步受到壓縮。

然而，不可否認的是，社會資本辦醫(yī)仍然存在著準入門檻高、審批效率低、資金政策不完善、人才瓶頸突出、社會形象較差、監(jiān)管機制不健全等問題。從各地踐行的實際情況看，政府的鼓勵、優(yōu)惠、扶持措施和推動力度也千差萬別。

各地政策異同

2010年《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》出臺后，各地陸續(xù)發(fā)布相關(guān)的優(yōu)惠政策，民營醫(yī)院如雨后春筍般增長。

其中，擁有民營醫(yī)院數(shù)量超過500所的地區(qū)有四川、江蘇、安徽、河南、河北、山西、貴州、云南。其中四川省高達1084所。

增加非公立醫(yī)療機構(gòu)，是鼓勵社會資本辦醫(yī)系列政策出臺的主旨之一，而準入政策直接決定著社會辦醫(yī)機構(gòu)的規(guī)模、水平等。各地區(qū)出臺的關(guān)于準入的政策基本與醫(yī)改以來寬松的準入政策一致，不過各地區(qū)也會有相應(yīng)的側(cè)重點不同，給予方向性指引。

比如，貴州省積極支持社會資本舉辦規(guī)?；尼t(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展特色?？疲c公立醫(yī)療機構(gòu)形成錯位經(jīng)營，優(yōu)勢互補；福建省重點支持社會資本舉辦大型的或具有國內(nèi)外先進水平的綜合或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)；北京市鼓勵社會資本舉辦擁有高新技術(shù)和?？苾?yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)。

大多數(shù)地區(qū)均優(yōu)先支持在醫(yī)療資源薄弱的邊遠地區(qū)辦醫(yī)，部分地區(qū)支持社會資本參與公立醫(yī)院改制。比如，湖南省鼓勵社會資本通過聯(lián)合、兼并、托管、收購等多種方式參與本省公立醫(yī)療機構(gòu)改制。

不過，僅有湖南、江蘇、上海等地區(qū)對外資辦醫(yī)有所表述，上海規(guī)定允許境外醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)和其他經(jīng)濟組織與本市醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)和其他經(jīng)濟組織以合資或合作形式設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，逐步取消對境外資本的股權(quán)限制。

在財稅政策方面，全國各地基本給予非營利性醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院同等的待遇。主要包括免征營業(yè)稅，實行三年內(nèi)自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅和城鎮(zhèn)土地使用稅政策。

福建、江蘇、重慶、湖南和北京等地區(qū)提到三年內(nèi)免征其自用房產(chǎn)、土地的房產(chǎn)稅和城鎮(zhèn)土地使用稅。非公立醫(yī)療機構(gòu)用電、用水、用氣等與公立醫(yī)療機構(gòu)同價；河南省提出鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)以股權(quán)融資、項目融資等方式籌集開辦費和發(fā)展資金；非公立醫(yī)療機構(gòu)新建或改擴建基本建設(shè)項目可比照公立醫(yī)院有關(guān)申報程序申請貸款同級財政貼息；鼓勵和支持社會資本舉辦各類醫(yī)院管理公司、醫(yī)院咨詢機構(gòu)、中小醫(yī)療機構(gòu)融資擔(dān)保平臺，提供專業(yè)化的服務(wù)。

專業(yè)技術(shù)人才是影響非公立醫(yī)院發(fā)展的直接因素。多地政策支持人才流動，推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，并在職稱評聘、科研立項等方面，享受與公立醫(yī)院醫(yī)生同等的待遇。

昆明甚至還支持將個體診所醫(yī)生納入社區(qū)醫(yī)生與居民契約服務(wù)范圍，并定期對民營醫(yī)療機構(gòu)進行培訓(xùn)。北京將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入全市引進人才專項計劃，從國內(nèi)京外和海外引進的高端人才通過公開招聘平臺確定的人選可直接辦理人才引進調(diào)京手續(xù)，河南、湖北、福建等地區(qū)鼓勵聘用退休醫(yī)務(wù)人員，貴州省民營醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員申報考評專業(yè)技術(shù)資格參照事業(yè)單位人員對待，并在資格認定上給予政策放寬。

全國各地的政策均涉及對社會辦醫(yī)院的監(jiān)督管理，嚴厲打擊各類非法行醫(yī)活動和虛假醫(yī)療廣告，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。規(guī)范非公立醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)收費以及發(fā)布醫(yī)療廣告的措施，嚴禁誘導(dǎo)醫(yī)療和過度醫(yī)療。對不當牟利、損害患者合法權(quán)益的，衛(wèi)生部門要依法懲處并追究法律責(zé)任。福建省提出充分發(fā)揮會計師事務(wù)所對非公立醫(yī)療機構(gòu)的審計監(jiān)督作用，還把醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度納入對非公立醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管范圍。

這些政策的出臺有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源、擴大服務(wù)供給、建立市場競爭機制、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

放寬準入門檻，精簡流程

通過各地政策分析比較，發(fā)現(xiàn)全國各地都在不同程度上放寬準入門檻，均以“非禁即入”為原則，并降低社會辦醫(yī)療機構(gòu)硬件配置的要求，簡化審批程序。

首先，是“非禁即入”的原則，只要單位或者個人的資本符合政府非禁止規(guī)定的條件，就應(yīng)當準許其按照法定程序舉辦醫(yī)療機構(gòu)。因此，“社會資本”的范疇可以非常廣泛。對此，廣州市《進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)實施辦法》第二條有較為完整的概括：“社會資本”包括個體和民營企業(yè)資本、慈善機構(gòu)及基金會資本、商業(yè)保險資金、港澳臺資本、國外資本及各類股份制資本等。

各地還鼓勵全科醫(yī)生、名老中醫(yī)等獨立開辦個人診所或與他人聯(lián)合開辦合作制診所，進一步拓展了主體范圍。

同時，明確社會辦醫(yī)的機構(gòu)設(shè)置審批實行屬地化管理，除中外合作或獨資的醫(yī)療機構(gòu)外，將社會辦醫(yī)審批權(quán)限下放到市縣一級。

也有整合審批環(huán)節(jié)，探索“一站式”的審批服務(wù)，如四川省要求進行集中審批，在法定審批時限基礎(chǔ)上按照50%要求壓縮審批時限，另外廣州市還對審批時間進行了細化，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置全程審批時間不超過30個工作日，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)和經(jīng)營許可審批不超過20個工作日，執(zhí)業(yè)醫(yī)師定點執(zhí)業(yè)注冊審批不超過10個工作日。

其次，將社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)納入各地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的統(tǒng)籌范圍，為其發(fā)展預(yù)留空間，各地對非公立醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)占比均有一個明確的發(fā)展目標，大部分在15%-20%之間，甚至遼寧省要求到2020年全省社會辦醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量和床位占比達到30%以上，這極大地提高了非公立醫(yī)療機構(gòu)的比重。

此外，嚴格控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，為社會資本辦醫(yī)留出發(fā)展空間。如北京市規(guī)定原則上政府不再新建綜合性的醫(yī)療機構(gòu)。

拓展“錢路”

民辦醫(yī)療機構(gòu)，作為醫(yī)療機構(gòu)的一種，承擔(dān)著一定的公益目的，這種公益性質(zhì)使得其獲得融資的渠道受到很大限制。

《擔(dān)保法》和《物權(quán)法》都有相關(guān)規(guī)定：以公益為目的的事業(yè)單位、社會團體的教育設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和其他社會公益設(shè)施，其財產(chǎn)均不得抵押。因此，民辦醫(yī)療機構(gòu)的抵押財產(chǎn)有限，抵押貸款受限。

加之，政府對民辦醫(yī)療機構(gòu)扶持不多，更嚴重制約了民辦醫(yī)療機構(gòu)獲取資金的渠道。為此，各地出臺民辦醫(yī)療機構(gòu)的財稅、融資優(yōu)惠政策助力。

一是創(chuàng)新投融資機制。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)通過股權(quán)融資、項目融資甚至上市融資或發(fā)行債券等多種方式，對接多層次資本、證券市場，利用多種融資工具進行融資。如金華市規(guī)定民營醫(yī)療機構(gòu)可以其收費權(quán)、知識產(chǎn)權(quán)作質(zhì)押申請融資；武漢市提出鼓勵社會資本舉辦各類醫(yī)院管理公司、咨詢機構(gòu)和中小醫(yī)療機構(gòu)融資擔(dān)保平臺，提供專業(yè)化融資服務(wù)；欽州等地還支持非公立醫(yī)療機構(gòu)利用國際金融組織貸款和外國政府貸款發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

二是解開土地和規(guī)劃的束縛。各地在土地政策方向上大體一致，基本上都是將新建、改擴建社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)納入當?shù)爻青l(xiāng)發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)先安排用地指標，并明確非營利性醫(yī)療機構(gòu)可以通過無償劃撥或協(xié)議出讓的方式得到土地使用權(quán)。

三是通過實行財政獎補政策和建立投資獎勵制度，加強財政資金扶持。通過比較發(fā)現(xiàn)，雖然各級政府紛紛設(shè)立了非公立醫(yī)療機構(gòu)專項獎勵補助資金，但是獎補資金多會優(yōu)先用于支持非營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展；大部分地區(qū)，尤其是中國南方多地，明確提出非營利性非公立醫(yī)療機構(gòu)在扣除辦醫(yī)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及提取相關(guān)費用后，可從收支結(jié)余中提取一定比例的獎勵金用于獎勵舉辦者。

四是各地對于非公立醫(yī)療機構(gòu)均有較大的稅收優(yōu)惠，對非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅，還對相關(guān)所得稅有條件地給予部分返還（30%-50%不等），如?？谑幸?guī)定對于從事傳染病、精神疾病等公共衛(wèi)生服務(wù)的營利性醫(yī)療機構(gòu)自正式營業(yè)起三年內(nèi)，繳納所得稅的地方所得（市、區(qū)級留成）部分由同級財政予以減半返還。在房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、自產(chǎn)自用制劑的增值稅企業(yè)所得稅等的征收上都有不同形式的優(yōu)惠，均享受與公立醫(yī)院相同的用水、用電、用氣、用熱價格政策，山東省、天津市濱海新區(qū)等地還將非公立醫(yī)療機構(gòu)舉辦時的登記類、管理類證照費和工本費也納入優(yōu)惠范圍。

能否納入醫(yī)保定點范圍，是一家醫(yī)院的關(guān)鍵點。除甘肅省外，其他各省市在對社會辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策上如出一轍，均明確規(guī)定，只要符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定，均可申請成為基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)。

鼓勵人才橫向流動

當前，公立和民辦醫(yī)療機構(gòu)待遇差別明顯。傳統(tǒng)的人事管理藩籬仍然存在，公立醫(yī)院的醫(yī)師在享受體制內(nèi)顯性、隱性利益的同時，也受到事業(yè)單位人事制度的束縛，絕大部分仍然無法正常流動，而民辦醫(yī)療機構(gòu)無法獲得必要的優(yōu)秀人才。

各地已發(fā)現(xiàn)問題所在，相繼出臺政策從醫(yī)院評審資格、人員職稱評聘、參加學(xué)術(shù)活動、評先評優(yōu)等，到重點學(xué)科（專科）建設(shè)、重點實驗室建設(shè)、科研項目申請、科研成果申報等，民辦、公立享有同等待遇。

考慮到非公立醫(yī)療機構(gòu)在政策知情和信息、數(shù)據(jù)等公共資源共享方面的距離，也規(guī)定與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等權(quán)益，如?？谑袑⒎枪⑨t(yī)療機構(gòu)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息化“一卡通”平臺建設(shè)，共享醫(yī)療服務(wù)信息資源。

引入高層次人才的競爭也燃到醫(yī)療領(lǐng)域。如海南省規(guī)定，社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)引進的高層次留學(xué)回國人員首次申報專業(yè)技術(shù)資格評審，不受原有職稱和任職年限的限制，同時鼓勵采用借用、兼職、承擔(dān)委托項目、合作研究等柔性流動方式引進高層次人才。

定向培養(yǎng)和專家派駐幫扶逐漸興起。比如，泉州市協(xié)調(diào)教育部門委托福建醫(yī)科大學(xué)和福建中醫(yī)藥大學(xué)采取適當靈活的錄取方式，每年定向為非公立醫(yī)療機構(gòu)委托培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生，以解決非公立醫(yī)療機構(gòu)招聘難問題，并規(guī)定可選派公立醫(yī)院具有管理專長的專業(yè)衛(wèi)技人員或管理人員到非公立醫(yī)院掛職業(yè)務(wù)副院長。

廣州市每年提供不少于50個社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到市屬大型綜合醫(yī)院進修的名額；福建、江蘇等地規(guī)定公立醫(yī)院可以派駐專家團隊、醫(yī)療技術(shù)入股等多種幫扶模式到民營醫(yī)療機構(gòu)開展對口支援工作。金華市還規(guī)定衛(wèi)生技術(shù)人員選派到民營醫(yī)療機構(gòu)幫扶，視同對口支援經(jīng)歷。

許多地區(qū)創(chuàng)新打破第一執(zhí)業(yè)點的限制，如長沙規(guī)定二、三級醫(yī)院主治醫(yī)師及以上職稱的專業(yè)醫(yī)師無需辦理其他相關(guān)手續(xù)，僅需市級衛(wèi)生行政部門備案即可；四川省探索建立了醫(yī)師區(qū)域注冊制度；廣東試點公立醫(yī)院建立多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才庫。

實行良好的非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員社保政策，例如中國社會辦醫(yī)首個試點城市——溫州市提出，民營醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)技人員將按照公辦醫(yī)療同類人員標準參加事業(yè)單位社會保險，享受同等住房公積金待遇，符合條件的中層以上人員還可以參加事業(yè)單位社會保險。

總體看，社會辦醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上已初具規(guī)模，成為中國醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。各地鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的政策，整體上具備明確性、全面性、對策性、地域性、可操作性、創(chuàng)新性等特點，有利于營造社會資本辦醫(yī)生存發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境，為社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供了較好的生存土壤，擴大了醫(yī)療服務(wù)供給，以形成市場競爭機制，提高中國醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

不過，中央和地方政府鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策力度大，目的清晰。但就目前來看，雖然民營醫(yī)院數(shù)量增長迅速，公立醫(yī)院仍然承擔(dān)了絕大部分的醫(yī)療服務(wù)，民營醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)人數(shù)一直沒有很大的提高。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年上半年，民營醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)人數(shù)只有1.9億人次，而公立醫(yī)療機構(gòu)卻達到了13.8億人次，是民營醫(yī)療機構(gòu)的7.3倍之多，這與民辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的極速膨脹形成了鮮明的對比。

因此，政策的改革能否真正提升民辦醫(yī)療機構(gòu)的社會地位和社會影響，還有待時間的檢驗。相信隨著各項政策制度出臺并逐漸落實和完善，為社會資本辦醫(yī)發(fā)展提供良好的環(huán)境和土壤，將為社會辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展帶來機遇。