張利

一張?zhí)幏搅飨虻谋澈螅粌H意味著患者買藥的場所，更是公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、零售藥店的產(chǎn)業(yè)生態(tài)、大眾的用藥習(xí)慣、無數(shù)藥企銷售隊伍、藥品流通企業(yè)的業(yè)務(wù)模式

采訪安排在15時30分，一家互聯(lián)網(wǎng)公司DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人剛剛結(jié)束與一藥店負(fù)責(zé)人的對話，這是他從緊鑼密鼓的時間表中擠出的一次采訪。

老生常談的處方外流，因2017年9月公立醫(yī)院全面推開藥品零加成而再度沸騰。這項政策筑起了該公司DTP業(yè)務(wù)的分水嶺，上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴《財經(jīng)》記者，在此之前，他飛遍大江南北，一個月能談下的合作醫(yī)院也就兩三家，現(xiàn)在五個月內(nèi)，就牽手了200多家，對接的藥店不計其數(shù)。

以藥店為代表的醫(yī)藥零售市場，被認(rèn)為是處方外流市場最大的受益者。

處方一直牢牢地被把控在醫(yī)院手中，并以此構(gòu)筑起醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)模式——其經(jīng)手的每一張?zhí)幏蕉寄苣玫较鄳?yīng)的提成，收入嚴(yán)重依賴藥品，強(qiáng)制取消藥品加成后，按規(guī)定，藥房不但失去利潤，反要賠上庫存、藥房管理等成本，這使醫(yī)院對處方有所松手。

同時，藥店行業(yè)也在資本推動下進(jìn)入?yún)^(qū)域整合并購階段。據(jù)四大上市連鎖藥店公告不完全統(tǒng)計，2015年-2017年三季度，四大上市零售連鎖藥店發(fā)起的藥店收購總數(shù)為47起，涉2141家門店，累計收購金額36.55億元。

“醫(yī)院周邊藥店，還有二三線城市、省會城市的藥店已經(jīng)搶破頭了?！睆V東阿康健康科技集團(tuán)有限公司CEO王李玨告訴《財經(jīng)》記者。

這種憧憬已在數(shù)據(jù)上留有痕跡。商務(wù)部6月發(fā)布的《2017年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售額8766億元，占終端銷售額的69.1%，同比下降1.9個百分點；對零售終端和居民零售銷售額3916億元，占終端銷售額的30.9%，同比上升1.9個百分點。

新思界產(chǎn)業(yè)研究中心預(yù)測，處方外流正處在行業(yè)爆發(fā)式增長拐點，市場規(guī)模中短期千億量級，長期空間可達(dá)萬億。

“藥店老板都沸騰了，處方外流，我們要吃到千億級別的蛋糕了?！比欢?，處方從哪里來？在上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人看來，如果沒有處方，一切不過是“一群藥店老板的自嗨盛宴”而已。

公立醫(yī)院依然是處方藥銷售的大戶，相比之下，零售藥店的銷售只是零頭。能不能吃到這份蛋糕取決于能否拿到處方。

現(xiàn)階段，從公立醫(yī)院放出去的處方并非自由的，而是經(jīng)由可控的途徑到達(dá)某個指定藥店。西安怡康醫(yī)藥股份有限公司董事長何煜作比，醫(yī)藥分家就像樓市一樣，國家年年降價，但降價的關(guān)鍵在于解決地方財政問題。醫(yī)藥分家也一樣，前提是解決醫(yī)生收入問題。

藥房先鋒

8月29日，肺癌免疫治療藥PD-1上市第二天，DTP藥房就已上架銷售。如果放在醫(yī)院，則要經(jīng)歷漫長的招標(biāo)采購。

這段時間差催生了DTP藥店—— Direct to Patient，即直供患者模式，藥企將藥品直接授權(quán)給藥房，患者憑處方購買，省去了藥品進(jìn)醫(yī)院的繁復(fù)程序。該模式起源于美國，最早跨國大藥企用以推廣剛上市的新藥或者專利到期后面臨仿制藥競爭的核心產(chǎn)品。傳入中國后，大型藥企的高值藥品，如治療腫瘤的藥物多用此模式。好處是使藥企與患者直接溝通，壓縮中間環(huán)節(jié)，但藥店得有能力提供專業(yè)服務(wù)、冷鏈管理等。

隨著醫(yī)?？刭M愈繃愈緊，藥品進(jìn)醫(yī)院的過程越加漫長，醫(yī)院的藥品品種也在縮減，病人在醫(yī)院買藥不方便，DTP 藥房恰逢其時，是當(dāng)下承接處方外流的成熟商業(yè)模式。

有些地方常年不招標(biāo)，新藥難以進(jìn)入醫(yī)院。王李玨回憶道，四五年前，江浙地區(qū)很多醫(yī)院多年不招標(biāo)，新藥進(jìn)不去，藥企只能擴(kuò)展院外渠道；有的則是招標(biāo)壓價過低，藥企放棄投標(biāo)。據(jù)西南證券統(tǒng)計，2015年-2016年，全國招標(biāo)降價率在10%以上，一些地區(qū)藥企棄標(biāo)現(xiàn)象嚴(yán)重，其中寧波市棄標(biāo)率高達(dá)79%。

即使進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院控制藥占比等使得銷量難以攀升。比如，規(guī)定醫(yī)生300元治某種病，如果費用到500元，醫(yī)生會被罰款。上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說，“到300元醫(yī)生就不開了，多余的引流到院外買藥?！?/p>

2017年國務(wù)院發(fā)文推進(jìn)醫(yī)藥分開，門診患者可以自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。

DTP藥房的高配置使其率先成為處方外流的受益者，而隨著外流處方越來越多，DTP藥房的品種也不再局限于昂貴的新特藥，藥物數(shù)量和品種得以擴(kuò)充。上述互聯(lián)網(wǎng)公司承接的外流處方中，涵蓋血液科、內(nèi)科、腫瘤科、婦科等200多種慢性病用藥和高價藥?！斑m合標(biāo)準(zhǔn)化、高毛利并且怎么也得有一定的學(xué)術(shù)價值?！鄙鲜鯠TP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說。

一位曾做過DTP藥房主管的廣東藥師告訴《財經(jīng)》記者，其所在的DTP藥房銷售醫(yī)保外的腫瘤藥、新特藥、血液制品等600多種藥物，“補(bǔ)充醫(yī)保外的品種”。

西南證券發(fā)布的《醫(yī)藥流通之DTP 藥房專題報告》認(rèn)為，由于 DTP 行業(yè)的特殊性，該業(yè)務(wù)對藥房的客戶來源、產(chǎn)品來源、庫存管理與物流能力和綜合的藥事服務(wù)能力等軟實力提出了很高的要求，市場進(jìn)入壁壘高。

在王李玨看來，DTP不是一種商業(yè)模式，而是一種服務(wù)模式，核心是構(gòu)建一個處方藥銷售場景，“藥店只要賣處方藥，就需要有DTP的服務(wù)模式”。

DTP藥房的優(yōu)勢不大，即便在醫(yī)院周邊，擁有位置優(yōu)勢，拿到一個好品種也很難，品種的銷量還是取決于醫(yī)藥代表和醫(yī)生的關(guān)系。

《財經(jīng)》記者走訪的多數(shù)業(yè)內(nèi)人士表示，DTP藥房還處于拼資源階段。

上述廣東藥師所在的DTP藥房開設(shè)在三甲醫(yī)院內(nèi)，是一家藥品流通企業(yè)旗下的，該公司負(fù)責(zé)配送該醫(yī)院的所有藥物，“只是在院內(nèi)開了一家名為DTP的藥房，補(bǔ)充醫(yī)院的品種”，并提供慢病服務(wù)，患者在一個APP上買藥后，會為其配備一個專門的醫(yī)生，不需要排隊掛號，直接到該院的檢驗科或門診檢查、開藥。

上海醫(yī)藥、國藥控股等藥品流通企業(yè)因為代理品種多，醫(yī)院資源豐富，已在DTP業(yè)務(wù)中嘗到甜頭。上海醫(yī)藥2018年一季度報告顯示，公司醫(yī)藥零售業(yè)務(wù)中，自身開設(shè)的DTP藥房實現(xiàn)銷售收入14.44億元，同比增長12.78%，毛利率 15.95%。

這和疫苗行業(yè)類似，產(chǎn)品資源型導(dǎo)向的競爭，使得普通藥店、“草根”公司難以分享處方外流紅利。“只要把資源搞定，就可以躺著賺錢?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士對《財經(jīng)》記者說。

然而，這并不能說明DTP藥房“暴利”?？祻?fù)之家COO夏語曾主管DTP藥房，他對《財經(jīng)》記者說，DTP藥房銷售毛利一般在10%以內(nèi)，不太賺錢，“但可以賺吆喝”，有了患者，后續(xù)有更多服務(wù)來盈利，比如提供專業(yè)藥師服務(wù)。

實際上，DTP藥房的盈利狀況很難衡量。王李玨說，不同藥房情況不同，所占有的藥品品種、醫(yī)保、金融服務(wù)等資源不同，這造成不同藥房的經(jīng)營狀況可能天上地下。

處方從哪里來？

上述廣東藥師曾在的DTP藥房，一天接待幾十個病人，而所在醫(yī)院門診病人一天能有1000多，分流到的處方占比微乎其微。“你問他，做好醫(yī)生的客情工作了嗎？”上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人問。

業(yè)內(nèi)人對游戲規(guī)則諳熟于心：業(yè)務(wù)沒有做起來，是沒有跟醫(yī)生搞好關(guān)系。多位業(yè)內(nèi)人士均表示，現(xiàn)階段的處方外流是點對點的，流轉(zhuǎn)路徑可控。醫(yī)生開處方有詳細(xì)記錄，最終還是由藥企廠家來買單?！斑@不是真正的處方外流，只是先有的以藥養(yǎng)醫(yī)換了一個名詞而已。”北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史力臣對《財經(jīng)》記者說。

上述廣東藥師見證了很多DTP藥房垮掉，藥房的銷量與醫(yī)藥代表的客情工作息息相關(guān)。

政府主導(dǎo)的處方共享平臺被認(rèn)為是未來處方外流生態(tài)的核心，可能成為醫(yī)藥分開的主要模式。西安、成都、北京等地先后發(fā)文試點“電子處方”。

“梧州模式”引起較大關(guān)注，其通過一個電子處方平臺，一方面直接連接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，醫(yī)生開的處方經(jīng)過醫(yī)院藥師審核后將信息推送給患者，此外，平臺還納入了醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)計委等部門，數(shù)據(jù)可以多方共享。也實現(xiàn)了醫(yī)院、社保個人賬號、藥店三方信息的互聯(lián)互通、實時共享。

架子搭起來了，但如何厘清各方利益仍不明朗。以“梧州模式”為例， 2017年5月時，僅有3家為處方共享平臺藥店；六個月后，增加至百余家藥店。這些藥店通過招標(biāo)確定。上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人分析，招標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)有二，一是藥品品種必須和醫(yī)院同步；二是由同一家配送商配送，“這還是一種變相的指定”，最終中標(biāo)的就幾家，且共享平臺是加密的，非合作藥店根本不知道平臺上的醫(yī)院需要什么藥。

到2017年末時，“梧州模式”下的一家醫(yī)院——梧州紅會醫(yī)院，外流處方占總處方的11%左右，門診外延處方量占比門診藥房30%。中康資訊副總裁蘇才華統(tǒng)計，自啟動處方信息共享平臺后，梧州零售藥店慢性病用藥占比穩(wěn)步提升。

但這一模式的后遺癥不久出現(xiàn)了。上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人稱，“藥店發(fā)現(xiàn)處方很多，但不掙錢?！币驗榻尤朐撈脚_的零售藥店品種規(guī)格、價格都與醫(yī)院的藥品一致，同樣執(zhí)行藥品零加成政策。

傳統(tǒng)零售藥店一款藥的利潤在40%左右，但是接入處方共享平臺后，處方藥銷售執(zhí)行零差價，有的甚至要倒掛。于是有藥店退出該平臺，有的為求生存，會換品種銷售。

這埋下了安全隱患?！氨O(jiān)管也是一個問題?！鼻鄭u大學(xué)附屬醫(yī)院副院長張國慶對《財經(jīng)》記者說，疫苗都敢造假，處方流出去之后，藥品質(zhì)量難保障。

如果用商業(yè)語言，業(yè)內(nèi)人將上述現(xiàn)象稱為“跑單”，即醫(yī)生開出某個處方，讓患者到某個指定的藥房購買某個品種藥物，但因種種原因患者“跑”了，清算的時候，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的處方量與實際藥品銷售量不符，藥品回扣產(chǎn)生糾紛。

此外，以處方共享平臺串聯(lián)起來的各方利益還有很多模糊不清的地方。比如醫(yī)院傳給藥店的處方是否收費，處方共享平臺所有權(quán)歸屬誰，如何保證數(shù)據(jù)安全與保護(hù)患者隱私等。

這催生了醫(yī)生與藥店間“統(tǒng)方”的需求， 只要醫(yī)生與合作藥店共用一套系統(tǒng)，數(shù)據(jù)一目了然。但因“統(tǒng)方”涉嫌商業(yè)賄賂，已被嚴(yán)格禁止，許多醫(yī)院甚至部署了相應(yīng)的防“統(tǒng)方”軟件。

數(shù)據(jù)說明了那些能精準(zhǔn)“統(tǒng)方”的平臺更受歡迎。如一個有四五家醫(yī)院的五線城市，每月交易額為400萬-500萬元；一座三甲醫(yī)院每月能有300萬-500萬元的交易。在這類平臺上，藥店不必執(zhí)行零差價，跑單率只有1%-2%。

這解決了傳統(tǒng)DTP藥房跑單率達(dá)50%以上的弊病。上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人說，“醫(yī)生可能開了200張?zhí)幏?，你卻說150張?！?醫(yī)生關(guān)心拿著他開的處方去購藥的數(shù)據(jù)，這意味著提成。

同樣的模式，一冷一熱，在上述DTP業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人看來，現(xiàn)階段醫(yī)生的收入普遍低的時候，想要完全割裂醫(yī)生的利益，這個事就一定沒有搞頭。

追根溯源，還在于公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，醫(yī)院/醫(yī)生仍然在藥品收益上打主意。多位業(yè)內(nèi)人士均對《財經(jīng)》記者稱，醫(yī)改是個極其漫長的過程，從藥品處獲得的收入難以一刀切斷。

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)命脈在于藥品，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬對《財經(jīng)》記者說，除藥品加成收入外，還有公立醫(yī)院通過其他形式從藥品處獲得收入，比如長期占用的流動資金——占用藥款。一家醫(yī)院賬上的占用藥款可達(dá)幾億甚至幾十億元，這支撐了大量三甲醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的擴(kuò)建、發(fā)展。細(xì)細(xì)琢磨藥品流通企業(yè)財報，無一例外應(yīng)收賬款多。

如果完全取消藥品收入，醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)latitude health分析，醫(yī)院自身無法進(jìn)行有效轉(zhuǎn)型，依靠財政補(bǔ)貼不是長效機(jī)制，大幅提高服務(wù)收入對醫(yī)保壓力過大，目前還沒有明確的模式能有助于公立醫(yī)院突破并成功轉(zhuǎn)型。

“藥品零加成后，很多人找我做工作，希望利用信息化的手段把處方外流出去?！睆垏鴳c告訴《財經(jīng)》記者，但他很糾結(jié)沒有同意，“一是按照規(guī)定，藥品的經(jīng)營主體是醫(yī)院，如果出了問題要追責(zé)醫(yī)院；二是擔(dān)心藥店的換方問題”。

但醫(yī)院能有兩處受益，一是藥品有了“體外循環(huán)”的通道；二是能減少醫(yī)院藥房的工作量?！绑w外循環(huán)”已有多樣方式。夏語告訴《財經(jīng)》記者，有的醫(yī)院跟院外藥房合作；有的醫(yī)院直接將藥房托管；有的醫(yī)院徹底斬斷了藥房收入，但可以通過提高檢查費用等賺錢。

醫(yī)院藥房斬斷得越徹底，周邊的藥店越繁華，此外，患者也在自發(fā)走向零售藥店或者網(wǎng)上藥店。如慢性病患者治療方案基本明確，從醫(yī)院處購藥，需要7天開一次處方；在院外，原則上不受7天的限制。

“藥品雜貨店”的憧憬

公立醫(yī)院緊攥著處方，藥店只能尋求差異化競爭。

藥店更多定位為和雜貨鋪一樣的純商業(yè)交易性的機(jī)構(gòu)，藥店體系并不成熟，還處在多、小、散、亂的草莽期。商務(wù)部一份2017年藥品流通分析報告顯示，2017年，零售單體藥店224514家，零售藥店門店453738家。

“百萬藥店終端，參差不齊?！备跌欩i總結(jié)。由此引申出一個疑慮：處方外流，零售藥店是否能接得住？

處方藥具有高風(fēng)險性，需要提供藥事服務(wù)，引導(dǎo)患者合理用藥。“在國外，很多社會藥店也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為病人提供初級醫(yī)療保健服務(wù)，轉(zhuǎn)診等?！备跌欩i對《財經(jīng)》記者說，如慢病患者用藥，需根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整，這需要成熟的藥師隊伍。

國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2018年6月底，全國社會藥房注冊的執(zhí)業(yè)藥師為38萬多人。全國44萬家藥店，每家不夠分到一名執(zhí)業(yè)藥師?，F(xiàn)在藥店中身著白大褂的“藥師”更多承擔(dān)銷售員的角色。

國內(nèi)已開始推行藥店分級管理，意圖提高處方藥銷售門檻，為處方外流做鋪墊。2017年11月，商務(wù)部、原食藥監(jiān)總局完成《關(guān)于推進(jìn)零售藥店分類分級管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》起草，計劃將零售藥店分為兩類，一類藥店僅經(jīng)營乙類非處方藥；二類藥店可經(jīng)營非處方藥、符合經(jīng)營許可范圍的處方藥和中藥飲片。今年各地陸續(xù)出臺藥店分級分類管理辦法。

不過，這種分類評級更多是“導(dǎo)向意義”，還缺乏配套措施。

此外，醫(yī)保對接也是一大關(guān)隘。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保控費可能驅(qū)動醫(yī)保個人賬戶在零售藥店先行實現(xiàn)對接，而接通醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶將較難。

現(xiàn)有的醫(yī)保賬戶分為統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。目前僅杭州等個別地區(qū)統(tǒng)籌賬戶的錢可以用來在零售終端購藥，大多數(shù)地區(qū)，統(tǒng)籌賬戶只允許在醫(yī)院使用。在北大縱橫管理咨詢集團(tuán)高級合伙人王宏志看來，零售藥店廣泛接入醫(yī)保，無益于控費又增加了管理成本，不符合醫(yī)保部門的利益。

醫(yī)保部門有強(qiáng)大的控費動力，通過總額控制、按病種付費等支付方式約束醫(yī)院。如果處方外流，醫(yī)保如何監(jiān)管全國40多萬家藥店？

在美國，藥品福利管理機(jī)構(gòu)（Pharmacy Benefit Managers），為藥品的支付方提供服務(wù)和管理，承擔(dān)了這部分功能，一是處方合理性審核，處方藥用藥風(fēng)險比OTC大，醫(yī)保部會首先考慮合理用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測等風(fēng)控問題；二是費用管理。

藥品追溯碼在這方面可能有幫助。前不久出臺的《關(guān)于藥品信息化追溯體系建設(shè)的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，部署建設(shè)全流程的藥品追溯體系，以加強(qiáng)零售藥店的監(jiān)管，但該體系還在起步階段。

這也解釋了為什么處方外流政策出臺很早，但一直沒有細(xì)則，除利益問題外，監(jiān)管也是一大難點：于相對集中的醫(yī)院渠道而言，多、小、散的藥店如何管，零售藥店如何定價等。

只要有商業(yè)機(jī)會，零售藥店就能很快發(fā)展起來。不過，一張?zhí)幏搅飨虻谋澈?，不僅意味著患者買藥的場所，背后是長久以來公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、零售藥店產(chǎn)業(yè)生態(tài)、大眾用藥習(xí)慣、藥企銷售隊伍、藥品流通企業(yè)的業(yè)務(wù)模式，“這需要一代人的努力。”傅鴻鵬說。