顧嚴(yán)

160多年前，德國人克勞修斯和英國人開爾文，幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)了熱力學(xué)第二定律（熱二律）：熱不可能自發(fā)地、不付代價(jià)地從低溫物體傳到高溫物體。一杯熱水，常溫放置，自然會(huì)變涼。但是，一杯涼水肯定不會(huì)自發(fā)變成熱水，必須得付出代價(jià)——加熱才行。

今天看來，“熱二律”是無需證明的常識(shí)。它的威力不僅僅限于物理世界，也深刻影響改革的全面深化。近期，改革進(jìn)程中出現(xiàn)一種奇怪的現(xiàn)象——鼓勵(lì)類的措施難以落實(shí)，限制類的措施卻很容易落地，恰是“熱二律”在發(fā)生作用。

好話說盡都沒用，壞話一句就頂用

在這里舉一個(gè)例子，不少醫(yī)生朋友反映，在有關(guān)部門出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革文件以后，要到其他醫(yī)院坐診，不是變得比以前更容易，而是更困難了。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)師在有效的注冊期內(nèi)，在兩個(gè)或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享優(yōu)質(zhì)人力資源，從而讓更多患者獲得更高質(zhì)量、更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

早在2009年，“新醫(yī)改”的標(biāo)志性文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出：“研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。2013年，新時(shí)代的改革綱領(lǐng)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》進(jìn)一步明確：“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

應(yīng)該說，中央看到了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極作用，并為其“松綁”。

2014年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門制定了《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（下稱《多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意見》）。這個(gè)文件原本是為了鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。然而，由于擺脫不了“熱二律”的影響，反而在實(shí)際上限制了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

《多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意見》講了大量的“好話”：推進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有序規(guī)范開展，堅(jiān)決破除阻礙醫(yī)療衛(wèi)生人才合理流動(dòng)的束縛和障礙，加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，等等。然而，按照“熱二律”，要讓涼水變熱，必須付出代價(jià)。

不管是地方政府還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要落實(shí)政策，沒有實(shí)際好處的話，積極性就要大打折扣。

《多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意見》對于落實(shí)改革措施，既沒有專門的經(jīng)費(fèi)，又沒有項(xiàng)目的支持，也沒有考核的傾斜，甚至連精神獎(jiǎng)勵(lì)都沒有。根據(jù)“熱二律”，涼水不會(huì)自己變熱，相應(yīng)的，各種推進(jìn)、促進(jìn)、鼓勵(lì)、支持，難以真正落實(shí)。

讓熱水變涼，卻要容易得多?！抖帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)意見》說盡“好話”，可因?yàn)橐痪洹皦脑挕?，就足以對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成致命影響：“擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)獲得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意”。這個(gè)表述似乎是正向的，效應(yīng)實(shí)際上是負(fù)面的，往往被解讀成：“除非獲得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，否則醫(yī)師不得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

最后的結(jié)果是，只要醫(yī)生人事關(guān)系所在的醫(yī)院院長一句“不同意”，五部門各種鼓勵(lì)的“好話”就都變成了“廢話”。甚至院長都不用明確表態(tài)“不同意”，只要說聲“再研究研究”，拖著不在需要他（她）同意的表格上簽字蓋章，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就成了癡人說夢。

2017年曾有一個(gè)案例引起熱議，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科主任胡一文，受到免職和通報(bào)批評處分，原因就是沒有征得醫(yī)院同意，到一家民營醫(yī)院兼職。同一年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，全國有6.6萬名醫(yī)生注冊多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，僅占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總量的2%。

出路走不通，死路繞不開

在上面的案例中，一份改革文件內(nèi)部，不同的表述之間產(chǎn)生了“左右互搏”的問題。受“熱二律”影響，鼓勵(lì)類的措施寸步難行，限制類的措施大行其道。有的時(shí)候，即便一個(gè)文件內(nèi)部的措施之間并沒有明顯的沖突，但這些措施與其他文件的規(guī)定有沖突，改革的效應(yīng)也會(huì)被抵消。

2017年3月，人社部印發(fā)了《關(guān)于支持和鼓勵(lì)事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的指導(dǎo)意見》（下稱《事業(yè)創(chuàng)業(yè)意見》）。這本來是千呼萬喚始出來的一件大好事，有利于技術(shù)成果的轉(zhuǎn)化，能夠促進(jìn)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，也對人事人才制度、科技管理體制、事業(yè)單位管理機(jī)制等的變革有積極作用。

《事業(yè)創(chuàng)業(yè)意見》給出了很多條創(chuàng)業(yè)路徑，事業(yè)單位的專業(yè)技術(shù)人員，可以被選派到企業(yè)掛職，可以參與項(xiàng)目合作，可以到業(yè)務(wù)相近的企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)、高校、社會(huì)組織兼職，可以在職創(chuàng)辦企業(yè)，甚至可以帶著科研項(xiàng)目和成果離開原有崗位去創(chuàng)辦科技型企業(yè)。而且，在掛職、合作、兼職、在職和離崗創(chuàng)業(yè)期間，仍然享有與原單位在崗職工同等的工資、社保、職稱、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)勵(lì)等權(quán)利。

既給專業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)業(yè)指明了出路，又解決了他們的后顧之憂，《事業(yè)創(chuàng)業(yè)意見》可謂細(xì)致入微，用心良苦。

不過，在這份文件頒布的時(shí)候，另有兩份與之密切相關(guān)、且法律效力更高的文件仍在實(shí)施，其中的一些條款嚴(yán)重束縛著事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員。

2014年7月施行的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》（下稱《事業(yè)人事條例》）規(guī)定：事業(yè)單位工作人員連續(xù)曠工超過15個(gè)工作日，或者1年內(nèi)累計(jì)曠工超過30個(gè)工作日的，事業(yè)單位可以解除聘用合同。

以人社部和監(jiān)察部令的形式頒布，2012年9月開始實(shí)施的《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（下稱《事業(yè)處分規(guī)定》），對于兼職還有處分的規(guī)定：“違反國家規(guī)定，從事、參與營利性活動(dòng)或者兼任職務(wù)領(lǐng)取報(bào)酬的”，根據(jù)情節(jié)從輕到重，分別給予警告、記過、降低崗位等級(jí)、撤職、開除等處分。

當(dāng)《事業(yè)創(chuàng)業(yè)意見》遭遇《事業(yè)人事條例》和《事業(yè)處分規(guī)定》，就出現(xiàn)了巨大尷尬。試想，如果一位教授離崗創(chuàng)業(yè)，1年內(nèi)超過了30個(gè)工作日，但成果成功轉(zhuǎn)化，創(chuàng)收還很可觀，校長該怎么辦？遵照《事業(yè)人事條例》，可以解除聘用合同；按照《事業(yè)處分規(guī)定》，應(yīng)當(dāng)給予處分；可根據(jù)《事業(yè)創(chuàng)業(yè)意見》，不但不應(yīng)該解除合同，不能處分，反而要繼續(xù)給予原有待遇，甚至還有可能要獎(jiǎng)勵(lì)。

國務(wù)院頒布的條例是行政法規(guī)，法律效力高于作為部門規(guī)章的部令，而部令的效力又高于一般的部門文件。不鼓勵(lì)創(chuàng)業(yè)，至多算落實(shí)部門文件不力。不處分離崗，就涉嫌違規(guī)甚至是違法了。孰輕孰重，校長們自然很清楚。

更有甚者，現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的一些極端案例，不僅開脫了落實(shí)不力的懶政者，也讓想創(chuàng)業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員涼透了心。

浙江大學(xué)原副校長褚健被抓后，有多少科研工作者在后怕，慶幸自己沒有開公司。雖然褚健現(xiàn)在被釋放了，但當(dāng)時(shí)抓錯(cuò)了嗎？至今沒有個(gè)官方說法，也沒有人承擔(dān)責(zé)任，更沒有誰來賠償損失。也就是說，同樣的情況，并不排除再次發(fā)生的可能。于是，“熱二律”繼續(xù)肆虐，熱水變涼很自然，涼水變熱卻很難。

減緩變涼機(jī)制，做實(shí)加熱政策

在諸多改革領(lǐng)域，都能發(fā)現(xiàn)“熱二律”效應(yīng)。

績效工資改革，本來是鼓勵(lì)多勞多得，按貢獻(xiàn)分配，可由于同時(shí)加強(qiáng)了工資總額管理，框死了一個(gè)單位的工資上限，蛋糕做不大，一部分人受益，一部分人受損，要么轉(zhuǎn)化為不必要的內(nèi)斗，要么變成集體合謀消極怠工，結(jié)果整體的績效反而降低了。

戶籍制度改革，要求不得以退出土地承包經(jīng)營權(quán)、宅基地使用權(quán)、集體收益分配權(quán)作為農(nóng)民進(jìn)城落戶的條件，本意是保護(hù)農(nóng)民權(quán)益，鼓勵(lì)進(jìn)城落戶。但《農(nóng)村土地承包法》規(guī)定：全家遷入設(shè)區(qū)的市，轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)戶口的，應(yīng)將承包的耕地和草地交回發(fā)包方。也就是說，舉家落戶到設(shè)區(qū)的市的農(nóng)民，有義務(wù)交回承包地，村集體則是依法收地，盡管這樣違反國家政策。實(shí)踐中，已經(jīng)有大量的案例，依法違反國家政策，收回了承包地，害得有意愿、有條件進(jìn)城落戶的農(nóng)民也不敢要城市戶口。

鼓勵(lì)的措施難落實(shí)，限制的措施好落實(shí)，已經(jīng)在全面深化改革的諸多領(lǐng)域出現(xiàn)，類似的案例，不勝枚舉。這說明，改革的推進(jìn)方式出了問題。至少，以文件落實(shí)文件的辦法，產(chǎn)生了南轅北轍的惡果。破解之道，一方面，要阻斷那些人為地讓熱水變涼的措施；另一方面，要真金白銀地給涼水加熱。

第一條建議，清理互斥性的法規(guī)政策。針對基層反映強(qiáng)烈的問題，集中查排有沖突的法律法規(guī)、政策文件及具體的條款和措施，該修改的修改，該廢止的廢止，優(yōu)化法規(guī)政策的存量。

第二條建議，實(shí)施部門發(fā)文的“配額制”。每個(gè)部門每年印發(fā)的文件，要有總量控制，杜絕只有空泛倡導(dǎo)、沒有具體措施的文件，降低文件內(nèi)不同措施之間、不同文件之間“打架”的可能性。

第三條建議，加強(qiáng)文件的合法性審查。本部門內(nèi)設(shè)的負(fù)責(zé)文件合法性審核的機(jī)構(gòu)，應(yīng)做到新出臺(tái)的正式文件逐一審核。全國人大憲法和法律委員會(huì)、司法部對部門擬出臺(tái)的文件進(jìn)行“抽檢”。凡是限制市場和社會(huì)主體、公民個(gè)人行為的政策，必須有明確的法律授權(quán)，否則一概不能出臺(tái)。

第四條建議，推動(dòng)政策文件“清單化”。文件中要列明擬解決的問題清單，是具體的、而非大而化之的籠統(tǒng)問題。嚴(yán)格針對問題，提出對策清單，安排盡可能細(xì)化的舉措，比如人、財(cái)、物投入多少，有什么配套，并逐條列明落實(shí)的責(zé)任單位。少講套話，多講“干貨”。

第五條建議，實(shí)現(xiàn)政策評估“全覆蓋”。堂堂國家部委印發(fā)的正式文件，實(shí)施得如何，難道不應(yīng)該評估一下嗎？直至被廢止前，每一年到兩年都應(yīng)該有一次評估。重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的評估，涉及群眾切身利益的評估，還應(yīng)引入獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。與傳統(tǒng)的評估相比，要增加一部分，反推分析政策制定的環(huán)節(jié)是否存在問題。

“熱二律”告訴我們，政策的實(shí)施效果不好，有的時(shí)候看似是落實(shí)不力，根源其實(shí)是政策制定就不合理。借助評估，提出進(jìn)一步落實(shí)的意見，同時(shí)也要提出政策修訂的意見。此外，評估的結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。

最后一條建議，適度開放政策制定的過程。應(yīng)當(dāng)吸收受改革直接影響的利益群體的代表，進(jìn)入文件的起草組，以更加充分地反映真實(shí)意見，更加精準(zhǔn)地設(shè)計(jì)出管用的具體措施。

文件的征求意見稿應(yīng)最大限度向社會(huì)公開，兼聽則明，尤其注重吸收批評和反對的意見。征求意見的結(jié)果，特別是各部門反饋的情況，也應(yīng)公開，讓大家看看，到底是誰在真切落實(shí)中央的改革部署，是誰在阻礙改革的進(jìn)程。

（作者為國家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院副研究員，編輯：朱弢）