劉曉潔

【摘 要】目的：淺談?lì)A(yù)防自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺發(fā)生感染的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，為預(yù)防和控制扣眼穿刺感染等并發(fā)癥提供科學(xué)的參考依據(jù)。方法：回顧性總結(jié)分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺6個(gè)月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例作為研究對(duì)象，在每次透析穿刺前、穿刺后及下機(jī)拔針后給予相應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理措施，觀察6個(gè)月后患者穿刺部位有無瘙癢、炎癥反應(yīng)、感染等情況。結(jié)果：1例在觀察期內(nèi)一個(gè)月后出現(xiàn)隧道呈條索狀硬化，觸之有痛感，更換穿刺部位，改銳針穿刺，患處給予相應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理，癥狀消失，繼續(xù)使用扣眼穿刺順利。觀察期內(nèi)患者鈍針扣眼穿刺部位無瘙癢、炎癥反應(yīng)、感染的發(fā)生，較上年同期在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺的維持性血液透析患者56例有顯著差異（p﹤0.05）。結(jié)論：加強(qiáng)患者教育和自我管理，隧道成形期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，去痂的精細(xì)化護(hù)理，正確的穿刺手法并采用非熱康普照射結(jié)合皮膚護(hù)理對(duì)鈍針扣眼法穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能有效預(yù)防內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥發(fā)生率，延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的透析效果。因此減少了患者的痛苦，提高了對(duì)治療的依從性，其操作方法具有可行性，值得在血液透析中推廣。

【關(guān)鍵詞】自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）；鈍針扣眼穿刺（BH）；預(yù)防；內(nèi)瘺感染；非熱康普照射皮膚護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--02

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分的必備條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovennous fistula，AVF），是最理想的血管通路，尿毒癥血液透析病人的“生命線”[1]。常用的AVF穿刺方法有繩梯式法、扣眼法、和區(qū)域法[1，2]。2006年美國腎臟病基金會(huì)血管路徑臨床指南明確推薦扣眼穿刺（button hole，BH）法[3]。BH法穿刺AVF的穿刺口以痂愈合，為方便鈍針進(jìn)針，每次進(jìn)針前先剔除痂皮，當(dāng)痂沒有充分濕潤的情況下用力去撕扯，導(dǎo)致針眼局部皮膚愈合較差為往后感染留下隱患。趙敬娜等[4]也認(rèn)為BH穿刺最突出的問題是發(fā)生感染的危險(xiǎn)頻率較高且后果嚴(yán)重。這與國外文獻(xiàn)報(bào)道類似。Labiriola等的研究指出，，將繩梯（rope lader，RL）穿刺改為BH法后感染率由0.11×1000/（AVF.d）顯著增高至0.28×1000/（AVF.d）。回顧性總結(jié)分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺6個(gè)月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例，我透析中心通過從加強(qiáng)患者教育和自我管理，隧道成形期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，去痂的精細(xì)化護(hù)理，正確的穿刺手法并采用非熱康普照射結(jié)合皮膚護(hù)理及提高患者機(jī)體免疫力等方面預(yù)防自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺發(fā)生感染取得了一定的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性總結(jié)分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺6個(gè)月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例，其中男32例，女26例，年齡22-78歲，平均（58.64±6.12）歲。慢性腎炎24例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病9例，多囊腎2例，痛風(fēng)腎1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。穿刺針采用日本尼普洛公司生產(chǎn)的鈍型16號(hào)內(nèi)瘺針。穿刺點(diǎn)感染指穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物。由穿刺護(hù)士在每次治療時(shí)進(jìn)行觀察記錄，組長定期總結(jié)分析，出現(xiàn)問題立即報(bào)告、干預(yù)并作好記錄。

1.2 方法 每次穿刺前用肥皂液清洗穿刺部位，穿刺護(hù)士在在穿刺前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估內(nèi)瘺變化，發(fā)現(xiàn)過敏或感染先兆，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，對(duì)癥處理。穿刺前20-30min以無菌生理鹽水棉球覆蓋在血痂上以軟化血痂，先用安爾碘皮膚消毒劑消毒后用12號(hào)針頭祛痂。剔痂時(shí)不應(yīng)用“刮”的手法，以防損壞內(nèi)瘺皮膚，造成二次傷害。應(yīng)該在雪茄的邊緣慢慢挑起缺口，再順著口子整塊“挑”起。去痂后再次消毒待干后進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)患者手臂擺放為同一姿勢，采用“三固定原則”（即每次都在一定位點(diǎn)、一定深度、一定角度）從穿刺點(diǎn)慢慢往里推送，進(jìn)針如有阻力感，不能太用力，以避免形成假隧道，“假隧道”不但增加了穿刺失敗率還容易藏細(xì)菌，增加感染幾率?？陕澳怼鞭D(zhuǎn)針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管。2次試穿不成功，直接換銳針重新消毒后由原針眼進(jìn)針或換另一護(hù)士穿刺，絕對(duì)避免反復(fù)試穿。透析結(jié)束回血后拔針時(shí)取下棉球，對(duì)針眼進(jìn)行螺旋式消毒，更換無菌創(chuàng)可貼覆蓋針眼，拔針后加壓止血。4-6h后針眼不再出血，將百多邦或紅霉素軟膏涂于針眼及其周圍，涂搽1次/8h，在每次穿刺后透析過程中用非熱康普治療儀照射瘺管部位：暴露患者AVF部位，完全覆蓋瘺管部位，照射高度>20cm，照射時(shí)間40min/次。另外，每月評(píng)估患者治療依從性、貧血、營養(yǎng)狀況及疾病穩(wěn)定情況，如上述狀況欠佳則警惕皮膚感染機(jī)會(huì)增大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察6個(gè)月后患者穿刺部位瘙癢、炎癥反應(yīng)、感染情況。

2 結(jié)果

2017.10—2018.3在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺6個(gè)月后1例在觀察期內(nèi)一個(gè)月后出現(xiàn)隧道呈條索狀硬化，觸之有痛感，更換穿刺部位，改銳針穿刺，患處每日給予硫酸鎂濕熱敷后以喜療妥及百多邦軟膏交替涂搽，一周后癥狀消失，停用硫酸鎂濕熱敷每日濕熱敷后仍喜療妥及百多邦軟膏交替涂搽，2周后患處痊愈，繼續(xù)使用BH順利。觀察期內(nèi)患者鈍針扣眼穿刺部位無瘙癢、炎癥反應(yīng)、感染的發(fā)生，較上年同期在我院血液凈化中心進(jìn)行鈍針扣眼穿刺的維持性血液透析患者56例比較，無論從穿刺點(diǎn)滲血、穿刺部位的感染、一次穿刺的成功率、穿刺時(shí)的疼痛感都有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p﹤0.05）。

3 討論

BH法反復(fù)在同一隧道穿刺，增加了內(nèi)瘺感染機(jī)會(huì)。目前預(yù)防感染的主要措施是加強(qiáng)患者教育和自我管理，隧道成形期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，去痂的精細(xì)化護(hù)理，無菌技術(shù)，取得了一定的療效，但仍不能將感染發(fā)生率降至理想水平。近年來我國有關(guān)BH感染的報(bào)道也逐漸增多，穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。金黃色葡萄球菌G+球菌是血管通路感染率最高的致病菌，占70%，其次是表皮葡萄球菌占10%。百多邦軟膏為局部外用抗生素，為類白色親水性軟膏，適用于G+球菌引起的皮膚感染，對(duì)需氧G+球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其對(duì)皮膚感染有關(guān)的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌。

紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)G+球菌特別是耐藥的金黃色葡萄球菌療效顯著。

喜療妥藥膏能有效地控制發(fā)炎病癥，改善患處的血液循環(huán)吸收滲液，能迅速消除患處之痛楚和壓迫感覺，緩解腫脹，抑制疤痕的形成和軟化疤痕，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原。

非熱康普其生物效應(yīng)以非熱效應(yīng)為主，直接穿透內(nèi)皮較淺，但內(nèi)皮細(xì)胞吸收非熱康普波段后會(huì)產(chǎn)生一系列生物反應(yīng)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生成血紅素加氧酶-1（HO-1），HO-1可以控制腫瘤壞死因子（TNF）造成的發(fā)炎因子表現(xiàn)，進(jìn)而減少單核球細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮減緩炎癥反應(yīng)，減緩血管內(nèi)皮因發(fā)炎造成增生，有效降低血管的狹窄、栓塞、血管瘤等的發(fā)生。

尿毒癥可改變機(jī)體的免疫應(yīng)答，維持性血液透析患者細(xì)胞免疫功能低下，中性粒細(xì)胞功能和補(bǔ)體活性下降，免疫調(diào)節(jié)環(huán)路紊亂，加上各種并發(fā)癥及原發(fā)病，如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病等都會(huì)造成免疫力低下，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此要加強(qiáng)患者的宣教，特別是透析間期的內(nèi)瘺護(hù)理，及時(shí)糾正營養(yǎng)不良、改善貧血狀況，穩(wěn)定病情，提高患者免疫力。

由于條件的局限性，樣本量不夠大，隨訪時(shí)間偏短，隨著透析時(shí)間的延長，可能低估了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。因此仍需多單位透析中心隨訪時(shí)間長的研究，進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

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