吳顯培，唐建東，胡魏

桂林市人民醫(yī)院，廣西桂林 541002

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見(jiàn)病的先天性畸形，發(fā)病率高達(dá)1‰～3‰。因?yàn)橥瑫r(shí)存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種復(fù)雜畸形，致臨床治療困難。傳統(tǒng)采用足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治，手術(shù)易破壞足部關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊及韌帶等，骨關(guān)節(jié)覆蓋困難，遠(yuǎn)期廣泛瘢痕攣縮，骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治療先天馬蹄內(nèi)翻足，易損傷骨骺，易出現(xiàn)針道感染，不適合用于3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒。

潘塞緹(Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開(kāi)始在世界各國(guó)推廣[1]。該療法治療過(guò)程中患者痛苦小，更加人性化，花費(fèi)小。是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

管型石膏矯治術(shù)是潘塞緹(Ponseti)療法的核心，這是一項(xiàng)對(duì)技術(shù)要求極高的治療手段。采用管型石膏固定非常困難：稍為松馳即失去矯治作用，石膏反復(fù)脫落；過(guò)緊則易發(fā)生血管壓迫，甚至出現(xiàn)肢端缺血壞死。塑形中如果出現(xiàn)石膏局部凹陷，極可能造成皮膚壓迫性潰瘍。嬰幼兒患者不斷蹬腿掙扎，不能配合治療，增加了打石膏的困難。并且要求反復(fù)更換管型石膏，一般更換4～5次，最多者達(dá)30多次。固定好后石膏管型內(nèi)嬰幼兒嬌嫩的皮膚易出現(xiàn)濕疹、過(guò)敏，石膏固化后需防水，同時(shí)給嬰幼兒的大小便護(hù)理帶來(lái)極大困難。

該次改進(jìn)潘塞緹(Ponseti)療法，選取2010年1月—2017年3月收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒52例（78足），其中采用28例（39足）采用一種新型低溫?zé)崴苁噙M(jìn)行治療，另外24例（39足）采用傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒52例（78 足），男 16 例，女 36 例，年齡 2 d～18 月，平均年齡42 d。左足11例，右足15例，雙足26例。根據(jù)Dimegllio 分級(jí)[2]，GradeⅡ30 足，GradeⅢ34 足，GradeⅣ14足。治療前Dimegllio評(píng)分為（16.87±3.53）分；Pirani評(píng)分[3]為（4.68±1.42）分。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所以患者進(jìn)入臨床研究前均告知其監(jiān)護(hù)人并征得其同意。隨機(jī)將患者分為傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法[傳統(tǒng)組，24 例（39）足，男 7 例，女 17 例，年齡2 d～18個(gè)月，平均年齡44 d。左足3例，右足6例，雙足15例]和新型低溫?zé)崴苁喔倪M(jìn)潘塞緹(Ponseti)療法[改進(jìn)組，28例（39足），男9例，女19例，年齡 2 d 16個(gè)月，平均年齡38 d。左足8例，右足9例，雙足11例）]，兩組樣本的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患兒的治療均以潘塞緹療法為基礎(chǔ)，患兒開(kāi)始治療年齡越小越好，最小者為出生后2 d。使用低溫?zé)崴苁鄪A板。維持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更換一次石膏，遵循潘塞緹(Ponseti)療法原理，矯正采用四步法：第一步糾正足弓高弓，這是馬蹄足的典型畸形，是因?yàn)楹笞銉?nèi)翻，導(dǎo)致第一跖骨過(guò)度屈曲，相對(duì)于后足而言前足外翻的結(jié)果。通常大多數(shù)醫(yī)生誤以為矯正馬蹄足必須將前足外翻。這樣做造成前足進(jìn)一步旋后，而后足旋前，骰骨阻擋，畸形無(wú)法矯正，甚至因?yàn)閺?qiáng)行“矯治”導(dǎo)致醫(yī)源性“搖椅足”畸形產(chǎn)生。正確的方法是將第一跖骨內(nèi)翻，使其與后足排列關(guān)系相對(duì)應(yīng)而可以進(jìn)一步復(fù)位。第二步是將前足外展同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻。因?yàn)樽愕母麝P(guān)節(jié)之間是聯(lián)動(dòng)關(guān)系，內(nèi)翻和內(nèi)收要同步矯正。第三步糾正跟骨跖屈即馬蹄畸形，主要通過(guò)背屈踝關(guān)節(jié)矯正。多數(shù)病例經(jīng)過(guò)石膏矯形即可矯正馬蹄足畸形，少數(shù)病例需要做微創(chuàng)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)再糾正跖屈。第四步是矯正后的保持，傳統(tǒng)組、改進(jìn)組分別采用傳統(tǒng)硫酸鈣石膏、新型低溫?zé)崴苁噙M(jìn)行固定。治療結(jié)束后均以Dennis-Brown支具維持。

1.3 療效評(píng)定

每次治療前后按pirani評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，以決定是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。治療前及治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)患足Dimegllio分級(jí)變化，并進(jìn)行Dimeglio系統(tǒng)評(píng)分及pirani評(píng)分，觀察并記錄石膏松動(dòng)次數(shù)、皮膚壓瘡、皮膚濕疹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較傳統(tǒng)組和改進(jìn)組的Dimeglio系統(tǒng)評(píng)分及pirani評(píng)分變化情況，其中計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手法及石膏固定時(shí)間平均為11周。傳統(tǒng)組平均使用石膏（6.3±1.2）次；改進(jìn)組平均使用石膏（6.8±1.4）次。61足獲得滿意矯正，其中傳統(tǒng)組31足；改進(jìn)組30足。表現(xiàn)為外觀畸形消失，關(guān)節(jié)功能良好，X線表現(xiàn)正常。已行走的足發(fā)育良好，步態(tài)正常。17足獲得基本矯正，其中傳統(tǒng)組8足；改進(jìn)組9足。傳統(tǒng)組2足、改進(jìn)組1足殘留馬蹄畸形，跖屈20°以上，再次行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)后完全矯正，可背屈20°；傳統(tǒng)組5足、改進(jìn)組3足殘留輕度內(nèi)翻畸形，行走時(shí)愈加明顯，診斷為動(dòng)態(tài)內(nèi)翻畸形，予行脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及補(bǔ)充石膏固定術(shù)后完全矯正。Dimegllio分級(jí)見(jiàn)表1。

表1 治療前后Dimegllio分級(jí)變化

組間比較：治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.482，P＞0.05）；治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.145，P＞0.05）。

術(shù)后Dimegllio評(píng)分及Pirani評(píng)分見(jiàn)表2。傳統(tǒng)組和改進(jìn)組的Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分與治療前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩種治療措施均有療效。治療后的Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分變化比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，說(shuō)明兩種治療措施效果相當(dāng)。治療過(guò)程中出現(xiàn)石膏松動(dòng)情況，傳統(tǒng)組和改進(jìn)組各3次，及時(shí)來(lái)院復(fù)診后調(diào)整石膏固定，未造成不良后果。皮膚壓瘡傳統(tǒng)組1例，改進(jìn)組2例，通過(guò)調(diào)整石膏固定避免壓瘡處受壓即可愈合，皮膚濕疹搔癢傳統(tǒng)組5例，改進(jìn)組2例，也通過(guò)調(diào)整石膏固定增加局部通風(fēng)透氣，應(yīng)用尤卓爾軟膏、金霉素等外敷治療后愈合。

表2 治療前后Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分變化[（±s），分]

表2 治療前后Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分變化[（±s），分]

組別指標(biāo)治療前治療后t值 P值傳統(tǒng)組改進(jìn)組D i m e g l l i o評(píng)分P i r a n i評(píng)分D i m e g l l i o評(píng)分P i r a n i評(píng)分1 7.0 5±4.2 2 4.8 2±1.7 8 1 6.6 2±3.5 1 4.5 8±1.3 6 3.6 1±1.4 2 1.0 4±0.7 1 2.4 7±0.3 5 0.8 8±0.6 3 1 8.8 5 0 7 1 2.3 1 8 1 2 5.0 5 1 5 1 5.4 1 6 3<0.0 1<0.0 1<0.0 1<0.0 1

3 討論

3.1 潘塞緹(Ponseti)療法

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見(jiàn)病的先天性畸形，發(fā)病率高達(dá)1‰～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時(shí)存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種畸形，畸形復(fù)雜難治。

矯形外科醫(yī)師們一度廣泛開(kāi)展了以足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治為代表的手術(shù)治療，如Turco術(shù)式和McKay術(shù)式等[4]，但因骨關(guān)節(jié)缺少軟組織覆蓋、廣泛瘢痕攣縮、骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯等問(wèn)題，療效差[5]。

研究表明，先天性馬蹄內(nèi)翻足最先表現(xiàn)的是纖維結(jié)締組織的異常，在疾病的早期，只需針對(duì)纖維結(jié)締組織異常進(jìn)行矯正治療[6]。

解剖學(xué)及組織學(xué)研究表明，嬰幼兒的關(guān)節(jié)囊及韌帶具有特有的波紋狀彈力纖維結(jié)構(gòu)，這種彈力纖維在受到牽張力時(shí)其波紋狀彎曲被拉直而變長(zhǎng)，但數(shù)天后隨著彈性纖維的生長(zhǎng)，在新的長(zhǎng)度下波紋狀彎曲結(jié)構(gòu)再度出現(xiàn)，從而可被進(jìn)一步拉長(zhǎng)?；诖嗽恚巳?Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開(kāi)始在世界各國(guó)推廣。大量成功的矯治病例表明：以石膏逐漸矯治為精髓的潘塞緹(Ponseti)療法切實(shí)有效，治療過(guò)程中患者痛苦小，更加人性化，花費(fèi)小。它的出現(xiàn)是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

3.2 低溫?zé)崴苁?/h3>

傳統(tǒng)石膏笨重且無(wú)彈性，當(dāng)患兒哭鬧不配合時(shí)，會(huì)反復(fù)蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低溫?zé)崴軍A板是可代替石膏繃帶的新型骨折固定材料，該材料具有低溫?zé)崴苄螤钣洃浌δ?，還可以對(duì)傳統(tǒng)石膏繃帶無(wú)法固定的部位進(jìn)行固定，有高達(dá)50%的網(wǎng)眼，透氣性強(qiáng)，克服了因石膏不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、搔癢等缺陷。固定時(shí)強(qiáng)度高于石膏繃帶數(shù)倍，并具有極高的韌性，不會(huì)斷裂，從而避免了石膏碎裂失效并發(fā)癥。

標(biāo)準(zhǔn)的潘塞緹(Ponseti)療法，傳統(tǒng)石膏應(yīng)該每周更換1次，治療時(shí)間長(zhǎng)。拆舊石膏和打新石膏需要花費(fèi)醫(yī)生大量的時(shí)間和精力。有學(xué)者嘗試“快速矯形石膏”治療，能減少傳統(tǒng)潘塞緹療法的并發(fā)癥，但其治療的核心石膏技術(shù)并未改變，提高有限[7]。

低溫?zé)崴軍A板在65～68℃時(shí)即可完全軟化，可隨意成型，并可適當(dāng)拉伸做成任何形狀，極易操作。并且可以反復(fù)加熱塑型，重復(fù)使用以降低耗材成本。在使用中將管型石膏改為熱塑夾板前后托再以小 “石膏條”粘合連接前后托加固，使其一體化。下一次矯形時(shí)可以重復(fù)塑型使用：折開(kāi)連接前后托的小“石膏條”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托內(nèi)，毛巾卷比患兒肢體略大，對(duì)合前后托并維持好位置，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對(duì)準(zhǔn)石膏夾板踝部吹熱，使局部石膏變軟，此時(shí)扭動(dòng)熱塑夾板足部部分，使其旋后、外展、背屈，達(dá)到此次矯形所需的程度，再改用冷風(fēng)吹石膏以降溫定型，將已改變形狀的石膏夾板前后托重新套回患兒下肢，重新以小“石膏條”粘合連接前后托加固，這樣石膏夾板可以反復(fù)多次使用，直到矯形治療結(jié)束。這種新的石膏固定方法極大節(jié)省了醫(yī)生的治療時(shí)間和精力，并且極大地減少了石膏耗材的消耗，節(jié)省了患者的治療費(fèi)用成本。

傳統(tǒng)潘塞緹療法石膏既長(zhǎng)又大而且較厚，笨重又不防水，容易受患兒大小便侵蝕污染，使傳統(tǒng)石膏變軟，失去固定作用[8]。且造成皮膚壓瘡、濕疹搔癢等并發(fā)癥。而低溫?zé)崴苁啾举|(zhì)為高分子材料，厚度僅為1.6～3.2 mm，重量?jī)H為普通石膏的1/8左右，極為輕便，不怕水浸，甚至可接受水療，避免了水漬變軟失效之虞，且方便水洗保潔。

目前有關(guān)采用新型低溫?zé)崴苁嘀委熛忍煨择R蹄內(nèi)翻足的研究鮮有報(bào)道。

該研究的目的在于通過(guò)比較采用新型低溫?zé)崴苁嘀委熛忍煨择R蹄內(nèi)翻足療效及并發(fā)癥發(fā)生率是否優(yōu)于采用傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法。評(píng)價(jià)指標(biāo)既包括Dimegllio分級(jí)定性分析，又包括Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分定量分析，其中Pirani評(píng)分比較簡(jiǎn)單易行，是潘塞緹療法必用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其在治療中用于確實(shí)是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)時(shí)[9]。其缺點(diǎn)是對(duì)馬蹄內(nèi)翻足的評(píng)估太簡(jiǎn)單粗放，不能靈敏地反映在出馬蹄內(nèi)翻足治療過(guò)程中的細(xì)小變化。Dimegllio評(píng)分則相反，但較為煩瑣。研究中既采用了Pirani評(píng)分指標(biāo)，又采用了Dimegllio評(píng)分指標(biāo)，而且相互印證，極大提高了結(jié)果的可信度。胡志勇等[10]做過(guò)采用高分子低溫?zé)崴軍A板治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足的嘗試，取得了良好的效果[1]。其病例資料顯示44例中42例為6個(gè)月以內(nèi)，為早期輕型病例。且排除僵硬型畸形患兒，按Garceau改良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為95.71%。該研究中按Dimegllio分級(jí)，I級(jí)和II級(jí)分別與Garceau改良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的優(yōu)、良級(jí)相當(dāng)，治療后Dimegllio分級(jí)I級(jí)和II級(jí)占比為78.21%，考慮該研究中年齡6個(gè)月以上者較多（傳統(tǒng)組5例10足，改進(jìn)組7例12足），而且有8例16足為僵硬型，治療難度較胡志勇報(bào)道者要大，這可能是該研究Dimegllio分級(jí)I級(jí)和II級(jí)占比較低的原因。

Dimegllio分級(jí)、Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分均顯示，兩組治療后馬蹄內(nèi)翻足均得到了顯著的改善（P＜0.01），采用3種評(píng)價(jià)系統(tǒng)所得結(jié)果顯示高度一致性，說(shuō)明無(wú)論采用傳統(tǒng)潘塞緹療法，還是采用新型低溫?zé)崴苁嗟呐巳煰煼ǘ际怯行У摹６鳧imegllio分級(jí)的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療前F=0.482，P＞0.05）；治療后F=0.145，P＞0.05），顯示出兩種治療方法療效相當(dāng)。治療后的Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，也說(shuō)明兩種治療措施效果相當(dāng)，采用新型低溫?zé)崴苁嗟慕y(tǒng)潘塞緹療法效果不低于采用傳統(tǒng)潘塞緹療法。

兩組治療過(guò)程中都出現(xiàn)了石膏松動(dòng)、皮膚壓瘡和濕疹搔癢等不良反應(yīng)，因?yàn)樾滦偷蜏責(zé)崴苁喾ㄊ翘剿餍詰?yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)較高。在該研究中兩者不良反應(yīng)的發(fā)生率相當(dāng)，原因應(yīng)當(dāng)是利益于新型低溫?zé)崴苁嗟纳鲜鰬?yīng)用優(yōu)勢(shì)。隨著其熟練應(yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率還有可能降低。

3.3 使用低溫?zé)崴軍A板的治療細(xì)節(jié)

由于低溫?zé)崴軍A板強(qiáng)度大，加上低溫?zé)崴苁嗑唧w形狀記憶功能，如果做成管型石膏，一旦石膏形狀貼合不好，就可能造成皮膚壓瘡。該次應(yīng)用早期即出現(xiàn)了2例皮膚壓瘡。

后來(lái)經(jīng)過(guò)調(diào)整固定方案，采用前后托，并于踝關(guān)節(jié)處修剪變窄以減少石膏折皺，再以小石膏條粘合連接前后托加固，這樣改進(jìn)后可以隨時(shí)拆開(kāi)石膏進(jìn)行形狀調(diào)整，可以進(jìn)行襯墊加減處理，改進(jìn)處理后再無(wú)皮膚壓瘡出現(xiàn)。

低溫?zé)崴軍A板要加熱到60℃以上方可軟化塑形，使用前一般先置于加熱水槽內(nèi)使其軟化，取出后要迅速敷貼到肢體部位進(jìn)行塑形。這種治療在成人易于配合，應(yīng)用方便；但應(yīng)用于不能配合治療的嬰幼兒則是極為困難的，甚至失敗。這時(shí)往往需要給患兒進(jìn)行灌腸鎮(zhèn)靜處理。該次在使用中對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，首先在給初診患兒打石膏時(shí)先以木制的下肢模型為支撐進(jìn)行取模，打好石膏前后托，再在石膏前后托內(nèi)夾進(jìn)毛巾卷，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對(duì)準(zhǔn)需要矯形的位置吹軟同時(shí)行矯形，最后將冷卻成型的前后托夾板應(yīng)用到患兒下肢，適當(dāng)加內(nèi)襯墊并以小塊低溫?zé)崴軍A板材質(zhì)石膏條粘合前后托夾板起矯形固定作用，這就避免了患兒嬌嫩皮膚燙傷，克服了操作難題。