秦文玉，劉翔，孔質(zhì)彬，唐銀發(fā)

中國人民解放軍第一八一醫(yī)院急診科，廣西桂林 541002

低鉀性周期性麻痹 (hypokalemicperiodic paralysis，HypoPP)是與鉀離子代謝有關(guān)的肌肉疾病，臨床表現(xiàn)以反復發(fā)作肢體弛緩性癱瘓伴血清鉀離子水平降低為主。HypoPP分為原發(fā)性HypoPP和繼發(fā)性HypoPP，原發(fā)性HypoPP是由于骨骼肌 Na+、Ca2+離子通道基因突變導致的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約為1/1000 00[1]。已明確編碼骨骼肌 L型 α1鈣通道亞基（Cav1.1）的CACNA1S基因及編碼電壓門控鈉通道α亞單位的SCN4A基因與 HypoPP相關(guān)[1-2]。HypoPP好發(fā)于男性約占62%，歐洲國家以家族性多見，中國、韓國等亞洲各國以散發(fā)性為主[3]。繼發(fā)性HypoPP最常見病因為甲狀腺功能亢進癥，此外還可見于醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等疾病。HypoPP主要表現(xiàn)為四肢對稱性遲緩性癱瘓、肌張力減低、腱反射減弱或消失、感覺正常或異常，伴低鉀血癥及心電圖改變，此外，繼發(fā)性HypoPP可伴原發(fā)病臨床表現(xiàn)。HypoPP如果未得到及時治療，嚴重者可發(fā)生惡性心律失常、呼吸肌麻痹而危及生命，治療過程中若補鉀不當,易發(fā)生反跳性高鉀血癥。繼發(fā)性HypoPP除了積極處理低鉀血癥緩解癥狀和病程，應盡可能根治原發(fā)病防止反復發(fā)作。該研究收集2010年1月—2016年12月收治的65例住院治療的HypoPP病例資料，對其臨床特征進行分析與探討，提高對HypoPP的認識和診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集住院的低鉀性周期性麻痹患者病例資料65例（該研究經(jīng)倫理委員會批準，文章所采用病例均經(jīng)患者或其家屬同意，未取得聯(lián)系或同意病例已剔除）。

1.2 研究方法

收集HypoPP病例臨床資料,包括性別、年齡、發(fā)作誘因、發(fā)作次數(shù)、臨床表現(xiàn)、周期性麻痹家族史、發(fā)作時血鉀水平、肌酸激酶（CK)水平、甲狀腺功能（T3、T4和 TSH）、心電圖表現(xiàn)以及治療情況，分析其臨床特點。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 9.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

HypoPP 65例，男女約12:1，其中原發(fā)組37例：有家族史2例，散發(fā)35例；繼發(fā)組28例：繼發(fā)于甲狀腺功能亢進者21例[含妊娠（孕30周）1例]、原發(fā)性醛固酮6例、甲狀腺功能減低者1例，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.58，P＞0.05)；原發(fā)組平均年齡(32.4 ±9.7)歲,繼發(fā)組 (39.2 ±11.8)歲,原發(fā)組發(fā)病年齡較繼發(fā)組輕,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.84，P＞0.05)，均好發(fā)于青壯年，原發(fā)組發(fā)病年齡高峰20～30歲,繼發(fā)組30～40 歲(見圖 1)。

圖1 原發(fā)組和繼發(fā)組年齡分布情況

2.2 臨床表現(xiàn)

原發(fā)組HypoPP和繼發(fā)組HypoPP臨床表現(xiàn)均有發(fā)作性不同程度肢體弛緩性癱瘓，繼發(fā)組心悸、多汗、消瘦、頭暈、頭痛等原發(fā)病典型癥狀者占1/3，大部分為輕微癥狀。原發(fā)組有家族史者占5.4%，76.9%為首次發(fā)作，23.1%為反復發(fā)作，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.98，P＞0.05)。 全部病例均有不同程度發(fā)作性肢體癱瘓，近端重于運端、下肢重于上肢，無惡性心律失常及呼吸肌麻痹。原發(fā)組中發(fā)作前有明確誘發(fā)因素者占90.19%，繼發(fā)組占79.57%，上呼吸道感染和飽餐或攝入甜食是原發(fā)組中最常見誘因，繼發(fā)組中上呼吸道感染和劇烈運動為最常見(表1)。

表1 兩組患者發(fā)病誘因比較[n(%)]

表2 兩組實驗室輔助檢查比較[n(%)]

2.3 輔助檢查

原發(fā)組發(fā)作時血鉀濃度為 (2.29±0.46)mmol/L，繼發(fā)組為(2.35±0.57)mmol/L，原發(fā)組血鉀水平低于繼發(fā)組(t=7.84，P＜0.05)；原發(fā)組中CK升高者占78.38%，繼發(fā)組占 82.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=3.84，P＞0.05)，發(fā)作時血鉀水平與肌體癱瘓程度、CK升高水平相關(guān)分析顯示差異無統(tǒng)計學意義 (r=0.231，P＞0.05)。

甲狀腺功能檢查：原發(fā)組有2例T3、T4升高和TSH降低，繼發(fā)組中甲狀腺異常占75.00%(χ2=12.86，P＜0.05)，絕大多數(shù)為 T3、T4升高和 TSH降低，1例為T3、T4降低和 TSH升高。

心電圖檢查：原發(fā)組和繼發(fā)組共55例提示低鉀改變，常見表現(xiàn)有ST段下降、U波、P-R間期延長、竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏(表2)。

2.4 治療方法與效果

補鉀治療方法：入院后血鉀＜3.0 mmol/L或心電圖有低鉀表現(xiàn)者，在心電監(jiān)護下予靜脈及口服氯化鉀治療，血鉀≥3.0 mmol/L時采用口服補鉀；伴低血鎂者予同時補充硫酸鎂，補鉀治療同時積極治療原發(fā)病，直到復查血鉀正常及肌力恢復正常。

3 討論

該研究通過比較原發(fā)HypoPP與繼發(fā)性HypoPP臨床特點,發(fā)現(xiàn)HypoPP好發(fā)年齡均為青壯年，其中原發(fā)組發(fā)病年齡高峰為20～30歲,繼發(fā)組為30～40歲,男女比為12:1。有家族史者占5.4%，大部分為散發(fā)，與以往研究報道一致[4]。有報道對5代HypoPP的10例患者家系進行研究，顯示在10例臨床特點典型的男性患者中均檢測到位于 CACNA1S上的 C2819T（His916 Gln）突變位點，5例臨床特點不顯著女性檢測為該突變的攜帶者，推測該突變位點與性別的不完全外顯有關(guān)[5]，這可能是男性比女性好發(fā)的原因之一。該研究中原發(fā)組HypoPP和繼發(fā)組HypoPP臨床表現(xiàn)均有發(fā)作性肢體弛緩性癱瘓為主,此外繼發(fā)組有原發(fā)疾病相關(guān)癥狀，76.9%病例為首次發(fā)作，23.1%反復多次發(fā)作。大部分HypoPP病例發(fā)作前有明顯誘因，其中上呼吸道感染、飽餐或甜食、劇烈運動為最常見誘因。HypoPP發(fā)作時原發(fā)組和繼發(fā)組血鉀水平均明顯低于正常，繼發(fā)組血鉀水平低于原發(fā)組，發(fā)作時血鉀水平與肌體癱瘓程度相關(guān)分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。繼發(fā)組大部分甲狀腺功能提示 T3、T4和TSH水平異常。甲亢性HypoPP以低血鉀、TSH水平受抑制、T3、T4含量增加為主要特征，多見于中國及日本等亞洲國家，發(fā)生率約為1.9%～8.8%，其次是拉丁美洲血統(tǒng)人[6]。文獻報道甲亢性HypoPP發(fā)作時血鉀水平與T3或T4無顯著相關(guān)性,甲狀腺毒癥嚴重程度與HypoPP嚴重程度不成正相關(guān)[7]。甲亢性HypoPP存在明顯種族差異，可能與人類白細胞相容性抗原類型多態(tài)性相關(guān)，甲亢性HypoPP患者的DRw8（日本人群常見）、Bw64 （中國人群常見）、Aw19、B17等抗原比其他國家人群顯著增高[5-6]。妊娠患者發(fā)生HypoPP不常見，若妊娠期間未得到有效治療，易影響胎兒發(fā)育甚至引發(fā)流產(chǎn)，對母嬰均有嚴重危害[8]。在該研究中甲亢合并妊娠1例，在嚴密監(jiān)測下予靜脈和口服補鉀治療，同時丙基硫氧嘧啶積極治療甲亢，病情得以緩解并保證了胎兒的安全。據(jù)文獻HypoPP患者臨床和實驗室檢查資料回顧性分析顯示HypoPP發(fā)作期CK升高程度與血鉀水平改變程度呈負相關(guān)，提示血清肌酶可作為判斷病情程度的重要指標[9]。該研究中兩組CK升高水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），發(fā)作時血鉀水平與CK升高程度相關(guān)分析顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與文獻報道[9]有差異，可能是樣本量較少導致。HypoPP隨年齡增長發(fā)作次數(shù)漸少，繼發(fā)性HypoPP盡可能根治病因以預防反復發(fā)作。研究報道甲亢性HypoPP在補鉀時易出現(xiàn)反跳性高鉀血癥[10]，因此，在補鉀過程中應密切監(jiān)測血鉀水平,防止惡性心律失常及呼吸機麻痹。HypoPP可能是甲狀腺功能亢進癥首發(fā)癥狀和就診原因，多數(shù)患者因癥狀不典型而導致誤診和漏診，建議HypoPP患者常規(guī)行心電圖和甲狀腺功能檢查防止漏診。

目前關(guān)于HypoPP的研究主要集中在基因和發(fā)病機制上，對于最佳治療方案和疾病相關(guān)因素管理策略的研究相對欠缺，尚有諸多問題有待更深入的研究去探索。對HypoPP患者應做好健康宣教，避免高碳水化合物飲食、飲酒、暴飲暴食、劇烈運動、過度勞累、呼吸道感染等誘發(fā)因素。詳細詢問病史，應用胰島素、β受體激動劑及糖皮質(zhì)激素等藥物時把握好適應證，以免誘發(fā)HypoPP。