鄒洪宇，鄧小彬，田榮利，唐國皓，冉超

重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 400080

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，常見于老年患者，其發(fā)生明顯與骨質(zhì)疏松有關(guān)[1]，隨著我國人口老齡化，其發(fā)生率呈逐年上升之勢，有報(bào)道稱在未來的30年，其發(fā)病率會(huì)增加3倍[2]。該文回顧性分析比較了該科2014年5月—2017年7月間收治的45例復(fù)雜肱骨近端骨折病患的手術(shù)治療效果，重點(diǎn)分析了骨科臨床治療復(fù)雜肱骨近端骨折選取的方法，對(duì)比了多種治療手段的應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例45例，男20例，女25例。年齡38～81歲，平均58.95歲。摔傷39例，車禍傷3例，高處墜落傷3例。所有患者均經(jīng)肩胛骨正側(cè)位X線片診斷為肱骨近端骨折，按Neer分類列為3、4部分肱骨近端骨折，3部分組男女比為 19∶16，平均年齡為（54.26±0.26）歲，4部分組男女比例為6:4，平均年齡為（55.23±0.25）歲，鎖定接骨板組，解剖板組，肩關(guān)節(jié)置換組，男女比例分別為11:10,10:9,3:2，平均年齡分別為（56.23±0.25）歲，（56.94±0.28）歲，（55.49±0.34）歲，5例3部分骨折并脫位者，3例4部分骨折并脫位者。所有患者均同意作為該次研究的的研究對(duì)象，對(duì)在同意書上簽字，并得到該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有明顯的可比性。

1.2 研究方法

手術(shù)方法均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；患者半坐臥位或仰臥位，患肩墊高。39例選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，其中20例選擇解剖鋼板內(nèi)固定，9例選擇鎖定鋼板內(nèi)固定，另外10例行人工肱骨頭置換[3-4]。

1.2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定組（肱骨近端解剖板或鎖定板）有肩前內(nèi)側(cè)、肩前外側(cè)兩種切口，選取肩前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行舉例。首先將皮膚、皮下切開，保護(hù)頭靜脈然后向外牽開，通過三角肌和胸大肌之間的空隙分離肱骨近端，一些病例可于病人鎖骨下1 cm處橫行切斷少許三角肌前緣并然后向外翻開；以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，結(jié)節(jié)間溝因骨折不明顯者找出肱二頭肌長頭腱，而且由近端找到結(jié)節(jié)間溝，完全將外側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)以下骨面進(jìn)行暴露，若有需要時(shí)助理可內(nèi)旋上臂以使外側(cè)暴露。大、小結(jié)節(jié)骨折分離者，于大、小結(jié)節(jié)骨-腱結(jié)合部穿入2-0可吸收線牽開骨塊，向肱骨頭內(nèi)鉆入2.5 mm克氏針復(fù)位肱骨頭并鉆入肩胛盂固定肱骨頭，助手逐漸牽引外旋外展上臂復(fù)位。復(fù)位滿意，應(yīng)用解剖板和鎖定板固定[5-7]。

1.2.2 肩關(guān)節(jié)置換組（人工肱骨頭置換）患者取半坐臥位，將患肩盡量游離于手術(shù)床外。術(shù)前標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端、喙突和肱骨的位置。首先手術(shù)切口由喙突外側(cè)緣向三角肌在肱骨止點(diǎn)方向切開約12 cm。自三角肌、胸大肌間隙游離至骨面。以下手術(shù)分成3個(gè)步驟：①顯露骨折斷端，取出肱骨頭。②置入假體，預(yù)留不可吸收縫線。③重建肩袖[8-9]。順利完成手術(shù)后于兩天后拔除術(shù)后負(fù)壓引流管。并且術(shù)后患者平臥并指導(dǎo)其抬高患肢3 d；術(shù)后3周內(nèi)頸腕帶懸吊。

1.3 影像學(xué)檢查

肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片（肩胛骨正位、肩胛骨側(cè)位、腋位三個(gè)相互垂直平面的平片）對(duì)肩部創(chuàng)傷診治具有非常重要的作用，有利于判斷骨折位置、移位程度和骨折脫位方向。肩關(guān)節(jié)CT可以了解大小結(jié)節(jié)移位、壓縮骨折、肱頭劈裂、骨折脫位方面和盂緣骨折等，有利于判斷病情。需要結(jié)合使用[10]。

1.4 功能評(píng)估

詳細(xì)記錄所有患者的手術(shù)用時(shí)，術(shù)中出血量狀況，術(shù)后隨訪訛方式為電話預(yù)約，如果方便就來院進(jìn)行復(fù)查等方式，還需要對(duì)患者肩關(guān)節(jié)前屈上舉動(dòng)度進(jìn)行測量。采用Neer's評(píng)分：百分制，優(yōu)為89分以上，滿意為大于80分，不滿意為70分，失敗為70分以下。內(nèi)容具體包括：疼痛（35分）、功能（30分）、活動(dòng)范圍（25 分）、解剖部位（10 分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)3組病例間的差異性進(jìn)行檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組55例患者均隨訪成功，隨訪1～45個(gè)月，平均15個(gè)月。見表1、表2。

表1 病例Neer's分型及其術(shù)后療效的評(píng)估結(jié)果比較

表2 3種手術(shù)方案術(shù)后療效評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

盡管肱骨近端鎖定板有其力學(xué)上的優(yōu)勢，但肱骨頭的骨質(zhì)與內(nèi)固定之間的連接仍不牢靠，尤其是老年人，合并骨質(zhì)疏松，骨量丟失嚴(yán)重，肱骨頭常是一個(gè)殼，這樣就有了內(nèi)固定失敗的出現(xiàn)，該組就有1例患者進(jìn)行鎖定釘切割肱骨頭致內(nèi)固定無效。此外需要嚴(yán)格掌控切開復(fù)位內(nèi)固定的各項(xiàng)指征，肱骨頭劈裂骨折，老年骨質(zhì)疏松的病患的4部分骨折以及3部分骨折脫位，在治療過程中無法配合醫(yī)護(hù)工作者的病患均為切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證。

通過該理論指導(dǎo)手術(shù)治療，Neer 3部骨折獲得77.1%優(yōu)良率；Neer 4部骨折獲得30.0%優(yōu)良率，2種分型間的臨床效果有顯著差別，這說明骨折創(chuàng)傷的程度是與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)是密切相關(guān)的。李康華等人[2]的研究表明：患者在經(jīng)過8個(gè)月～4年的隨訪，通過Neer進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)良率為61.5%，與該次的研究結(jié)果大致符合。

該組8例患者5例為3部分骨折并脫位，3例為4部分骨折并脫位患者，其年齡均＞80歲，有明顯的骨質(zhì)疏松，復(fù)位固定存在缺陷，而且對(duì)患者的生活質(zhì)量要求較為嚴(yán)格，所以可以行半關(guān)節(jié)置換，隨訪1～45個(gè)月，其肩關(guān)節(jié)外展上舉不盡如意，但患者肩關(guān)節(jié)無明顯疼痛，日常生活能自理。

綜上所述，通過對(duì)年齡較大、骨質(zhì)有疏松的復(fù)雜肱骨近端骨折患者，尤其是合并有盂肱關(guān)節(jié)脫位者，行肩關(guān)節(jié)置換，便于病患在最短時(shí)間內(nèi)重獲無痛又可活動(dòng)的肩關(guān)節(jié)，從而提高生活質(zhì)量。