謝逸波，李培浩，余沛聰

(解放軍第188醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

后壁骨折是髖臼常見骨折類型，約占全部髖臼骨折的25%，且常合并股骨頭后脫位[1-2]，在年輕活動量大的人群中常見，多數由車禍傷、高處墜落傷等高能量損傷導致[1，3]。因此易合并其他損傷，給患者治療及康復帶來一定的困難。

移位性髖臼后壁骨折需要行外科手術治療，以期獲得一個無痛的、活動的穩(wěn)定的髖關節(jié)。然而，既往研究表明，盡管髖臼后壁骨折為一簡單骨折類型，但手術療效并不滿意[4-5]，且發(fā)現一些因素影響手術療效，如老年患者[6]、股骨頭損傷[7]、后壁壓縮性骨折[8]、關節(jié)內粉碎性骨折[7]、骨頭脫位延遲復位[9]、骨折復位質量[7，10]以及合并損傷[11]等。另外，一些患者盡管骨折復位滿意，但晚期出現諸如股骨頭壞死和異位骨化等，也可導致遠期療效不滿意[12]。

然而，進一步分析上述文獻，發(fā)現它們在論述這些影響手術療效的因素時，常針對特定的后壁骨折，且病例相對較少，因此很難得出可靠的研究結論。另外，既往研究中，較少采用以患者為導向的評估方法(如患者滿意度及患者生活質量)來檢測臨床療效，而以患者為導向的評估方法較以醫(yī)生為導向的評估方法可靠性高[13]。為了幫助改善治療策略，應該結合這兩種評估方法，分析影響手術療效的因素。因此，本研究分析我科手術治療髖臼后壁骨折患者的臨床資料，旨在：a)評估患者術后滿意度、患者生活質量、髖關節(jié)功能等臨床療效以及影像學結果；b)分析影響療效及影像學結果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)年齡≥18歲者；b)移位性髖臼后壁骨折者；c)單側骨折者；d)患者隨訪時間足夠者，即隨訪時間≥2年或隨訪時間不足2年，但隨訪過程中出現明顯差的結果。排除標準：a)病理性骨折者；b)隨訪資料不完整或失訪者；c)隨訪期間死亡者。

2002年2月至2015年2月，根據上述選擇標準，共121例髖臼后壁骨折患者納入最終分析。其中男98例，女23例；年齡18～78歲，平均(39.8±13.6)歲；體重指數(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.3±3.8)kg/m2；損傷機制：車禍傷95例(78.5%)，高處墜落傷20例(16.5%)，跌傷6例(5.0%)。合并損傷：頭部損傷15例(12.4%)，胸部損傷8例(6.6%)，腹部損傷3例(2.5%)。合并骨折部位：下肢19例(15.7%)，上肢7例(5.8%)，脊柱5例(4.1%)，多發(fā)骨折5例(4.1%)，髖臼后壁壓縮性骨折28例(23.1%)，關節(jié)腔內存在骨塊47例(38.8%)，股骨頭后脫位101例(83.5%)，術前神經麻痹8例(6.6%)；外傷到手術時間1～35 d，平均(8.4±7.6)d；隨訪時間11～168個月，平均(53.5±27.8)個月。

1.2 術前準備及手術方法 所有患者入院后行髖關節(jié)3個標準位X線片(即雙髖正位片、髂骨斜位片、閉孔斜位片)以及髖臼三維CT掃描等檢查，伴股骨頭脫位者，先閉合復位，皮牽引制動，等完善術前檢查后行手術治療。

所有患者均在全身麻醉下手術，患者健側臥位，取后外側入路(Kocher-Langenbeck入路)，逐層切開，顯露骨折，如果后壁存在關節(jié)面塌陷，則以股骨頭為模板，撬撥復位關節(jié)面，缺損處在股骨大轉子處取松質骨填充；如果關節(jié)腔內有游離骨塊，則摘除骨塊，清除骨折間軟組織，復位后壁骨折，采用重建鋼板及螺釘內固定。

1.3 圍手術期處理 所有患者于切皮前30 min使用抗生素預防感染，術后再使用2 d，術后采用低分子肝素鈉預防血栓，不使用藥物預防異位骨化，引流管于術后48 h拔除。術后1～3 d行髖關節(jié)3個標準位X線片檢查評估骨折復位情況。術后鼓勵患者進行患肢功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮、膝踝足關節(jié)屈伸活動，3個月內患肢禁止負重，但可在助行器輔助下患肢不負重離床活動，3個月后根據患者耐受情況，逐漸負重行走?；颊叱鲈汉螅?個月、6個月、1年，以后每年隨訪1次。

1.4 骨折復位質量及療效評估 骨折復位質量根據術后X線片采用Matta's標準[14]評估，分解剖復位(骨折移位0～1 mm)、復位不良(移位2～3 mm)和復位差(移位>3 mm)。

臨床療效采用改良Merle D'Aubigne-Postel評分(modified postel merle D'Aubigne score，MDAP)[14]和Harris髖關節(jié)評分(Harriship score，HHS)、患者生活質量采用SF-36健康調查簡表(SF-36)、髖部疼痛及患者滿意度均采用視覺模擬評分法(0分最低，100分最高)等評估。改良MDAP評分系統(tǒng)分疼痛、行走及髖關節(jié)活動度三個子項，每項最高6分，最好結果為18分；Harris髖關節(jié)評分是廣泛用于評定髖關節(jié)疼痛及功能的評分系統(tǒng)，最好結果為100分；SF-36健康調查簡表廣泛用于評估患者總體健康狀態(tài)，以患者自我評估為導向。影像學結果采用Matta影像學等級評估髖關節(jié)退變情況[14]。股骨頭壞死及異位骨化根據隨訪X線片評估。異位骨化分級根據Brooker標準[15]。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計學數據采用SPSS 17.0軟件進行分析。臨床及影像學結果等數據均以末次隨訪結果進行統(tǒng)計學分析。先采用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或Fisher精確檢驗等分析數據，再采用Pearson相關系數評估臨床功能和影像學結果之間的關系及多元逐步Logistic回歸分析影響術后患者需要再次行全髖關節(jié)置換術、繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎以及股骨頭壞死的因素。采用單變量和多元逐步線性回歸分析影響SF-36生理健康部分評分、SF-36心理健康部分評分、SF-36生理功能評分、HHS、改良MDAP評分、患者滿意度和Matta影像學等級的獨立因素。多變量分析中納入以下變量(影響因素)，包括手術時患者年齡、性別、體重指數(BMI)、外傷到手術時間間隔(賦值：0≥15 d，1≤15 d)、合并損傷(賦值：0=無，1=有)，合并骨折(賦值：0=無，1=有)，合并股骨頭脫位、存在關節(jié)內骨折塊、股骨頭骨折、術前神經損傷、骨折復位質量(賦值：0=非解剖復位，1=解剖復位)，股骨頭復位時間(早期≤6 h，晚期>6 h)，早期并發(fā)癥和隨訪時間。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果 121例患者獲得隨訪，時間11～168個月，平均(53.5±27.8)個月。6例(5.0%)患者術后發(fā)生早期并發(fā)癥，其中4例發(fā)生腓深神經麻痹，1例出現深靜脈血栓形成，1例出現髖關節(jié)脫位。術后3d內X線片復查，顯示骨折解剖復位114例(94.2%)，復位不良7例(5.8%)。

至末次隨訪，120例患者獲得臨床療效評估(因1例患者存在嚴重的腦外傷，無法行臨床功能評估，故只有120例患者進行臨床功能評估)。改良MDAP評分為9～18分，平均(16.9±5.6)分，優(yōu)48例(40.0%)、良56例(46.7%)、可8例(6.7%)、差8例(6.7%)，優(yōu)良率86.7%；HHS評分為48～100分，平均(91.9±12.7)分；患者滿意度為70%～100%，平均89%；51例患者報道有髖部疼痛經歷，程度為0～60%，平均8.7%；平均SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分分別為(51.9±6.7)分和(46.8±10.6)分，SF-36評分與正常參考人群相似。8例患者發(fā)生術前神經麻痹，4例仍需要使用足踝支具，2例部分恢復，4例完全恢復。

至末次隨訪，根據Matta影像學等級，優(yōu)82例(67.8%)，良19例(15.7%)，可13例(10.7%)，差7例(5.8%)，優(yōu)良率83.5%。發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎及股骨頭壞死分別為13例(13/121，10.7%)和7例(7/121，5.8%)；8例(6.6%)患者(4例因創(chuàng)傷性關節(jié)炎、4例因股骨頭壞死)需要進一步行全髖關節(jié)置換術治療，從外傷到關節(jié)置換時間11～50個月，平均(21.9±10.8)個月。

發(fā)生異位骨化24例(19.8%)，其中BrookerⅠ級8例，Brooker Ⅱ級6例，Brooker Ⅲ級7例，Brooker Ⅳ級3例；無內固定斷裂、螺釘松動以及切口感染發(fā)生。

2.2 相關分析和回歸分析 HHS評分(c=0.68，P<0.001)和改良MDAP評分(c=0.63，P<0.001)均與Matta影像學等級相關。采用多元逐步Logistic回歸分析，術后需要再次行全髖關節(jié)置換術的獨立危險因素包括以下幾個：創(chuàng)傷時患者年齡(OR=1.1，95% CI=1.0～1.2，P=0.003)、股骨頭骨折(OR=21.7，95% CI=1.7～278.6，P=0.018)、骨折復位質量(OR=0.1，95% CI=0.01～0.5，P=0.012)。

沒有發(fā)現導致術后股骨頭壞死或創(chuàng)傷性關節(jié)炎的相關影響因素。然而，如果將骨折與脫位分開分析，則早期復位股骨頭是創(chuàng)傷性關節(jié)炎(OR=0.1，95% CI=0.02～0.5，P=0.004)和股骨頭壞死(OR=0.02，95% CI=0.002～0.2，P<0.001)的保護因素。

采用多元逐步線性回歸分析，發(fā)現影響HHS評分、改良MDAP評分和SF-36生理健康部分評分的獨立危險因素包括：合并損傷、術前存在神經麻痹及手術時患者年齡(見表2)，未發(fā)現影響SF-36心理健康部分評分因素；合并損傷(c=-8.2，P=0.001)、早期并發(fā)癥(c=-11.2，P=0.010)以及合并骨折(c=-4.8，P=0.032)均對患者滿意度產生消極影響。采用多元逐步線性回歸分析，影響Matta影像學等級(髖關節(jié)退變)的獨立危險因素包括：早期復位股骨頭脫位(c=0.6，P=0.022)和骨折復位質量(c=1.7，P=0.027)。

2.3 典型病例 34歲男性患者，右髖臼后壁骨折，入院后行切開復位內固定治療，術后療效滿意，見圖1～3。

表1 影響療效的多因素分析

圖1 術前X線片和CT示髖臼后壁骨折，后壁骨塊移位 圖2 術后3 d正位X線片示骨折解剖復位 圖3 末次隨訪X線片示關節(jié)間隙無狹窄，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎形成

3 討 論

盡管髖臼后壁骨折歸類于簡單髖臼骨折，但是此類骨折常合并一些嚴重的潛在損傷而導致臨床療效較差，如學者報道10%～32%患者臨床療效不滿意[11，14，16-17]。本研究主要目的是評估經過足夠隨訪的髖臼后壁骨折患者手術療效，發(fā)現臨床功能與影像學結果均滿意，優(yōu)良率分別達到86.7%和83.5%。本組患者手術療效與既往文獻報道相似甚至更優(yōu)[11，16，18]。較少學者采用SF-36健康調查簡表評估髖臼后壁骨折手術療效[19-21]。本組結果顯示髖臼后壁骨折術后，患者SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分與參考人群相似。這一結果不同于既往研究[19-21]，他們研究顯示髖臼骨折術后SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分均低于參考人群，我們認為可能與這些研究包含了不同類型的髖臼骨折，而對于一些復雜類型，SF-36的評分常較簡單的髖臼后壁骨折差[21]。

本組患者髖臼后壁骨折的所有并發(fā)癥中，異位骨化發(fā)生率最高，達19.8%，但輕度低于既往報道[16，18]，10例患者異位骨化較為嚴重(Brooker Ⅲ級、Ⅳ級)，其中4例行手術摘除。一般異位骨化最常發(fā)生于需要分離臀肌手術入路的患者中[11]，本組患者嚴重異位骨化發(fā)生率較高，也可能與我們沒有常規(guī)預防異位骨化有關。其他與骨折相關的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關節(jié)炎和股骨頭壞死。既往研究報道髖臼后壁骨折術后關節(jié)炎和股骨頭壞死發(fā)生率分別為4%～29%和5%～12%[11，16-18]。本組患者術后關節(jié)炎及股骨頭壞死率分別為10.7%和5.8%，在上述范圍內。本研究中，6.6%患者需要再次行全髖關節(jié)置換術，與既往研究相似[14，21-22]。

盡管一些研究分析影響髖臼后壁骨折的預后因素，但僅少數研究納入患者數能夠滿足可靠的統(tǒng)計學分析[9，22-23]。另外，還存在一些因素(如外傷時患者年齡[23]、骨折特征[8，9，17]等)選擇標準不規(guī)范，易產生統(tǒng)計學偏倚。而本研究納入的病例數較多，這一樣本量將有助于揭示影響髖臼后壁骨折術后療效的危險因素。我們發(fā)現影響影像學結果的主要危險因素為股骨頭脫位延遲復位、骨折非解剖復位，同時骨折非解剖復位也是影響術后需要再次行全髖關節(jié)置換術的危險因素。既往研究也表明骨折復位質量是影響髖臼骨折療效的重要因素[7，11，14，18，24]。另外，一些研究也顯示手術治療髖臼骨折要想獲得滿意臨床療效，也與手術醫(yī)生處理此類損傷的經驗[14，25]及醫(yī)療中心手術量相關[14]。本組中有94.2%的患者骨折獲得解剖復位，與既往報道最好的結果相似[9，11，14]。

延遲復位股骨頭脫位可增加手術重建骨折的難度，并促使骨折相關并發(fā)癥不斷進展，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎和股骨頭壞死[9，26]。研究表明，在創(chuàng)傷后6h內復位股骨頭脫位，可有效降低股骨頭壞死的發(fā)生率，而超過6h，其發(fā)生率可高達58%[26]。這可能與股骨頭長時間處于脫位狀態(tài)影響股骨頭血運有關。本組84.2%患者在創(chuàng)傷后6h內復位股骨頭脫位，因此壞死率較低。本組結果顯示，合并損傷和術前存在神經麻痹是影響術后臨床功能和生活質量的獨立危險因素。我們推測這些損傷對患者長期功能及生活質量有明顯影響，主要在于盡管隨訪時間延長，但其仍不能恢復或僅能部分恢復。既往研究也表明，合并損傷對功能結果的影響比髖臼骨折本身的影響更嚴重[11，19，24]。髖臼后壁骨折常合并神經損傷，發(fā)生率高達4%～36%[9，11，16，21]，且神經損傷直到患者出院常不能恢復[28]，一些患者將終身不能恢復[9]。

既往研究表明，髖臼后壁粉碎性骨折[7，9，28]、后壁壓縮性骨折[7，8，17，19，21，28]、股骨頭損傷[7，14]是影響功能結果的主要因素。不同于這些研究，本組結果表明，僅股骨頭骨折是預測術后是否需要再次行全髖關節(jié)置換術的主要因素。我們推測這一差異的原因主要在于，他們的研究中沒有考慮"預測"的協(xié)變量對骨折形態(tài)與臨床療效及影像學結果之間的關系，而多元回歸分析預測因素受結果的選擇和解釋變量使用的影響。

綜上所述，手術治療髖臼后壁骨折，絕大多數患者可獲得滿意的臨床功能和影像學結果，以及較高的滿意度和生活質量。骨折解剖復位和早期復位股骨頭脫位是獲得良好功能結果和預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的關鍵因素。合并損傷和術前神經麻痹是導致較差功能結果和生活質量的關鍵因素。