錢夢勇　由寶劍　封彬

摘 要：控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改的政策要求，本文通過分析公立醫(yī)院管理現(xiàn)狀以及控費情況，提出結(jié)合全面預(yù)算管理、績效考核以及成本管理等管理會計工具，通過建立管理會計控費體系發(fā)揮各自優(yōu)勢，助力醫(yī)院實現(xiàn)控費目標(biāo)，促進醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 管理會計 全面預(yù)算 績效 成本 控費

一、國家對醫(yī)院控費的政策要求

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進，費用增長過快問題得到一定控制，但仍不盡如人意，因此2015年10月五部委印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，文件針對部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快等突出問題提出了改進意見，要求將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長（以下簡稱控費）作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，切實維護人民群眾健康權(quán)益，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、醫(yī)院控費現(xiàn)狀及分析

（一）醫(yī)療控費分類

總結(jié)現(xiàn)有的醫(yī)療控費措施，從實施主體上，可以分為兩類：政府及相關(guān)部門（包括醫(yī)保部門）主導(dǎo)和醫(yī)院及內(nèi)部科室主導(dǎo)。從方式方法上，可以分為三種：一是政策型控費，即通過政府機制體制創(chuàng)新，實施分級診療，三醫(yī)聯(lián)動，集中招標(biāo)采購，取消以藥補醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)價格改革調(diào)整，增加財政投入等；二是業(yè)務(wù)型控費，即從醫(yī)療規(guī)范及醫(yī)生管理入手，比如采取開展臨床路徑單病種管理，通過預(yù)住院，日間病房的設(shè)立，對醫(yī)生進行抗菌藥使用的專項整治，處方點評等；三是管理型控費，即從加強醫(yī)院內(nèi)部管理，降低醫(yī)院消耗，提高運行效率，比如實行全面預(yù)算管理、成本管控、薪酬績效制度改革等。

（二）醫(yī)療控費現(xiàn)狀分析

2016年全國衛(wèi)生計生財務(wù)年報的專題報告表明，新醫(yī)改啟動以來，公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增長速度總體放緩。2016年增速略有反彈，比上年增長12.3%，其增速也高于2015年的9.8%，僅有福建、天津、江蘇和浙江四省費用增速在10%以下。

目前公立醫(yī)院控費工作存在以下三個特征：一是公立醫(yī)院控費效果的穩(wěn)定性弱。2016年全國及大部分省份公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增速不降反升，從2015年的9.8%反彈至2016年的12.3%。二是控費效果存在區(qū)域性不平衡，不同地區(qū)醫(yī)藥費用控制效果差異較大。一些西部省份醫(yī)藥費用年均增速甚至在16%以上。三是未來各級公立醫(yī)院控費壓力大。

究其原因，第一，從外部環(huán)境來看，迫切需要以主管醫(yī)療的衛(wèi)計部門、主管醫(yī)療服務(wù)價格的發(fā)改委以及主管醫(yī)保的人社部門為主的政府各部門統(tǒng)一認識，采取強有力的工作機制共同配合形成合力，才能促進醫(yī)改控費目標(biāo)的實現(xiàn)；第二，由于政府投入仍然不足，當(dāng)下各公立醫(yī)院面臨運營和提高醫(yī)務(wù)人員待遇等具體問題得不到很好解決，而且客觀上畢竟控費會對醫(yī)院收入的總量增長造成遏制，因此公立醫(yī)院對于醫(yī)療控費沒有太多積極性，加之不排除現(xiàn)階段個別醫(yī)務(wù)人員因個人利益驅(qū)動導(dǎo)致的灰色收入鏈條還未完全清除，衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)院內(nèi)部具體事務(wù)管理又顯得鞭長莫及；第三，有些醫(yī)院即使想在控費方面進行有效工作，又因為醫(yī)院內(nèi)部沒有或者缺少政策研究和操作落實的專門人員以及有效的系統(tǒng)化管理手段支撐。綜上分析，短期內(nèi)大部分地區(qū)建立醫(yī)療控費有效機制還難以實現(xiàn)。

三、醫(yī)院管理型控費的解決途徑及方案

不管是政府部門還是公立醫(yī)院，首先從認識上要主動研究學(xué)習(xí)，吃透政策內(nèi)涵，要看到醫(yī)療控費這件事不光是政府提出的結(jié)果要求，其背后還要醫(yī)院做好系統(tǒng)性改革設(shè)計。另外，應(yīng)該科學(xué)認識和理性看待醫(yī)療費用增長，對于城鎮(zhèn)化發(fā)展、人口老齡化以及人民群眾消費水平的提升等因素導(dǎo)致的醫(yī)藥費用上漲的內(nèi)在合理性應(yīng)予以認可。而要加以嚴格控制的是針對不合理因素造成的增長，要消除不合理醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)生驅(qū)動力，實施精準(zhǔn)控費。

在日常的醫(yī)院財務(wù)經(jīng)濟管理過程中，我們經(jīng)常會提到全面預(yù)算管理、成本管控和績效考評，上述三種管理工具各有特點，這些都屬于管理型控費的方法。

全面預(yù)算管理是一個系統(tǒng)，可以細化量化戰(zhàn)略目標(biāo)，同時也滿足各部門、各個項目作業(yè)的需要，使每個節(jié)點都有對應(yīng)的資源與之恰到好處的匹配優(yōu)化，通過事前預(yù)測、事中控制和事后分析總結(jié)，有效的駕馭經(jīng)營管理過程，并實現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)和期望。

績效管理的目的是實現(xiàn)一定期間的預(yù)設(shè)目標(biāo)，績效考核指標(biāo)更直接地告訴執(zhí)行層他們的具體工作任務(wù)、需要達到的目標(biāo)以及對應(yīng)的報酬。預(yù)算想要起到資源配置的作用，那么必須還要對每個階段對應(yīng)的落實預(yù)算的部門和個人的任務(wù)完成情況進行績效考核。

成本核算收集數(shù)據(jù)來源不單單局限于會計核算系統(tǒng)，而是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)和作業(yè)管理聯(lián)系更緊密，所以確保醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)能夠客觀真實有效，并完整反映醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的資源耗費情況。它的準(zhǔn)確性會直接影響到各個部門的預(yù)算和人員的績效考核，直至影響單位的正常經(jīng)營和發(fā)展。如果沒有正確的成本核算，那么未來的成本預(yù)算是無法進行的；如果沒有正確的成本核算，建立在成本預(yù)算基礎(chǔ)上的績效考核也是無效的。只有通過進一步開展多維度成本分析，追根溯源判明路徑，并輔之以分門別類進行成本干預(yù)和控制，才能取得降本增效提高效率的效果。

綜上所述，醫(yī)改是比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，采用單一的某項措施進行“單打獨斗”式的控費，并不能取得滿意的效果。

通過在管理方法和體系路徑上進行這種頂層設(shè)計，在公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理、成本管控和績效考核三位一體的控費體系，在每個工具的運用中都對控費提出明確的要求，有助于業(yè)務(wù)工作、流程布局、信息通道等方面形成高效的閉環(huán)，在政策和任務(wù)落實上發(fā)揮效用。

憑借三種工具的優(yōu)勢互補，疏堵結(jié)合，發(fā)揮優(yōu)勢合力，控制運行成本，可以達到促進公立醫(yī)院形成主動控費的內(nèi)生動力，從而有效的實現(xiàn)醫(yī)藥費用控制的目標(biāo)。在管理實踐中，需要注意做好以下方面工作：

一是加強全面預(yù)算管理，根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，通過預(yù)算約束手段，科學(xué)合理確定醫(yī)院年度預(yù)算控費目標(biāo)。二是加強成本核算，依托醫(yī)院信息化支持，使成本核算的方法科學(xué)合理、數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確，為確立合理的資金補償方式、開展有針對性的費用控制活動提供數(shù)據(jù)支持。三是通過建立符合醫(yī)院特點的薪酬制度，通過在績效考核規(guī)范中引入控費要求，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，避免將藥品耗材以及醫(yī)學(xué)檢查等行為與醫(yī)務(wù)人員工資分配掛鉤。

醫(yī)院主要依靠全面預(yù)算管理來完成控制過程。將預(yù)算與績效考核的目標(biāo)管理有機結(jié)合，也即按照目標(biāo)達成的方案編制預(yù)算。每個員工不僅要積極制定各自的工作目標(biāo)，更重要的是要同步制定出達成各自目標(biāo)的具體方案，以便后續(xù)的目標(biāo)管理活動能夠真正落到實處。再加以導(dǎo)入運用成本管控的經(jīng)典手段——建立責(zé)任中心制度，將全面預(yù)算管理和成本管控與績效考核有機的融合成一個目標(biāo)管理制度體系。三套制度相輔相成，同時實施來達成組織效益最大化的目的。

在實現(xiàn)目標(biāo)的過程中，隨時關(guān)注預(yù)算和成本目標(biāo)值和實際值的差異，借助價值工程、看板管理、情境分析等更多種管理會計工具，來幫助業(yè)務(wù)部門進行業(yè)務(wù)流程和服務(wù)品質(zhì)的提升，以最終效果來衡量業(yè)績。并且按照PDCA戴明循環(huán)再進行預(yù)算的修訂以及新一輪的成本績效的執(zhí)行，周而復(fù)始，實現(xiàn)核心競爭力的積聚和客戶滿意度提升以及帶來的財務(wù)增長。這同樣也體現(xiàn)了平衡計分卡的戰(zhàn)略管理思想。

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