文_ 朱恒鵬

2009—2017年新醫(yī)改9個年頭，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計超過8.5萬億元，再加上醫(yī)?；鹬С?，公共財政支出超過13萬億元。其中近2萬億元投入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，意在強基層以建立分級診療體系。目前，這一目標尚未實現(xiàn)。一個直接原因就是在這九年中，三級醫(yī)院高速膨脹，形成了對醫(yī)生、患者和醫(yī)療費用的三大虹吸效應，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。圖1和圖2（見下頁）清晰地展現(xiàn)了這期間基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力和服務量相對萎縮的結(jié)果。

國際上幾個主要國家和地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，在英國，90%的門急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。美國每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診室，澳大利亞、加拿大、日本、我國的香港和臺灣地區(qū)，這個比重也均超過80%。

毋庸諱言，當前我們還未能形成有效的分級診療體系。

一、既有政策助推三級醫(yī)院擴張

1.目前的供給格局下，醫(yī)保無法有效管控三級醫(yī)院

從邏輯上講，掌握著巨大購買力的社會醫(yī)保，應該具有較強的引導醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的作用，可以成為引導分級診療的重要一環(huán)。實際情況卻是公立三級醫(yī)院形成了較強的市場壟斷地位，醫(yī)保對其缺乏有效的制衡能力。

圖1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師數(shù)量占比下降

圖2 基層醫(yī)療機構(gòu)服務比重下降

相較于其他國家，我國三級醫(yī)院的規(guī)模是非常大的。國際上少見病床數(shù)超過2000張的醫(yī)院，國內(nèi)三甲醫(yī)院病床數(shù)普遍超過3000張，超過5000張者也很多。這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無他選，醫(yī)保部門既無法以取消醫(yī)保定點為威懾要求其規(guī)范診療及收費行為，也難以找到合適的參照樣本對其進行監(jiān)督考核。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運行狀況復雜，不同的醫(yī)療服務適合于不同的付費方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過交叉補貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應對醫(yī)保部門，所以復雜的醫(yī)保付費方式也難以發(fā)揮作用。因此，面對巨無霸式的三級醫(yī)院，僅僅就技術層面而言，醫(yī)保就缺乏管控手段，而從這些三級醫(yī)院在當?shù)氐氖袌龅匚缓驼蔚匚豢矗t(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒有能力管控三級醫(yī)院。

2. 醫(yī)保引導患者基層首診的效果有限

部分地區(qū)試圖通過拉開基層與醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門診的費用不予報銷的辦法引導患者留在基層首診，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫(yī)保引導患者到社區(qū)首診，并不能改變社區(qū)醫(yī)生缺乏居民信任這一事實。好大夫是通過優(yōu)勝劣汰機制篩選出來的。認為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報銷，全額自費去質(zhì)量更有保障的大醫(yī)院看病。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。

從實際情況來看，實施了醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開了不同層級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫(yī)院報銷比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報銷比例等措施。例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報銷比例為90%，醫(yī)院報銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫(yī)保在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費，與上級醫(yī)療機構(gòu)形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者向三級醫(yī)院蜂擁的局面。

3.通過行政手段遏制三級醫(yī)院擴張難以奏效

2014年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴格控制公立醫(yī)院床位審批、建設標準和大型設備，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設。事實上通過這種方式遏制公立醫(yī)院擴張的效果是非常有限的。原因就在于三級醫(yī)院普遍財力充足，不需要財政投入也足夠能自行擴張；衛(wèi)生行政部門和三級醫(yī)院管辦不分，衛(wèi)生行政部門缺乏積極性；而對于地方政府來說，只要不用財政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴張是地方政府的政績，自然也沒有嚴格控制的積極性。

4.通過行政手段組建醫(yī)聯(lián)體

通過建立公立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體的方式促進形成分級診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法尚有值得商榷之處。醫(yī)聯(lián)體在事實上可能會減弱競爭、削弱醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的控費和引導職能。再者，醫(yī)聯(lián)體主導方是三甲醫(yī)院，由三甲醫(yī)院領導康復醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機構(gòu)變成病患導流口。

二、現(xiàn)行體制不利于形成分級診療體系

形成分級診療體系的關鍵在于，社區(qū)有得到患者信任的醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下難度很大。

眾所周知，我們的醫(yī)療服務體系由公立機構(gòu)主導，時至今日90%的醫(yī)療服務還是由公立機構(gòu)提供。公立主導體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應著不同的行政級別。級別越高，政府分配的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學畢業(yè)生，進入不同級別醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展空間差距較大，退休后退休金差距較大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生就會向越高級別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當然隨之集聚。這種資源配置方式自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會認知，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，放棄計劃經(jīng)濟體制，進入市場經(jīng)濟體制后，這一資源配置方式已經(jīng)沒有存在價值而且暴露出很大的弊端。實際上，從保障醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的角度考慮，在對醫(yī)生執(zhí)業(yè)實施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準入制度進行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒有必要也沒有理由再通過對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量設置規(guī)劃來限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。

近年來的基層醫(yī)療機構(gòu)改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來，各地政府都加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展。但因為恢復事業(yè)單位編制制度，實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經(jīng)濟體制安排，在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生缺乏工作積極性。社區(qū)吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生。

三、如何實現(xiàn)分級診療

客觀上講，三甲醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生并無水平高低之分。從醫(yī)療行業(yè)的自然特征講，兩者的區(qū)別本不是醫(yī)術的差別，而僅僅是分工的不同。社區(qū)醫(yī)生，歐美通常稱之為家庭醫(yī)生或全科醫(yī)師，長期服務于某個社區(qū)的數(shù)千居民，接觸最多的是發(fā)病率很高的常見病、多發(fā)病、慢性病，為患者提供長期服務，擔當社區(qū)健康守門人。在這些常見病的處理上，他們的水平和經(jīng)驗以及他們和社區(qū)居民長期形成的融洽關系包括對居民個人健康信息以及家族疾病史的了解，使得他們在這方面疾病的診斷和治療上要比大醫(yī)院的?？漆t(yī)生水平高。建立分級診療體系一是要形成合理有序的分工體系，二是要做好配套設施建設。

1.兩步走建立分級診療體系

醫(yī)療行業(yè)的核心資源是醫(yī)生。所謂建立分級診療體系，準確的含義是整個醫(yī)療服務體系形成合理有序的分工體系，這就需要改變目前三級醫(yī)院“通吃”的格局，分流三級醫(yī)院的常見病診療業(yè)務，使其專注于疑難雜癥的診治業(yè)務。分流三級醫(yī)院業(yè)務，需要有老百姓信任的好大夫離開三級醫(yī)院，到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作。要實現(xiàn)這一點，需要解放醫(yī)生的人力資源，即廢除醫(yī)療行業(yè)的行政等級制度，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

從積極穩(wěn)妥的角度看，分流三級醫(yī)院業(yè)務和患者、進而分流其醫(yī)生的工作需要分為兩個階段。改革的第一個階段是通過體制改革調(diào)動社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的活力，提升其服務能力。具體講就是改革現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人事薪酬制度和管理制度，廢除事實上依然存在的“收支兩條線制度”和“定崗定編定工資標準”制度，賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)用人自主權、分配自主權和經(jīng)營自主權，使其能夠利用用人自主權實現(xiàn)人員優(yōu)化配置，利用收入分配自主權充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)務人員積極性，利用經(jīng)營自主權因地制宜地開展那些社區(qū)居民需要的醫(yī)療服務和健康管理業(yè)務，從而使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能夠因地制宜提供所在社區(qū)居民最需要的醫(yī)療服務。

改革的第二個階段是使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務模式和收入水平對三級醫(yī)院那些適合做家庭醫(yī)生的醫(yī)生構(gòu)成強有力的吸引力，使其自愿到社區(qū)多點執(zhí)業(yè)，并最終自愿離開三級醫(yī)院，扎根社區(qū)診療機構(gòu)。這既可以采取承包或者托管目前的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的方式，也可以采取自辦診所的方式。實際上，歐美國家、日本和我國的臺灣和香港地區(qū)，相當比例的醫(yī)生包括專科醫(yī)生并不專職在醫(yī)院工作，而是在社區(qū)獨立或合伙開辦診所，同時和醫(yī)院建立良好的合作關系也就是雙向轉(zhuǎn)診關系，能夠在社區(qū)完成的診療業(yè)務都在社區(qū)診所完成，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)院的再向醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這就自然地形成了分級（分工）診療體系。

2.建立分級診療體系的配套措施

首先是取消非公立醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，放開包括診所、門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機構(gòu)的舉辦權，只要是有合格資質(zhì)的醫(yī)生舉辦醫(yī)療機構(gòu)，取消前置審批，實施備案制和動態(tài)監(jiān)管。

其次是改革財政投入方式。財政直接供養(yǎng)公立醫(yī)療機構(gòu)的做法導致其沒有優(yōu)勝劣汰機制也就是沒有退出機制，這使得公立醫(yī)療機構(gòu)嚴重缺乏提高效率改進質(zhì)量的動力。包括健康檔案和家醫(yī)簽約服務在內(nèi)的公衛(wèi)項目基本流于形式正是這種投入方式的結(jié)果。具體做法是取消對公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼，包括公共衛(wèi)生補貼和家庭醫(yī)生補貼。將這些財政補貼投入到基本醫(yī)保和長期照護險中，同時將必需的公衛(wèi)項目分類納入醫(yī)保支付和長照險支付，賦予社區(qū)居民自主選擇權，醫(yī)保補償和長照支付隨著患者走，患者選擇哪家醫(yī)療或照護機構(gòu)，醫(yī)保或長照就支付給哪家機構(gòu)。進行上述改革后，醫(yī)術和服務態(tài)度好、獲得社區(qū)居民包括老人認可的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員才能獲得更高的收入，真正實現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，更好地滿足人民日益增長的美好生活需要。

再次是完善醫(yī)保支付制度。（1）建立醫(yī)保簽約醫(yī)師制度。醫(yī)保經(jīng)辦部門應該通過盡快引入醫(yī)保簽約醫(yī)師制度助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生不必再倚靠公立醫(yī)療機構(gòu)身份獲取醫(yī)保資格，配合醫(yī)生從單位人向社會人轉(zhuǎn)變。目前，這已經(jīng)不存在任何技術困難。醫(yī)保簽約醫(yī)師制度一方面可以消除公立醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的束縛，另一方面可以大大強化醫(yī)保對醫(yī)生診療行為的引導和約束，同時強化醫(yī)生的自我約束激勵和個人聲譽機制。（2）積極把各種新型醫(yī)療服務業(yè)態(tài)納入醫(yī)保支付范圍。新型的醫(yī)療服務模式，包括連鎖診所、（移動）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團等，能借助醫(yī)學技術和信息化技術的進步，降低就醫(yī)成本，提高服務質(zhì)量，帶動健康管理關口前移，讓居民少生病、晚生病。（3）探索適宜的醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付要考慮醫(yī)生提供服務的多樣化，為醫(yī)生自由選擇提供或全科或?qū)？苹蜷T診或住院的服務制定合理、適宜的支付機制，也就是說，要對不同的醫(yī)療業(yè)務采取不同的付費模式，促進形成合理的激勵機制。