封帆，蘇奕軒，王偉明

（東莞市虎門醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523000）

臨床中，內(nèi)生軟骨瘤較常見。但手部掌指骨內(nèi)生軟骨瘤患者通常是在伴有病理性骨折時才來就診，因而手術(shù)治療時，刮除瘤體組織后病灶區(qū)骨缺損較多，為了恢復(fù)骨的解剖穩(wěn)定性，往往需要施行植骨加內(nèi)固定術(shù)。由于骨缺損、病理性骨折等原因，植骨后選用合適有效的內(nèi)固定方法尤為重要，不但能恢復(fù)骨的穩(wěn)定支撐作用，促進(jìn)骨愈合，也能保證中后期的手功能康復(fù)[1，2]。2008年1月-2017年1月，我們采用三枚馬釘聯(lián)合內(nèi)固定加植骨術(shù)治療掌指骨內(nèi)生軟骨瘤12例，通過長期隨訪，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例；年齡19～35歲，平均26歲。腫瘤發(fā)生部位：中指近節(jié)2例，中指中節(jié)1例；環(huán)指近節(jié)2例，環(huán)指中節(jié)2例；小指近節(jié)1例，小指中節(jié)1例；第3，4掌骨遠(yuǎn)端各1例；第4掌骨近端1例。全部病例均合并病理性骨折就診，就診前無特殊不適，X線檢查結(jié)果提示：掌指骨內(nèi)圓形低密度骨質(zhì)破壞，其內(nèi)密度不均勻，周圍骨質(zhì)無明顯硬化環(huán)，病變處骨皮質(zhì)變薄合并骨折，骨塊向外移位，關(guān)節(jié)關(guān)系正常，考慮內(nèi)生軟骨瘤并發(fā)病理性骨折。治療方案：全部病例均為單發(fā)病灶，手術(shù)刮除腫瘤組織，病灶骨缺損區(qū)取髂前上棘自體骨植骨，采用三枚馬釘聯(lián)合交鎖內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

采用仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加髂前上棘局部浸潤麻醉，上臂氣壓止血帶。均在掌指骨病灶背側(cè)作切口。手術(shù)時先徹底刮除內(nèi)生軟骨廇組織，保留全部骨膜及殘存骨皮質(zhì)，復(fù)位骨折端，恢復(fù)骨折端的對位對線。于髂前上棘切取適當(dāng)大小的自體骨修剪后填充于骨缺損區(qū)。適當(dāng)剝離受區(qū)遠(yuǎn)、近骨折端背面骨膜，鉆孔并置入內(nèi)固定馬釘。馬釘內(nèi)固定方法：先以直徑為1.5 mm的克氏針分別于骨折遠(yuǎn)、近端鉆一孔，鉆孔點距離骨折線4.0～10.0 mm，兩鉆孔點的方向要盡量平行且垂直于兩鉆孔點的連線；將直徑為1.2 mm的克氏針折成訂書釘狀即馬釘，使其釘體長度與兩孔連線的長度一致，兩釘腳的長度與兩孔的深度一致，將釘腳置入孔內(nèi)，釘體緊貼骨皮質(zhì)，使骨折端得到初步固定；同法旁開再置入兩枚金屬馬釘。三枚金屬馬釘置入的方向盡量成交鎖狀。這樣三枚金屬馬釘之間互相起軸線穩(wěn)定作用及對合穩(wěn)定作用，防止骨折端偏軸移位、旋轉(zhuǎn)移位、分離移位。

術(shù)后石膏外固定4～6周，常規(guī)抗感染治療；術(shù)后第1～2天先開始肩、肘關(guān)節(jié)的主動屈伸活動；術(shù)后第1～2周開始腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主被動屈伸活動?；顒佣扔尚〉酱?，力量由弱到強(qiáng)，以不疼痛為宜。開展循序漸進(jìn)的手功能鍛煉，外固定與功能鍛煉結(jié)合進(jìn)行，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬。

1.3 隨訪方法及觀察項目

患者出院后最初6個月每兩周通過電話隨訪或門診復(fù)診了解患手的疼痛、腫脹及活動情況，并作適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捴笇?dǎo)，分別于術(shù)后1，2，3，5，7個月對骨折端拍攝X線片，術(shù)后7個月測定患指功能。定期門診隨訪復(fù)查，重點針對指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等手的功能活動程度進(jìn)行評估，從關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥狀與工作能力等六方面加以評定，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例均獲得隨訪，平均隨訪12個月。所有病例術(shù)后1個月原有腫脹及疼痛開始消退，6個月達(dá)骨性愈合9例，8個月達(dá)骨性愈合3例。根據(jù)X線片及臨床表現(xiàn)綜合評定骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，本組病例全部達(dá)骨性愈合，未發(fā)生內(nèi)固定松脫、折斷及骨折畸形愈合、不愈合及延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。內(nèi)固定取出后手功能恢復(fù)90%以上，骨折鄰近關(guān)節(jié)如掌指關(guān)節(jié)被動活動度達(dá)90°，主動活動度達(dá)80°，肌力正常，末梢感覺正常，原有局部畸形得到糾正，腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動正常，無后遺癥狀，拆除內(nèi)固定后能恢復(fù)正常工作。手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]：優(yōu)10例，良2例。

圖1，2 術(shù)前右環(huán)指中節(jié)內(nèi)生軟骨瘤并骨折

圖3，4 應(yīng)用3枚馬釘內(nèi)固定及植骨術(shù)后

圖5，6 術(shù)后6個月

典型病例：患者 男，29歲。因打籃球時右手環(huán)指被撞擊后疼痛、畸形、活動受限來診，既往無任何不適，X線檢查提示右環(huán)指中節(jié)指骨內(nèi)圓形低密度骨質(zhì)破壞，大小為11.0 mm×10.0 mm，其內(nèi)密度不均勻，周圍骨質(zhì)無明顯硬化環(huán)，病變處骨皮質(zhì)變薄并骨折，骨塊向外移位，關(guān)節(jié)關(guān)系正常。診斷為右環(huán)指內(nèi)生軟骨瘤并發(fā)病理性骨折收入院（圖1，2）。術(shù)前準(zhǔn)備后施行手術(shù)刮除內(nèi)生軟骨廇組織，采用三枚馬釘聯(lián)合內(nèi)固定加植骨術(shù)，于右髂前上棘切取約10.0 mm×10.0 mm×10.0mm自體骨植骨（圖3，4）。術(shù)后2周傷口愈合出院，術(shù)后1個月患手腫脹消退，無自覺疼痛，第1，2，3，5，7個月對骨折端攝X線片提示骨折愈合持續(xù)改善，于第6個月達(dá)骨性愈合拆除內(nèi)固定。未發(fā)生內(nèi)固定松脫、折斷及骨折畸形愈合、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，無疼痛、無力、活動受限等后遺癥狀（圖5，6）。術(shù)后隨訪12個月，各關(guān)節(jié)活動度及肌力恢復(fù)正常，無感覺障礙，恢復(fù)正常工作能力（圖7，8）。

圖7，8 術(shù)后12個月功能

3 討論

3.1 掌指骨骨折內(nèi)固定方法的選擇

目前，對手部掌指骨內(nèi)固定的傳統(tǒng)治療方法很多，包括單純克氏針固定、克氏針鋼絲固定、鋼板螺釘固定、外固定支架固定等。然而，這幾種傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法或多或少都會影響早期功能鍛煉，影響手部的功能恢復(fù)，臨床效果并不理想。如單純克氏針交叉固定或過關(guān)節(jié)髓內(nèi)針固定存在無抗分離作用、不夠穩(wěn)固、易致骨端爆裂、針尖對軟組織刺激大及易感染等缺點；克氏針鋼絲固定有對組織的損傷及刺激大等缺點；鋼板螺釘固定較穩(wěn)固但有體積大結(jié)構(gòu)復(fù)雜、占空間大、對肌腱活動有應(yīng)力阻擋、對骨膜及其周圍軟組織的損傷和刺激大、價格昂貴等缺點；外固定支架固定則有不利早期功能訓(xùn)練、對穿刺針要進(jìn)行定期護(hù)理、易感染及價格昂貴等缺點。以往Chrislopher等[5]和Nunley等[6]從力學(xué)的角度比較不同內(nèi)固定方法與骨折愈合的關(guān)系，表明AO微型鋼板在表面剛性和骨折端的穩(wěn)定性及抗壓方面有很大優(yōu)勢，但是我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)AO微型鋼板存在體積大、操作復(fù)雜以及對骨膜等軟組織損傷大等缺點。由于掌指骨為短小管狀骨，掌側(cè)有神經(jīng)、肌腱、血管通過，背側(cè)也有肌腱通過，其周圍的緩沖空間非常有限，且手指的功能活動幅度大，當(dāng)較大的內(nèi)固定物置入后指屈伸肌腱的屈伸滑動受到阻礙，易引起局部的炎癥反應(yīng)。所以，如果內(nèi)固定物體積太大、不夠穩(wěn)固、對骨膜和腱鞘等軟組織刺激大等因素長期存在時，局部炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，腫脹長期不能消退，瘢痕攣縮和關(guān)節(jié)僵硬就會隨之而來，對于中遠(yuǎn)期的手功能康復(fù)就很難實現(xiàn)。針對掌指骨及其周圍軟組織的解剖特點，我們采用馬釘聯(lián)合交鎖內(nèi)固定治療掌指骨骨折，積累了一些臨床經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效[7，8]。

3.2 應(yīng)用三枚馬釘聯(lián)合內(nèi)固定加植骨術(shù)治療掌指骨內(nèi)生軟骨瘤的優(yōu)勢

內(nèi)生軟骨廇由于其病情隱匿，早中期通常無癥狀，往往后期瘤體在髓腔內(nèi)膨大伴隨骨質(zhì)的破壞缺損，發(fā)生了病理性骨折才會被發(fā)現(xiàn)。掌指骨屬于短小管狀骨，骨量相對較少，其內(nèi)生軟骨廇導(dǎo)致的骨質(zhì)缺損及病理性骨折對手功能的影響很大。掌指骨的正常、穩(wěn)定支撐在手部骨與關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)中，有著至關(guān)重要的作用。掌指骨內(nèi)生軟骨廇并發(fā)的病理性骨折會影響手的功能活動，給患者的工作和日常生活帶來困擾，必須引起足夠的重視。

本組治療掌指骨內(nèi)生軟骨廇12例，手術(shù)時刮除瘤組織后，采用三枚馬釘內(nèi)固定加植骨術(shù)，經(jīng)6～24個月定期隨訪，全部達(dá)骨性愈合，手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)10例，良2例，獲得預(yù)期的良好臨床效果。我們認(rèn)為，骨折的愈合過程是生物生理修復(fù)過程，在骨折內(nèi)固定治療時要盡量縮短骨愈合的生物生理修復(fù)過程。三枚馬釘聯(lián)合內(nèi)固定加植骨術(shù)治療掌指骨內(nèi)生軟骨瘤的優(yōu)勢在于：⑴對于掌指骨內(nèi)生軟骨瘤病例，在刮除瘤組織后取自體骨進(jìn)行植骨既能填補(bǔ)骨缺損恢復(fù)骨折端的對位對線狀態(tài)，有利于穩(wěn)定性，另外，其組織相容性好，利于骨愈合。⑵在對骨折進(jìn)行內(nèi)固定時要最大可能地保障骨折端的生長修復(fù)生理活動，做到這一點就要盡可能少地?fù)p傷及刺激到骨膜及其周圍的軟組織，也就是盡量縮短骨愈合的生物生理修復(fù)過程。我們采用三枚馬釘內(nèi)固定方法的優(yōu)點在于它體積小、手術(shù)操作簡便容易、固定有效、對骨膜及其周圍軟組織的損傷和刺激少[7，8]，三枚金屬馬釘置入的方向成交鎖狀，互相間起軸線穩(wěn)定作用及對合穩(wěn)定作用，能夠有效防止骨折端偏軸移位、分離移位及旋轉(zhuǎn)移位，臨床效果良好。

在臨床工作中，我們贊同并執(zhí)行顧玉東提出的治療手部骨折原則[9]：⑴力求解剖復(fù)位。⑵輕便又牢固的固定。⑶允許早期活動便于功能鍛煉。我們認(rèn)為，采用三枚馬釘內(nèi)固定加植骨術(shù)治療掌指骨內(nèi)生軟骨瘤，完全符合顧玉東提出的手部骨折治療原則。對于盡量采用體積小的內(nèi)固定物作內(nèi)固定治療以保護(hù)骨折周圍骨膜等軟組織，可以保障骨折端的血運，利于骨折愈合，王曉樂等[10]也持此觀點。

3.3 注意事項

為了使手術(shù)順利進(jìn)行，確保獲得預(yù)期的臨床效果，我們體會應(yīng)用三枚馬釘內(nèi)固定加植骨術(shù)治療掌指骨內(nèi)生軟骨瘤必須注意以下事項：⑴盡量取切口于掌指骨骨折的背側(cè)，在骨折端的背面鉆孔置入馬釘。⑵采用牽拉復(fù)位骨折端，盡量少切斷及剝離骨膜，因其不但對骨折的愈合有利而且對于維持骨折端的穩(wěn)定性也有很好的作用。⑶植骨時取髂前上棘自體骨，修剪成與骨缺損區(qū)適當(dāng)大小，由于取骨量少、患者仰臥位易于操作，植骨后注意恢復(fù)骨折端的對位對線。⑷內(nèi)固定的三枚馬釘置入后呈交鎖狀。三枚馬釘?shù)尼斈_方向不能平行，要相互旁開形成夾角，角度以20°～60°為宜，但不能等于或接近90°，否則兩枚馬釘起不到交鎖固定作用，穩(wěn)定性差。⑸釘腳不能太長，以免釘腳末端對骨膜刺激，且阻礙肌腱的滑行。置入馬釘后縫合附近骨膜及筋膜覆蓋釘體防止其脫出并利于骨愈合。⑹術(shù)后常規(guī)石膏外固定4周，但要與功能鍛煉相結(jié)合，術(shù)后第1～2周開始肩、肘關(guān)節(jié)及內(nèi)固定遠(yuǎn)側(cè)手指各關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉，骨折愈合并拆除內(nèi)固定后開始骨折部關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉，外固定與功能鍛煉結(jié)合進(jìn)行，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬。功能鍛煉時疼痛即止，過度的功能活動容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效及再次損傷。