閆云輝，劉林霞，付升旗，靳 艷，馮志偉，高福蓮*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館，河南 新鄉(xiāng)453003）

PBL是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出［1-2］，并逐漸成為我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的新方向［3］。我國開展PBL教學(xué)的院校專業(yè)眾多，主要有學(xué)科內(nèi)PBL、作為器官/系統(tǒng)教學(xué)的組成部分、跨學(xué)科并行式單列課程和完全整合的PBL課程體系等4種模式?！皩W(xué)科內(nèi)PBL”［4］雖然借鑒了小組討論、案例學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，實施方式往往是在某門課程的教學(xué)中以少量的小組討論代替部分傳統(tǒng)授課，教師難以把握疾病診療過程，PBL教學(xué)設(shè)計難以突破學(xué)科的界限。我校以選修課的形式開設(shè)了跨學(xué)科模式PBL課程。

一、課程概述

1.教學(xué)目標。引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握隱含于問題背后的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床和人文知識，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識和能力，實現(xiàn)知識整合、早期接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維、溝通與合作、自我評價與反思的能力。

2.課程定位和授課對象。重在培養(yǎng)學(xué)生的能力和治學(xué)態(tài)度，重在知識應(yīng)用，兼顧對已學(xué)課程知識查漏補缺和引發(fā)對未開課程知識的興趣。課程以選修課的形式，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段、學(xué)習(xí)過人體解剖學(xué)系統(tǒng)解剖部分的學(xué)生開設(shè)，涵蓋第2-5學(xué)期。

3.教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時。教學(xué)內(nèi)容分為4個單元，分別是PBL課程導(dǎo)學(xué)、醫(yī)學(xué)資源合理利用、疾病案例討論和案例小結(jié)。每學(xué)期4個案例，每個案例用3次課、每次2學(xué)時；課程導(dǎo)學(xué)、醫(yī)學(xué)資源合理利用和病例小結(jié)各2學(xué)時，共30學(xué)時。

二、課程實施

1.疾病案例選定。綜合臨床科室診療范圍和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下設(shè)學(xué)科系統(tǒng)內(nèi)涵將人體歸納為10個基本系統(tǒng)，分別是運動、消化、呼吸、泌尿與男性生殖、女性生殖、心血管系統(tǒng)、血液與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚與感官。將撰寫好的病案分類歸入各基本系統(tǒng)，課程4個案例選自4個基本系統(tǒng)。

2.疾病案例編寫。病案選自常見病、多發(fā)病、疾病較復(fù)雜者，從三級甲等醫(yī)院調(diào)取真實病歷，將其分解為就醫(yī)訴求、問診所得、體檢所得、實驗室檢查、儀器檢查、治療過程、心理、社會等人文問題7個信息。信息包括文字、圖像等，圖像提供正常對照；引導(dǎo)問題從基礎(chǔ)知識出發(fā)解決案例的臨床問題。

3.教學(xué)組織程序。疾病案例討論中，將病案信息采用類似電視連續(xù)劇的方式呈現(xiàn)，按照診療過程分3幕依次呈現(xiàn)［5］。第一幕：就醫(yī)情境，啟動故事。呈現(xiàn)前3個信息，使學(xué)生如身臨其境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生根據(jù)病人主訴和問診情況進行分析，形成學(xué)習(xí)主題。第二幕：學(xué)生根據(jù)自己凝練的學(xué)習(xí)主題進行討論和信息分享。并選取部分臨床化驗指標、檢查結(jié)果及治療方案，引導(dǎo)學(xué)生圍繞臨床問題涉及到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識進行討論。第三幕：解決第二幕討論過程中存在的爭議及病人愈后問題，對整個案例進行回顧和小結(jié)。該部分適當(dāng)添加臨床心理、社會等人文問題的討論［6］。

4.效果評估。教學(xué)效果評價以課程考核和問卷調(diào)查形式進行。課程考核包括形成性評價和總結(jié)性評價兩部分［7-8］，各占50分。形成性評價在教學(xué)管理平臺上完成，包括教師評學(xué)（50%）、學(xué)生互評（30%）和學(xué)生自評（20%）三部分?？偨Y(jié)性評價為筆試閉卷考試，試題分為三種類型：單純知識點考核題、知識整合題、知識與過程結(jié)合應(yīng)用題。

三、教學(xué)效果與討論

1.問卷調(diào)查結(jié)果。（1）增強團隊意識，培養(yǎng)溝通能力。“復(fù)習(xí)鞏固以前所學(xué)知識、擴大了自己的知識面、對未學(xué)知識增加興趣。鍛煉了團隊協(xié)作意識、糾正了自身交談的錯誤舉止、促進了同學(xué)情誼”?！霸谟懻撝袑W(xué)習(xí)，在討論中成長，通過和其他小伙伴的交流碰撞，得到自己要學(xué)的東西，這便是專業(yè)會診的雛形”。（2）顛倒角色，促進學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂有異曲同工之妙。學(xué)員們認識到“聽不如背、背不如述、述不如講。對于一個知識點，如果你能講出來，那么你就算是掌握了”。（3）構(gòu)建知識體系，促進多學(xué)科融合。學(xué)員們回答道：“PBL課程真正做到了多學(xué)科融合，病例分析需要結(jié)合生理、生化、病理以及解剖等重要學(xué)科，將各門學(xué)科統(tǒng)一、整合起來并由自己應(yīng)用于其中”?！巴ㄟ^選修這門課程，自己對醫(yī)學(xué)知識的認識從‘一個點’到‘一個面’甚至達到了‘一個比較立體’的層面，經(jīng)歷了從靜態(tài)到動態(tài)的認知過程”。（4）提前接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維?！霸赑BL課上體驗到了臨床實習(xí)醫(yī)生的感覺，上課的過程好像是真的在給病人看病，鍛煉臨床思維能力，最后診斷出病情的時候很有成就感”。“逐漸學(xué)習(xí)并領(lǐng)悟到臨床醫(yī)生的診斷過程、治療思路，而且意識到在醫(yī)患關(guān)系問題上需要多注重人文關(guān)懷”。

2.課程成績分析。（1）基礎(chǔ)知識對課程成績的影響。對同時上課學(xué)生課程成績進行 t檢驗得出：第5學(xué)期學(xué)生成績高于第3學(xué)期，原因在于第5學(xué)期學(xué)生的形成性評價高于第3學(xué)期（p＜0.05）（見圖1）；第4學(xué)期學(xué)生課程成績與第2學(xué)期學(xué)生之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見圖2）。用方差分析對4個學(xué)期學(xué)生的總結(jié)性考試成績分析得出：總結(jié)性考試成績在不同學(xué)期學(xué)生之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明基礎(chǔ)知識狀態(tài)對課程成績的影響不大，說明只要學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度端正，方法得當(dāng)，醫(yī)學(xué)知識儲備狀態(tài)可以通過自主學(xué)習(xí)彌補。（2）課程對學(xué)生學(xué)習(xí)能力的影響?？偨Y(jié)性評價考核涵蓋了對學(xué)生知識獲得、知識整合和知識應(yīng)用3個方面，處于不同學(xué)期學(xué)生的單純知識得分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），知識的整合應(yīng)用方面由高到低依次為第2和4學(xué)期學(xué)生、第5學(xué)期、第3學(xué)期學(xué)生（p＜0.05）；知識與過程結(jié)合應(yīng)用由高到低依次為第5學(xué)期學(xué)生、第2和3學(xué)期、第4學(xué)期學(xué)生（p＜0.05）。表明學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升，與學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度和行為自我管理有關(guān)，與學(xué)生基礎(chǔ)知識、接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的時間長短關(guān)系不大。

圖2 第2、4學(xué)期學(xué)生成績

四、結(jié) 語

本文面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)計的基于疾病多學(xué)科融合PBL課程，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)階段以選修課的形式開設(shè)的探索是可行的。對于不同醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)階段的學(xué)生，在問題設(shè)置和引導(dǎo)上有所側(cè)重，圍繞臨床問題涉及到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識進行討論，側(cè)重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各課程之間的聯(lián)系與融合。實踐表明：學(xué)生基礎(chǔ)知識狀態(tài)對課程成績的影響不大；學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升與學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度和行為控制有關(guān)。