楊 佳，沈 燕，王 舒

（1.海南省醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 海南 570311；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸研究所/國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點研究室/國家中醫(yī)藥管理局針刺量效關(guān)系三級實驗室/天津市針灸學重點實驗室 天津 300193）

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頭部反復發(fā)作的搏動性疼痛，常伴畏光、畏聲、煩躁、惡心等癥。在偏頭痛發(fā)作期90%的患者出現(xiàn)工作失能，嚴重影響生活質(zhì)量[1]，甚至會增加患者心腦血管疾病的發(fā)病率[2]。為了緩解疼痛而單純服用止痛藥的患者又可能導致慢性頭痛或者藥物濫用性頭痛[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）把嚴重的偏頭痛和癡呆、精神障礙以及癱瘓并列為最嚴重慢性功能障礙性疾病[2]，并將針灸列為治療偏頭痛的推薦療法之一。就目前研究而言，偏頭痛的發(fā)病機制尚未明確，一定程度的限制了有效療法的選用。鹽酸氟桂利嗪為高效鈣離子拮抗劑，可以透過血腦屏障選擇性地降低鈣離子內(nèi)流，改善腦血管痙攣，保護腦神經(jīng)元，通過升高血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽的水平，保持血管的收縮及舒張功能穩(wěn)定口而達到止痛的作用[4]，故鹽酸氟桂利嗪作為預防偏頭痛有效藥物被廣泛應用于臨床，但長期服用具有一定的副作用[5]?；卺槾讨委煹陌踩院蜔o副作用的特點，筆者設(shè)計隨機對照試驗，對比針刺和鹽酸氟桂利嗪（西比靈）對偏頭痛預防性治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究來源于天津市中醫(yī)藥管理局課題“針刺治療偏頭痛的多中心臨床療效評價研究”。共納入患者42例。經(jīng)過4周基線期頭痛強度、疼痛程度、頭痛天數(shù)、發(fā)作次數(shù)的基礎(chǔ)病情采集后，隨機分為針刺組及藥物組，按1∶1比例隨機設(shè)計觀察病例數(shù)。隨機化方案由專業(yè)人員設(shè)計，在計算機上產(chǎn)生隨機號碼。隨機號碼裝入隨機信封，專人管理。按照入選先后順序拆開信封，獲得病例序號及組別。采用實施者、記錄者、評價者三分離，即施術(shù)者、數(shù)據(jù)管理人員和療效評定人員在不了解研究對象分組的情況下，對試驗結(jié)果進行分析、評價。針刺組21例，脫落1例，其中男3例，女17例，平均年齡34.5±3.3歲。藥物組21例，脫落2例，其中男4例，女15例，平均年齡31.4±2.8歲。經(jīng)t檢驗，兩組患者在基線期的基礎(chǔ)病情比較沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

符合《中國偏頭痛診斷治療指南》及2004年國際頭痛學會（IHS）制定的“頭痛疾患的國際分類”（CHD-2）符合無先兆性偏頭痛及先兆性偏頭痛的診斷標準[6]；偏頭痛發(fā)病年齡小于45歲；近三個月平均每月發(fā)作大于或等于2次，有一年以上偏頭痛病史；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。同時符合以上條件的患者，方可納入本項研究。

1.3 排除標準

患者有心臟病病史或其他血管性疾病，包括高血壓，或者有心臟病癥狀或其他血管性疾病癥狀；濫用藥物和酒精者；懷孕和哺乳者；患有凝血疾病者；對常規(guī)用藥有禁忌的患者（肝腎功能不全）；繼發(fā)性頭痛；近半年使用過預防偏頭痛藥物或針刺治療；或有相關(guān)精神類疾病。

1.4 治療方法

針刺組依據(jù)中醫(yī)學理論辨證論治，每周2-3次，每次20分鐘，療程四周。主穴：率谷、頭維、太陽、風池。輔穴：肝陽上亢型加行間、太沖；痰濁上擾型加陰陵泉、豐隆，有熱加懸鐘、外關(guān)、曲池；氣滯血瘀型加膈腧、三陰交、血海；肝腎陰虛型加三陰交、太溪。針刺手法：患者取坐位或者臥位，使用長1.5寸，直徑0.32 mm針，上述穴位行小幅度快速捻轉(zhuǎn)，以得氣為度，根據(jù)受試者證型施予補瀉手法。

藥物組根據(jù)中國偏頭痛診療指南推薦，給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（國藥準字H10930003），每日睡前口服一次，每次5-10 mg，療程四周。受試者起始劑量為每晚5 mg，兩周后增加為每晚10 mg，若有不良反應則維持每晚5 mg的劑量。在治療期間，患者需要在服藥后每周復診，以便研究者了解藥物不良反應，及時調(diào)整服藥劑量。

研究期間所有受試者允許服用急性止痛藥，根據(jù)中國偏頭痛診療指南，推薦服用芬必得止痛(每次1粒，每日不超過2次)。若受試者既往服用芬必得無效，可服用既往有效的止痛藥物，并在頭痛日記中詳細記錄使用藥物名稱、服用時間、劑量，服藥后頭痛緩解時間等。禁止受試者服用預防性治療偏頭痛的藥物。

1.5 療效評價標準

參照1992年國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥協(xié)作組討論制定的《頭風診斷與療效評定標準》[7]。

頭痛強度四分量表分為0級無頭痛、1級頭痛不影響日常生活、2級頭痛影響日常生活、3級因頭痛而不能進行正常日常生活。

疼痛程度計分，采用目前國際上通用的VAS視覺評分量表?！? cm為1分；＞2 cm而≤4 cm為2分；＞4 cm而≤6 cm者計3分；＞6 cm而≤8 cm計4分；＞8 cm而≤10 cm者計5分。

疼痛時間計分，疼痛持續(xù)時間由數(shù)分鐘至2小時（含2小時）計1分；2小時至6小時（含6小時）計2分；6小時至24小時（含24小時）計3分；24小時至72小時（含72小時）計4分；超過72小時計5分。

頭痛指數(shù)，等于在規(guī)定的單位時間內(nèi)若干次發(fā)作的疼痛計分乘以該次疼痛持續(xù)時間計分之積相加。

療效百分數(shù)=（治療前頭痛指數(shù)-治療后頭痛指數(shù)）/治療前頭痛指數(shù)×100%。治療后療效百分數(shù)≥90%為臨床基本治愈；療效百分數(shù)＜90%、≥55%為顯效；療效百分數(shù)＜55%、≥20%為有效；療效百分數(shù)＜20%視為無效。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者基線期與治療期各評價指標對比分析（表1）

2.2 兩組患者基線期與治療后12周、治療后24周各評價指標對比分析表2（表2）

2.3 臨床療效對比

根據(jù)表1-5數(shù)據(jù)可知，針刺組與藥物組均具有預防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無明顯差異。

表1 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表2 針刺組與藥物組頭痛程度比較(xˉ±s)

表3 治療4周后療效對比

表4 治療后12周療效對比

表5 治療后24周療效對比

2.4 不良事件

針刺組共發(fā)生7人皮下微量出血，無血腫、瘀斑等，未發(fā)生嚴重不良事件，僅1人因自身原因脫落，無受試者因不良事件退出試驗；藥物組共有9人出現(xiàn)不良事件，其中7人減少服藥劑量，包括嗜睡3人、便秘2人、抑郁1人、肌痛1人；2人因無法耐受不良反應（嗜睡）而退出試驗。

3 結(jié)論

本研究是“針刺治療偏頭痛的多中心研究”的一部分，對治療4周后和治療后12周、治療后24周隨訪數(shù)據(jù)進行對比分析，此結(jié)論只代表本中心本階段研究成果。

1.針刺組與藥物組均具有預防偏頭痛的作用，能顯著降低偏頭痛的疼痛程度、頭痛天數(shù)及發(fā)作次數(shù)。

2.針刺組治療4周后與治療后12周療效均優(yōu)于藥物組，治療后24周兩組療效無明顯差異。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)醫(yī)學對偏頭痛的認識

“頭痛”一詞首見于《內(nèi)徑》，后出現(xiàn)有“腦風”、“首風”，其中病在左右兩側(cè)者稱“偏頭風”?！度彘T事親》提出“病額角上，耳上痛，俗呼為偏頭痛?！?/p>

4.1.1 偏頭痛的病因病機

自《東垣十書》中將頭痛分為外感和內(nèi)傷以來，歷代醫(yī)家一直沿用至今。

4.1.1.1 外感頭痛

主要為外感風、寒、濕、熱等邪氣上擾清竅而發(fā)病?！杜R床指南醫(yī)案》云：“頭為諸陽之會，與厥陰之脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風火乃能逆上作痛?！?/p>

4.1.1.2 內(nèi)傷頭痛

內(nèi)傷頭痛首先辨虛實，實證主要為臟腑、陰陽、氣血失調(diào)而致氣逆、血瘀、痰飲等壅滯經(jīng)絡(luò)，使清陽不升，濁陰不降，不通而痛。如《素問·通評虛實論》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！蓖蹙]《明醫(yī)雜著》曰：“若夫偏正頭風，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎，風火郁遏，經(jīng)絡(luò)氣血壅滯?！碧撟C主要為氣血虧虛或肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)，不榮而痛。

4.1.2 偏頭痛的辨證論治

張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辯證論治，將頭痛分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、厥陰頭痛。張景岳曰：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里，該暫痛者必因邪氣，久病者必兼元氣。以暫痛言之，則有表邪者，此風寒外襲于經(jīng)也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三陽之火熾于內(nèi)者，治宜清降，最忌升散；此治邪之法也。其有久病者，則或發(fā)或愈，或以表虛者，微感則發(fā)；或以陽勝者，微熱則發(fā)；或以水虧于下，而虛火乘之而發(fā)?！?/p>

4.1.3 選穴依據(jù)

本研究依據(jù)《傷寒論》之脈證提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，《靈樞·經(jīng)脈》“手少陽之脈，直上出耳上角，從耳后入耳中，出走耳前。足少陽之脈，上抵頭角，下耳后”，采用頭維、太陽、率谷、風池為主穴；根據(jù)臨床辯證配伍相應輔穴?，F(xiàn)分析如下：

頭維穴是足陽明、少陽、陽維交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“頭痛如破，目痛如脫，煩滿，嘔吐，頭維主之。”、《玉龍歌》：“眉間疼痛苦難當，更針頭維即安康?！逼鋵徑忸^痛及因偏頭痛引起的嘔吐有治療作用；太陽穴為經(jīng)外奇穴，《針灸集成》記載：“主頭風及偏頭痛”，為平肝祛風止痛要穴，主治頭痛和眼疾；率谷穴為足少陽、足太陽經(jīng)交會穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“發(fā)兩角眩痛，不能飲食，煩滿嘔吐，率谷主之?！?、《圖翼》：“主治腦病，兩頭角痛?！笨梢娐使妊ㄖ髦纹^痛，并對偏頭痛引起的嘔心、嘔吐、耳鳴有一定療效。頭部兩主要為少陽經(jīng)循行區(qū)域，風池是足少陽、陽維脈交會穴，《針灸大成》記載：“傷寒溫病汗不出，目?？啵^痛”、《醫(yī)宗金鑒》：“非受風寒及偏正頭風”，又風池為足少陽膽經(jīng)近腦的腧穴，膽為中正之官，主決斷，膽之經(jīng)氣升則十一經(jīng)脈經(jīng)氣隨之而升，故風池穴既可局部止痛，又可引領(lǐng)氣血上行以濡養(yǎng)腦髓，為治療少陽頭痛之要穴。

以上四穴共奏祛風止痛之功，予肝陽上亢者加行間，太沖以疏肝解郁，平肝潛陽；予痰濁上擾者加陰陵泉，豐隆以健脾利濕，化痰降濁；予氣滯血瘀者加膈腧，三陰交，血海以疏肝理氣，化瘀通絡(luò)；予肝腎陰虛者加三陰交、太溪以滋養(yǎng)肝腎，和絡(luò)止痛。

4.1.4 現(xiàn)代醫(yī)學對偏頭痛治療的研究

現(xiàn)代醫(yī)學對偏頭痛采取發(fā)作期治療和預防期治療[8]。發(fā)作期以非甾體類抗炎藥、阿片類藥、麥角堿類藥、曲坦類藥等緩解頭痛；預防期以β-受體阻滯劑、抗抑郁劑、5-HT拮抗劑、鈣離子拮抗劑等降低偏頭痛發(fā)作程度及發(fā)作次數(shù)。但上述各種藥物的副作用又對患者造成了一定程度的困擾。此外，外科治療[9-13]、高壓氧治療[14]、行為心理治療[15]也在不斷興起，并取得了一定的療效。

其對針刺調(diào)節(jié)偏頭痛神經(jīng)生物學機制的研究也達到了一定的深度。李煒等[16]通過動物實驗證明針刺可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而緩解偏頭痛。鐘廣偉等[17]研究表明針刺可以減少血管活性肽的合成和釋放，調(diào)節(jié)血管異常舒縮狀態(tài)，降低疼痛。孫忠人等[18]進一步研究證明，降低血小板活化因子的含量，可以達到止痛的效果。

為了推廣針刺療法在國際上的應用，考慮到國外預約診療制度，本研究采用一周針刺2-3次，4周為一療程。其次，基于臨床實際情況，本研究為預防性治療，治療期為頭痛緩解期，選擇一周針刺2-3次也能夠很好的保證患者的依從性。通過各項觀察指標對比顯示，治療后12周，針刺仍有明顯療效，且其療效優(yōu)于藥物，至治療后24周，兩者療效降低并趨于相同，這是否就為針刺預防性治療提供了一個時間點，即以治療后12周為期，再次接受針刺治療，是否能延長預防性療效，還有待于大樣本的臨床研究進行驗證。本研究為單純針刺和單一藥物對比治療偏頭痛的臨床研究，待各中心揭盲后統(tǒng)一進行結(jié)果統(tǒng)計分析會得出大樣本較確切的結(jié)果。為了能夠同時減輕患者精神和經(jīng)濟上的負擔，在今后的臨床研究中，我們應該充分結(jié)合實際，設(shè)計更加貼近臨床、應用性更強的針刺治療偏頭痛的最優(yōu)方案。