符忠蓬 肖喜榮 趙凡桂 張艷蕾 顧蔚蓉 任蕓蕓△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科,2產(chǎn)科 上海 200090)

側(cè)腦室增寬指一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室后角的寬度達(dá)到或超過(guò)10 mm[1],發(fā)病率為1～2‰[2],是產(chǎn)前檢查最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)之一。若胎兒側(cè)腦室增寬未合并超聲所見(jiàn)其他任何結(jié)構(gòu)異常,則稱為孤立性側(cè)腦室增寬(isolated ventriculomegaly,IVM)。根據(jù)側(cè)腦室后角的寬度將側(cè)腦室增寬分為輕度側(cè)腦室增寬(10～12 mm),中度側(cè)腦室增寬(12～15 mm)和重度側(cè)腦室增寬(≥15 mm)[3]。

孤立性輕度側(cè)腦室增寬(isolated mild ventriculomegaly,IMVM)的臨床意義存在爭(zhēng)議。Signorelli等[3]認(rèn)為IMVM為胎兒宮內(nèi)妊娠的一種正常表現(xiàn),產(chǎn)后胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常。但Salomon等[4]研究發(fā)現(xiàn)4.7%的IMVM胎兒在產(chǎn)后被證實(shí)合并其他結(jié)構(gòu)畸形,從而認(rèn)為IMVM可能提示胎兒合并其他隱匿性結(jié)構(gòu)畸形。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)IMVM宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的研究較少,IMVM宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響因素并不明確。大多數(shù)側(cè)腦室寬度>15 mm的IVM神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差且合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙[5],Beeghly等[6]認(rèn)為胎兒的預(yù)后與側(cè)腦室擴(kuò)張的程度無(wú)關(guān)。目前關(guān)于側(cè)腦室增寬胎兒的預(yù)后尚有爭(zhēng)議。我們推測(cè)檢出IMVM時(shí)的側(cè)腦室寬度可能影響其宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸。本文對(duì)IMVM的胎兒進(jìn)行回顧性分析,研究IMVM的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及其影響因素。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象2010年1月至2015年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院定期產(chǎn)檢的69 132例單胎孕婦中,孕期超聲檢查出側(cè)腦室寬度10～12 mm的胎兒176例,49例合并其他結(jié)構(gòu)畸形或其他超聲軟指標(biāo)異常,最終確診IMVM 127例。38例失訪,1例診斷為21-三體綜合征于妊娠24周引產(chǎn),最終88例IMVM納入研究。

儀器和檢查方法采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超聲診斷儀。使用低頻凸陣探頭,頻率范圍2～5 MHz。對(duì)在我院建卡的孕婦于孕期周常規(guī)進(jìn)行胎兒畸形超聲篩查,包括頭顱、脊柱、眼眶、口唇、胸腔、四腔心、腹壁、腸管、膀胱、臍血管、胃泡、雙腎、四肢,測(cè)量胎兒相關(guān)徑線。觀察胎兒顱腦結(jié)構(gòu),在胎兒側(cè)腦室水平切面,顯示側(cè)腦室后角的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁,測(cè)量側(cè)腦室寬度(圖1)。對(duì)側(cè)腦室寬度10～12 mm的胎兒進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)畸形篩查和系統(tǒng)的超聲檢查,將未合并其他超聲所見(jiàn)畸形的胎兒納入研究。對(duì)這些中孕期輕度側(cè)腦室增寬的胎兒每2～4周超聲復(fù)查1次(至少?gòu)?fù)查3次,引產(chǎn)者除外),測(cè)量側(cè)腦室寬度的變化情況來(lái)評(píng)價(jià)胎兒側(cè)腦室增寬的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸。電話隨訪了解胎兒出生后的預(yù)后情況,隨訪2～5年。

依據(jù)超聲檢查出胎兒側(cè)腦室增寬的程度進(jìn)行分層:側(cè)腦室寬度 10～10.9 mm為A組;側(cè)腦室寬度11～12.0 mm為B組。將超聲隨訪側(cè)腦室寬度<10 mm定義為產(chǎn)前胎兒側(cè)腦室寬度恢復(fù)正常,將超聲隨訪側(cè)腦室寬度≥10 mm定義為產(chǎn)前側(cè)腦室寬度持續(xù)增寬。對(duì)雙側(cè)IMVM,產(chǎn)前雙側(cè)側(cè)腦室寬度均<10 mm,為恢復(fù)正常;產(chǎn)前有一側(cè)或雙側(cè)≥10 mm,按照較大的側(cè)腦室寬度進(jìn)行分析。根據(jù)產(chǎn)前最后一次超聲檢查的側(cè)腦室寬度,分為3種結(jié)局:(1)恢復(fù)正常(側(cè)腦室寬度<10 mm);(2)保持穩(wěn)定(側(cè)腦室寬度10～12 mm);(3)持續(xù)性增寬(側(cè)腦室寬度≥12 mm)。

圖1 IMVM的超聲表現(xiàn)Fig 1 Ultrasound of IMVM

結(jié) 果

IMVM胎兒的發(fā)病率及臨床特征2010年1月至2015年12月于我院建卡進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查的單胎孕婦69 132例,檢出IMVM 127例,發(fā)病率為1.8‰。最終隨訪88例IMVM納入研究。孕婦平均年齡為(29.6±3.9)歲,其中高齡孕婦8例(9.1%)。首次檢出IMVM的平均孕周為(23.2±1.9)周,其中≤24周檢出80例(90.9%)。88例胎兒中,單側(cè)IMVM 76例,雙側(cè)IMVM 12例。左側(cè)側(cè)腦室增寬最為常見(jiàn),約占58.0%(51/88)。側(cè)腦室平均寬度(10.6±0.5)mm,其中A組67例(76.1%),B組21例(23.9%),具體詳見(jiàn)表1。

IMVM胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸產(chǎn)前IMVM胎兒總體恢復(fù)率為73.9%(65/88)。A組中55例(55/67,82.1%)在產(chǎn)前恢復(fù)正常,12例(12/67,17.9%)≥10 mm,其中10例側(cè)腦室寬度<12mm,2例≥12 mm;B組10例(10/21,47.6%)恢復(fù)正常,11例(11/21,52.4%)≥10 mm,其中7例側(cè)腦室寬度<12 mm,4例>15 mm (圖2)。A組側(cè)腦室寬度恢復(fù)率顯著優(yōu)于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.101,P=0.001)。妊娠24周之后首次發(fā)現(xiàn)的8例IMVM胎兒中,有4例在分娩前持續(xù)增寬。

表1 IMVM病例基本臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of isolated mild ventriculomegaly [n (%)]

以側(cè)腦室寬度<11 mm和≥11 mm作為有序變量,校正年齡和發(fā)病孕周,Logistic回歸分析IMVM宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響因素,結(jié)果顯示首次檢出IMVM時(shí)側(cè)腦室的寬度≥11 mm是影響宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素(OR=3.297,95% CI:1.018～10.650);首次檢出IMVM時(shí)的孕周影響IMVM的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸(OR=1.381,95% CI:1.015～1.881)(表2)。

IMVM胎兒的妊娠結(jié)局88例IMVM胎兒中,晚孕期優(yōu)生引產(chǎn)1例,早產(chǎn)8例,足月產(chǎn)79例。B組中1例胎兒妊娠28+2周首次超聲發(fā)現(xiàn)單側(cè)側(cè)腦室增寬為12.0 mm,妊娠32周側(cè)腦室寬度達(dá)16.4 mm,孕婦要求引產(chǎn),產(chǎn)后證實(shí)胎兒染色體平衡易位;另1例胎兒妊娠23周超聲首次發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬度為12.0 mm,羊水穿刺未見(jiàn)異常,MRI檢查未合并其他結(jié)構(gòu)異常,產(chǎn)前側(cè)腦室寬度達(dá)16.1 mm,足月分娩,產(chǎn)時(shí)未見(jiàn)異常。88例單側(cè)IMVM胎兒中24例中孕期行MRI檢查,1例胎兒少量心包積液,1例右心房及右心室略小于左心房及左心室,1例右側(cè)側(cè)腦室陳舊性出血可能,未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)畸形。88例IMVM胎兒中12例行羊水穿刺,5例行無(wú)創(chuàng)DNA檢查,僅1例引產(chǎn)后證實(shí)為染色體平衡易位?；町a(chǎn)胎兒產(chǎn)時(shí)和新生兒42天在我院檢查未見(jiàn)異常。

圖2 IMVM的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸Fig 2 Outcome of IMVM in uterus

IMVM胎兒的預(yù)后88例出生后隨訪2～5年,失訪24例,實(shí)際隨訪64例(64/88,72.7%),58例(58/64,90.6%)生長(zhǎng)發(fā)育正常,2例(2/64,3.1%)兒童發(fā)音口齒不清,3例(3/64,4.7%)兒童開(kāi)口說(shuō)話較晚(3歲開(kāi)口說(shuō)話),1例(1/64,1.6%)兒童預(yù)后較差,智力及語(yǔ)言發(fā)育障礙,在醫(yī)院行康復(fù)治療(此例胎兒產(chǎn)前側(cè)腦室寬度>15 mm)。

討 論

胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)IMVM,嚴(yán)重的IMVM往往合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形,預(yù)后差。IMVM的產(chǎn)前咨詢十分困難,它可能是胎兒孕期正常的超聲表現(xiàn),也可能是宮內(nèi)感染或者染色體異常的唯一超聲表現(xiàn)。本研究的88例IMVM胎兒中,A組側(cè)腦室寬度產(chǎn)前恢復(fù)率優(yōu)于B組。88例中僅1例晚孕期優(yōu)生引產(chǎn),其余胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸和妊娠結(jié)局好。首次檢出IMVM時(shí)側(cè)腦室寬度≥11 mm和首次檢出時(shí)的孕周是影響IMVM宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。

IMVM胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸褚楠等[7]認(rèn)為10～15 mm IVM胎兒中28%宮內(nèi)縮小,72%無(wú)明顯變化。謝愛(ài)蘭等[8]認(rèn)為10～15 mm IVM胎兒中41.7%宮內(nèi)消失,7.9%縮小,36.7%穩(wěn)定,13.7%進(jìn)展。Signorelli等[3]隨訪60例IMVM胎兒,產(chǎn)前70%保持穩(wěn)定,30%好轉(zhuǎn)。本研究顯示73.9%(65/88)的IMVM胎兒產(chǎn)前恢復(fù)正常,19.3%(17/88)保持穩(wěn)定,僅有6.8%(6/88)進(jìn)行性增寬。本研究側(cè)腦室寬度好轉(zhuǎn)率高于其他研究的原因可能與本研究納入側(cè)腦室寬度≤12 mm的胎兒為研究對(duì)象有關(guān)。此外,謝愛(ài)蘭等[8]和褚楠等[7]研究將胎兒宮內(nèi)側(cè)腦室寬度縮小2 mm以上定義為縮小,變化在2 mm之內(nèi)定義為穩(wěn)定,增加>2 mm為進(jìn)展,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同對(duì)判斷宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸會(huì)有所差別。

IMVM胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸與首次發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬度的關(guān)系謝愛(ài)蘭等[8]將側(cè)腦室10～12 mm與12～15 mm IVM胎兒比較,發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ouahba等[9]認(rèn)為首次檢出時(shí)側(cè)腦室寬度≥12 mm的IVM胎兒與<12 mm比較,預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)研究對(duì)10～12 mm IMVM進(jìn)行分層分析宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸。本研究首次發(fā)現(xiàn) IMVM胎兒側(cè)腦室寬度恢復(fù)率與檢出時(shí)側(cè)腦室寬度有關(guān)。當(dāng)首次檢出IMVM胎兒的側(cè)腦室寬度≥11 mm時(shí),分娩前側(cè)腦室維持增寬的風(fēng)險(xiǎn)升高3.297倍。因此,隨著首次診斷側(cè)腦室增寬時(shí)的寬度值增大,宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)升高。

IMVM胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸與首次檢出時(shí)孕周的關(guān)系Falip等[10]認(rèn)為10～15 mm的IVM胎兒首次檢出時(shí)的孕周和妊娠結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性。Mercier等[11]對(duì)26例IVM胎兒的研究結(jié)果顯示,大多數(shù)嚴(yán)重的側(cè)腦室增寬出現(xiàn)在較晚的孕周,并可能有相關(guān)的病理機(jī)制。本研究中妊娠24周之后發(fā)現(xiàn)的8例IMVM胎兒中,4例側(cè)腦室寬度在分娩前未恢復(fù)正常,其中1例28+2周首次發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬的胎兒32周時(shí)側(cè)腦室寬度達(dá)16.4 mm,孕婦選擇優(yōu)生引產(chǎn),與Mercier等[11]研究結(jié)果一致。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),首次發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬的孕周每晚1周,則分娩前側(cè)腦室維持增寬的風(fēng)險(xiǎn)升高1.381倍,進(jìn)一步證明首次檢出側(cè)腦室增寬的孕周越大,側(cè)腦室寬度在分娩前越不易恢復(fù)正常,這可能與首次發(fā)現(xiàn)孕周越晚,產(chǎn)前留給胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的時(shí)間越少有關(guān),也可能與病理性增寬風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān),提醒產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)遲發(fā)的側(cè)腦室增寬引起足夠重視。

IMVM胎兒與染色體異常的關(guān)系Gaglioti等[12]報(bào)道在側(cè)腦室寬度為10～15 mm的IVM胎兒中,3%～15%有染色體異常,且通常為非整倍體異常。Pilu等[13]回顧性分析了234例輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱呐R床資料,其中染色體結(jié)構(gòu)異常占3.8%,且多數(shù)為21-三體,并可見(jiàn)13-三體。宋花蕾等[14]對(duì)61例10～15 mm IVM胎兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),3例(4.92%)染色體核型異常。李志華等[15]對(duì)48例10～15 mm IVM的胎兒行染色體核型檢查,發(fā)現(xiàn)1例(2.08%)染色體異常,為47,XX,+21。本研究的88例IMVM胎兒中僅1例為染色體平衡易位,可能與本研究?jī)H將10～12 mm側(cè)腦室增寬胎兒納入研究有關(guān)。由于本研究中做羊水穿刺和無(wú)創(chuàng)DNA的孕婦比例較小,一定程度上也影響染色體異常檢出率,但本研究中產(chǎn)時(shí)及新生兒期的檢查中未發(fā)現(xiàn)明顯胎兒異常。

IMVM胎兒的預(yù)后IMVM胎兒的預(yù)后仍是產(chǎn)前關(guān)注的重點(diǎn),是胎兒父母關(guān)心的重要問(wèn)題之一。Scala 等[16]發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬度<15 mm的單側(cè) IVM胎兒中神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的發(fā)生率為5.9%,產(chǎn)前和產(chǎn)后MRI發(fā)現(xiàn)合并顱腦畸形的發(fā)生率為5% 。Giulia等[17]發(fā)現(xiàn)10～15 mm IVM胎兒中產(chǎn)后超聲隨訪證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)畸形的發(fā)生率為6.9%。本研究中產(chǎn)后未發(fā)現(xiàn)新生兒合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形,可能與產(chǎn)后行MRI和超聲檢查的數(shù)量較少有關(guān),也可能與本研究以超聲首次發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室寬度10～12 mm的IMVM有關(guān)。本研究中有遠(yuǎn)期隨訪結(jié)局的64例兒童中90.6%生長(zhǎng)發(fā)育正常,未合并不良預(yù)后,2例(3.1%)兒童發(fā)音口齒不清,3例(4.7%)兒童開(kāi)口說(shuō)話較晚(3歲開(kāi)口說(shuō)話),1例(1.6%)兒童預(yù)后較差,智力及語(yǔ)言發(fā)育障礙,在醫(yī)院行康復(fù)治療(此例產(chǎn)前側(cè)腦室寬度>15 mm)。本研究中絕大多數(shù)IMVM胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后良好,僅少數(shù)合并語(yǔ)言和智力發(fā)育障礙。

總之,IMVM胎兒合并染色體異常的概率較低,絕大多數(shù)胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸及妊娠結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后良好,IMVM胎兒少部分可能合并語(yǔ)言發(fā)育和智力發(fā)育障礙。首次檢出IMVM時(shí)側(cè)腦室的寬度≥11 mm和檢出孕周是影響宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)前檢查確認(rèn)為IMVM后,應(yīng)定期隨訪側(cè)腦室的寬度,關(guān)注側(cè)腦室寬度的發(fā)展趨勢(shì)。