張 華 焦天明

新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830026

傳統(tǒng)定位方法主要是根據(jù)人體解剖標(biāo)志、穿刺針觸及神經(jīng)引發(fā)的異常感等方法來(lái)尋找神經(jīng)，這種方法具有一定的盲目性，且容易損傷神經(jīng)和血管，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)[1-8]。近些年來(lái)隨著神經(jīng)刺激器及超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使神經(jīng)阻滯成功率得到顯著提升，提高了神經(jīng)阻滯的針對(duì)性，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[9-16]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用的入路途徑，在上肢手術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果。但臨床對(duì)于腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥劑量使用情況的研究較少[17-26]。因此，本文主要針對(duì)超聲引導(dǎo)定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯不同劑量利多卡因復(fù)合羅哌卡因劑量的使用情況展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院2016-02—12收治的98例醫(yī)院收治行擇期上肢手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組、B組各33例，C組32例。A組33例，男16例，女17例；年齡18～70(46.8±12.6)歲；體質(zhì)量40～71(53.4±5.6)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)13例。B組男18例，女15例；年齡18～71(45.3±11.5)歲；體質(zhì)量42～70(54.5±5.2)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)11例。C組男16例，女16例；年齡18～69(46.2±12.3)歲；體質(zhì)量43～70 (55.3±5.2)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)行擇期上肢手術(shù)的住院患者；(2)患者及家屬均對(duì)本次研究知情并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)損傷、凝血系統(tǒng)異常以及糖尿病患者。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法3組患者使用相同的麻醉藥(2%利多卡因復(fù)合0.75%羅哌卡因)。A、B、C 3組麻醉藥使用總劑量分別為20、25、30 mL。超聲定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法：常規(guī)開(kāi)放外周靜脈，平臥位，患肢外展90°，前臂保持仰位，采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的超聲掃描儀進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)掃描，超聲頻率為10～14 MHz，使用“一針?biāo)狞c(diǎn)法”在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至目標(biāo)神經(jīng)(即橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng))，回抽無(wú)血后在目標(biāo)神經(jīng)周圍注入麻醉藥。注射過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)整針尖位置，使麻醉藥更好地與神經(jīng)接觸。

3組患者超聲引導(dǎo)、麻醉操作及觀察指標(biāo)均由專人進(jìn)行記錄。手術(shù)開(kāi)始前若阻滯效果不理想，可靜脈分別注射0.1 mg芬太尼和5 mg咪唑安定，若仍未達(dá)到阻滯效果可改為全麻。

1．3觀察指標(biāo)記錄3組患者各神經(jīng)(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng))感覺(jué)組織起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間和組織效果，評(píng)價(jià)不同劑量利多卡因復(fù)合羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果，觀察3組患者有無(wú)麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。麻醉起效時(shí)間：注射完畢后患者神經(jīng)支配區(qū)域完全無(wú)感覺(jué)的時(shí)間，即阻滯后使用針刺法對(duì)患者各神經(jīng)阻滯情況進(jìn)行測(cè)定，1次/min，注射麻藥10 min后改為1次/2 min，直至患者完全無(wú)感覺(jué)。麻醉效果[27]：(1)顯效：患者術(shù)中無(wú)疼痛感，能夠配合手術(shù)操作；(2)有效：患者術(shù)中有輕微疼痛，但不影響手術(shù)；(3)無(wú)效：患者術(shù)中有劇烈疼痛，無(wú)法配合手術(shù)操作。麻醉持續(xù)時(shí)間：注射麻藥后至術(shù)后針刺患者可感到疼痛的時(shí)間，若患者采用石膏固定無(wú)法使用針刺法則以創(chuàng)口感到痛覺(jué)的時(shí)間為基準(zhǔn)[28-37]。麻醉效果：注射麻藥后神經(jīng)痛覺(jué)改變情況；優(yōu)秀：手術(shù)時(shí)患者完全無(wú)感覺(jué)；良好：手術(shù)前針刺仍有輕微疼痛，追加芬太尼、咪唑安定后術(shù)中無(wú)感覺(jué)；失?。焊臑槿椴胚_(dá)到符合手術(shù)對(duì)麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)[38-47]。

2 結(jié)果

2．1 3組各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間比較A組各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間均長(zhǎng)于B、C 2組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 3組阻滯效果比較A組阻滯效果低于B、C 2組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間比較

注：與A組比較，aP<0.05

表2 3組阻滯效果比較 [n(%)]

2．3麻醉持續(xù)時(shí)間A、B、C 3組的麻醉持續(xù)時(shí)間分別為(3.5±0.6)h、(5.2±0.8)h和(5.5±0.7)h，A組麻醉持續(xù)時(shí)間均短于B、C2組(P<0.05)。

2．4 3組患者的麻醉效果比較A、B、C 3組麻醉優(yōu)良率分別為75.8%(25/33)、97.0%(32/33)和100.0%(32/32)，A組麻醉優(yōu)良率明顯低于B、C2組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者的麻醉效果 [n(%)]

注：與A組比較，aP<0.05

2．5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率3組患者均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

近些年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，推動(dòng)了臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展[48-57]。高頻超聲能夠有效觀察到臂叢聲像圖，從而能夠引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行神經(jīng)定位，從而突破傳統(tǒng)尋找神經(jīng)方法的限制，降低并發(fā)癥發(fā)生率[58-65]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯多依賴高劑量麻醉藥取得較好的麻醉效果。有學(xué)者認(rèn)為超聲引導(dǎo)能夠有效降低臂叢神經(jīng)阻滯麻醉藥使用量，但具體劑量仍有待進(jìn)一步商榷[66-70]。

超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯是一種有效的麻醉技術(shù)，具有直觀、成功率高且用藥量小的優(yōu)勢(shì)，能夠有效降低麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后情況[71-75]。有研究指出[76-80]，超聲引導(dǎo)定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，適用于廣大基層醫(yī)院。腋窩管鞘中有大量筋膜組織，能夠有效避免局麻藥的分散，能夠保證藥物的劑量，從而避免局麻失敗。高頻超聲能夠有效觀察到腋路臂叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、血管及周圍組織[81-85]。在超聲引導(dǎo)下可將穿刺針直接刺入目標(biāo)神經(jīng)周圍，從而減少傳統(tǒng)尋找臂叢神經(jīng)方法造成的神經(jīng)及血管損傷，同時(shí)能夠清楚的觀察到麻醉藥的注射過(guò)程，從而觀察麻醉藥是否完全包裹目標(biāo)神經(jīng)[86-90]。若麻醉藥向周圍擴(kuò)散，可重新調(diào)整注射位置，直至麻醉藥完全包裹神經(jīng)[91-105]。這種方式能夠有效保障神經(jīng)阻滯效果，同時(shí)減小神經(jīng)阻滯麻醉藥的使用量，能夠證實(shí)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，A組各神經(jīng)麻醉起效時(shí)間均長(zhǎng)于B、C 2組(P<0.05)，且阻滯效果低于B、C2組(P<0.05)，這說(shuō)明低劑量麻醉藥的見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)于中高劑量麻醉藥，且阻滯效果低于中高劑量麻醉藥，提示總量為25～30 mL麻醉藥能夠快速發(fā)揮麻醉效果且阻滯效果較為理想。A組由于麻藥劑量小，神經(jīng)未完全被麻藥所包裹；而B(niǎo)、C2組在超聲圖像上表現(xiàn)出完全包裹的征象，且A組麻醉持續(xù)時(shí)間均短于B、C 2組(P<0.05)，這可能由于麻醉藥量過(guò)少使得藥效維持時(shí)間短，而總量為25～30 mL麻醉藥能夠維持較長(zhǎng)的麻醉時(shí)間；A、B、C 3組麻醉優(yōu)良率分別為75.8%、97.0%和100.0%，A組麻醉優(yōu)良率明顯低于B、C 2組(P<0.05)，這說(shuō)明30 mL麻醉藥的麻醉效果最好，可在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中推廣使用。

30 mL 2%利多卡因復(fù)合0.75%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中具有較高的應(yīng)用效果，見(jiàn)效快且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能夠提高手術(shù)麻醉效果。