劉雨春 崔紅培

1)鄭州頤和醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000 2)河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

顱咽管瘤是先天性良性顱內(nèi)腫瘤的一種，目前病因不清，常見臨床癥狀為顱內(nèi)高壓、內(nèi)分泌功能障礙以及視力問題和下丘腦癥狀等[1-2]。臨床上治療該病的首選方法為外科手術(shù)，但由于其生長部位較為復(fù)雜，生長方式也具有多樣性，手術(shù)難度較大[3-5]。額外鎖孔入路手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前在神經(jīng)外科中的應(yīng)用與發(fā)展日趨成熟，越來越廣泛地被用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，較傳統(tǒng)手術(shù)方式有較大優(yōu)勢[4-7]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州頤和醫(yī)院2013-09—2016-09收治的35例鞍區(qū)顱咽管瘤患者，男23例，女12例；年齡14～68(42.1±3.6)歲。35例患者中，視力衰退26例，惡心嘔吐23例，頭痛19例，多尿多飲29例，癲癇3例。本研究上報醫(yī)院倫理委員會，經(jīng)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬或監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實為鞍區(qū)顱咽管瘤，腫瘤直徑2.4～4.1 cm；具備自主認(rèn)知能力；自愿參與本研究。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重大疾病者；腦積水患者；有手術(shù)禁忌證者；對本研究所用藥物過敏者；伴凝血障礙者；有精神疾病或心理障礙者；病歷缺失者。

1．3方法患者取仰臥位，將手術(shù)一側(cè)的肩部墊高，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)面，同時使頭部后仰10°～20°，采用固定頭架，行氣管插管全麻[4]。手術(shù)切開處理前，做好切口標(biāo)記，在顴弓上1.0 cm處，從發(fā)際前緣稍后方位置起，沿發(fā)際緣作超出鬢角約1 cm的弧形切口標(biāo)記。于帽狀腱膜下充分游離后，在額骨角突位置，選擇由顳肌筋膜附著部位進(jìn)行切開處理，切口長度2.0～3.0 cm，要保證顳肌往顳側(cè)進(jìn)行有效游離，并一直延續(xù)至顳下線位置，對其進(jìn)行翻轉(zhuǎn)后做好固定；在額骨角突位置鉆一孔，用銑刀將骨瓣銑開，距離約3.0 cm×2.0 cm，使骨瓣與顱底位置盡量貼合在一起，然后打開骨瓣。若前顱窩底眶緣上方的骨板造成視野障礙，應(yīng)盡可能于硬膜外磨平，將視角擴大。切開后將骨膜推開，將皮瓣牽拉至眉弓側(cè)，注意避免對眶上神經(jīng)以及血管造成損傷。于顳線上鉆一孔，保證骨窗下緣與前顱底相平，骨窗前緣應(yīng)于額骨顴突前1.5～2.0 cm處，骨窗上緣與顱前窩底垂直 3.0～3.5 cm，對視交叉周圍蛛網(wǎng)膜實施分離，進(jìn)行額葉底面游離，依次將視交叉池、頸內(nèi)動脈池及外側(cè)裂池近端開放，吸收腦脊液。囊內(nèi)切除時，利用吸引器吸出軟質(zhì)腫瘤和囊液組織，利用刮匙刮除腫瘤，然后將鞍上突起包膜和腫瘤切除，減輕視神經(jīng)壓力；留取部分腫物送檢，為避免出現(xiàn)手術(shù)區(qū)感染和顱內(nèi)水腫，用生理鹽水將各解剖層進(jìn)行清洗，手術(shù)結(jié)束后，用絲線有效固定骨瓣，無需放置引流管[8-9]。采用可吸收線進(jìn)行頭皮的準(zhǔn)確縫合[10]。

1．4觀察指標(biāo)觀察術(shù)后腫瘤切除情況、術(shù)后視力恢復(fù)狀況、并發(fā)癥情況，以及是否復(fù)發(fā)和死亡。

2 結(jié)果

35例患者手術(shù)操作均成功(圖1)，安全有效。經(jīng)手術(shù)治療，腫瘤全部切除32例，另3例次全切除，術(shù)后2周，對這3例患者進(jìn)行X刀治療。最終35例患者治療成功，惡心嘔吐、頭痛以及癲癇、多尿等癥狀顯著改善，顱內(nèi)高壓得到有效控制。術(shù)前26例伴視力視野障礙患者，經(jīng)治療，其中24例視力恢復(fù)良好，1例視力改善效果不十分明顯，另1例視力輕微加重。7例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的多尿癥狀，其中癥狀較輕的4例患者術(shù)后3～4 d內(nèi)癥狀自行消失，癥狀較嚴(yán)重的3例采用抗利尿藥治療后恢復(fù)正常。2例術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下，給予激素治療后恢復(fù)正常；4例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，給予加壓包扎后顯著改善。所有患者術(shù)后觀察確定情況穩(wěn)定后出院，且恢復(fù)良好，日常工作及生活能力逐漸恢復(fù)正常。對所有患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，頭部CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡。

圖1 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤

3 討論

顱咽管瘤是一種先天性的良性腫瘤，發(fā)于蝶鞍部。顱內(nèi)腫瘤中2.5%～4.0%為顱咽管瘤[11-20]。顱咽管瘤以顱內(nèi)壓增高、內(nèi)分泌功能障礙以及視力視野障礙為主要臨床癥狀，也會伴頭痛、嘔吐及多尿、癲癇等[21-28]。

目前，臨床治療顱咽管瘤的方法較多，包括手術(shù)、放射、化學(xué)治療以及其他治療[29-34]。其中手術(shù)是目前治療顱咽管瘤的首選方式，也是最有效的方式，顱咽管瘤手術(shù)的成功率高達(dá)90%以上，病死率也控制在5%以下，是依從度較高的治療方式[35-41]。

顱咽管瘤的發(fā)病部位常位于與人體重要組織相毗鄰的組織結(jié)構(gòu)，具體來說，鞍區(qū)與下丘腦、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)以及海綿竇等一系列重要神經(jīng)、血管以及內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)相鄰[42-53]，因此，顱咽管瘤一般與下丘腦和下丘腦周圍的組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，易對垂體功能造成影響[54-60]。而腫瘤壓迫視神經(jīng)易導(dǎo)致視力衰退、視野障礙等。腫瘤也有可能對頸內(nèi)動脈以及大腦前動脈形成包裹，因此，手術(shù)治療時具有較大的難度[33，61-72]。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，顯微外科手術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，其中內(nèi)窺鏡鎖孔手術(shù)的技術(shù)手段也不斷升級[34-36，73-80]。在臨床外科手術(shù)治療中，腦外科醫(yī)生越來越注重能夠在術(shù)中選擇最佳手術(shù)路徑，使腫瘤暴露更加充分，進(jìn)而提高切除成功率[37-38，81-88]。鞍區(qū)顱咽管瘤手術(shù)治療時，往往借助于CT、MRI等影像學(xué)手段，對腫瘤的大小、形狀以及鈣化程度和出現(xiàn)囊腫的位置進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而選擇合適的手術(shù)入路，對于提升手術(shù)成功率，保障患者的生命安全具有重要意義[39-41，89-93]。

鞍區(qū)顱咽管瘤手術(shù)的入路分為額底入路、翼點入路、終板入路、經(jīng)蝶入路等[42-43，94]。以往臨床常選用的手術(shù)入路為翼點入路、眶上鎖孔入路等，但其局限性較明顯，如翼點入路的手術(shù)操作等技術(shù)要求相對復(fù)雜，對醫(yī)生的要求較高，且該入路下醫(yī)生的鏡下視野受到限制，對于鞍膈以下的病變處理有較大的的難度，而且這種手術(shù)入路對患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者的恢復(fù)，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[39-40]。

額外側(cè)鎖孔入路通過前顱窩底偏外側(cè)進(jìn)入病變位置，其實現(xiàn)方式類似于額下入路及翼點入路這兩種傳統(tǒng)方法的有效結(jié)合[91-94]。額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)進(jìn)行鞍區(qū)顱咽管瘤的切除，在充分暴露腫瘤、擴大手術(shù)視野的同時，能夠最大限度避免對眶上血管和神經(jīng)以及腦部組織的損傷，也降低了顱內(nèi)感染以及腦脊液鼻漏的發(fā)生率[44-46]。

額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)的一個顯著優(yōu)勢是手術(shù)切口小，無效組織的暴露程度較低，可最大限度減少損傷，而且還可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；另外，此手術(shù)入路對部分患者美觀要求的滿足度相對較高[47]。

總之，經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤，與傳統(tǒng)的翼點入路以及眶上鎖孔入路手術(shù)相比，不僅創(chuàng)口小、手術(shù)視野暴露更加充分外，還具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)勢，因而腫瘤的切除成功率更高，手術(shù)的有效率高；患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且癥狀輕，治療效果更穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率以及病死率大大降低，安全性更高。