喬家駿，曾旖旎

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病、多發(fā)病的診療、護(hù)理、康復(fù)等綜合服務(wù)，并受區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的綜合管理、技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)等，對(duì)保障和改善城市居民健康狀況具有重要作用［1-2］。2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用和定位，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展提出了要求：完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、完善政府對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制［3］。隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作模式改革進(jìn)入新的歷史階段，2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），明確鼓勵(lì)地方探索醫(yī)聯(lián)體改革模式，推動(dòng)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立上下分工協(xié)作的機(jī)制。武漢市是最早開展大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地區(qū)之一，2008年3月發(fā)布《武漢市衛(wèi)生局關(guān)于鼓勵(lì)大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)意見》（武衛(wèi)〔2008〕42號(hào)），全市29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被大醫(yī)院托管，鼓勵(lì)大醫(yī)院以托管等形式推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量［4-5］。因此，分析武漢市2008年以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，對(duì)當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體改革的預(yù)期效果、問題及對(duì)策將具有重要的意義。本研究分析了2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)藥收入增長、收入結(jié)構(gòu)變化、服務(wù)量變化等情況，以期為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償機(jī)制提供決策依據(jù)，也為其他地區(qū)提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2008—2016年武漢市衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)。

1.2 研究方法 收集的武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的主要指標(biāo)為：（1）收支情況，包括總收入、總支出、可分配結(jié)余，并分析其收入結(jié)構(gòu)；（2）服務(wù)量，包括門急診人次、出院人數(shù)；（3）部分服務(wù)效率和效益指標(biāo)，包括出院者平均住院天數(shù)、病床使用率、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入、每職工平均醫(yī)療收入。涉及的計(jì)算公式為：年均增長率，環(huán)比增長率=（下一年數(shù)據(jù)-上一年數(shù)據(jù)）/上一年數(shù)據(jù)×100%［6］。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生資源 新醫(yī)改以來武漢市社區(qū)衛(wèi)生資源逐年增長。2008—2016年武漢市衛(wèi)生健康部門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)由42家增長至66家，增長1.6倍；編制床位數(shù)由1 452張?jiān)鲩L至3 406張，年均增長率為11.2%；社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由1 994人增長至3 573人，年均增長率為7.6%，其中公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)由2011年的872人增長至2016年的1 549人，同期，全科醫(yī)生人數(shù)比較穩(wěn)定，基本保持在650人左右。

2.2 收支總體情況 2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入由19 280.8萬元增長至90 824.8萬元，年均增長率為21.4%，其中2009年總收入增長最為迅速，環(huán)比增長率為62.0%，隨后增速大體上呈下降趨勢，2016年僅為0.9%；總支出呈現(xiàn)出與總收入相同的趨勢；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可分配結(jié)余均為負(fù)值，且可分配負(fù)結(jié)余規(guī)模有持續(xù)擴(kuò)大趨勢，由2008年的-686.5萬元擴(kuò)大至2016年的-1 537.0萬元（見表1）。與全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)對(duì)比，2012—2016年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入的年均增長率為12.8%，高于武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的11.6%；全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總支出年均增長率為12.7%，高于武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的11.9%；全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支差額呈正增長趨勢（見表2）。

2.3 收入結(jié)構(gòu) （1）武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的財(cái)政補(bǔ)助收入增長迅速，由2008年的6 253.2萬元增長至2016年的54 464.8萬元，年均增長率為31.1%。財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重持續(xù)增長，由2008年的32.4%增長至2016年的60.0%。其中，財(cái)政補(bǔ)助收入中用于公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的資金由2011年的9 394.6萬元增長至2016年的13 636.5萬元，年均增長率為7.7%，其占財(cái)政補(bǔ)助收入的比重由2011年的39.9%降至2016年的25.0%。（2）2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收入由11 456.4萬元增長至34 249.2萬元，年均增長率為14.7%，占總收入比重大體上呈下降趨勢，由2008年的59.4%降至2016年的37.7%。其中，反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入由2011年的15 977.6萬元增長至2016年的20 842.1萬元，年均增長率為5.5%，其占醫(yī)療收入比重有所下降，2016年為60.9%；藥品收入占醫(yī)療收入比重總體上呈下降趨勢，由2008年的38.9%降至2016年32.3%。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入與醫(yī)務(wù)性收入比值，由2011年的1∶1.7變化為2014年的1∶2.1，2016年變化為1∶1.5（見表3）。

表1 2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入、支出及可分配結(jié)余情況Table 1 Total income，expenditure，and distributable balance of community health centers in Wuhan，2008—2016

表2 2010—2016年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入、支出情況Table 2 Total income and expenditure of community health centers in China，2010—2016

2.4 服務(wù)量及患者流向 武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次數(shù)由2008年的200.5萬人次增長至2014年的398.8萬人次，2015、2016年分別降至359.2、298.4萬人次；出院人數(shù)由2008年的1.2萬人增長至2014年的7.3萬人，環(huán)比增長率由2009年的141.7%降至2014年的5.8%，2015、2016年出現(xiàn)負(fù)增長，分別降至5.3、4.1萬人（見表4）。與全國數(shù)據(jù)對(duì)比，2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診人次數(shù)年均增長率為5.1%，低于全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的16.2%，也低于全國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的10.5%（見表5）。

（1）門急診人次數(shù)：武漢市衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供。2008年由公立醫(yī)院提供的門急診人次數(shù)占全市衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)的65.0%，2012年降至59.0%，自2013年以后逐年上升，于2016年增長至69.5%，而由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的門急診人次數(shù)所占比重降至30.5%。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的門急診人次數(shù)所占比重由2008年的13.7%增長至2012年的19.3%，2016年降至12.4%（見表6）。（2）住院人數(shù)：武漢市衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)也主要由公立醫(yī)院提供。2008—2013年由公立醫(yī)院承擔(dān)的出院人數(shù)占全市衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人數(shù)的比重基本保持在79.0%～80.0%，自2014年開始上升，2016年增長至84.2%，而由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的出院人數(shù)所占比重降至15.8%。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的出院人數(shù)所占比重由2008年的2.3%增長至2014年的7.3%，2016年降至3.7%（見表7）。

表3 2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入結(jié)構(gòu)情況Table 3 The structure of revenue of community health centers in Wuhan，2008—2016

表4 2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診和住院服務(wù)量Table 4 Total outpatient and emergency visits and inpatient admissions of community health centers in Wuhan，2008—2016

表5 2008—2016年全國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診服務(wù)量（萬人次）Table 5 Total outpatient and emergency visits of community health centers in China，2008—2016

2.5 服務(wù)效率和效益 2008—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院者平均住院天數(shù)大體上呈下降趨勢，2008年為13.4 d，2016年降至8.4 d，各年度均低于城市醫(yī)院出院者平均住院天數(shù)；病床使用率也基本呈下降趨勢，2009年為80.9%，2016年降至44.4%；百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入（不含藥品收入）由2008年的61.2元增長至2011年的135.1元，之后大體上呈下降趨勢，2016年降至66.9元；每職工平均醫(yī)療收入由2008年的51 779元增長至2014年的94 068元，2015年開始下降，2016年降至75 430元（見表8）。

3 討論

3.1 新醫(yī)改以來，武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)行發(fā)展低于全國平均水平 2008—2015年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入持續(xù)增長，2016年較2015年僅增長0.9%。其主要原因是醫(yī)療收入（含藥品收入）自2015年起下降明顯，2016年醫(yī)療收入較2015年下降8.5%，主要由藥品收入下降導(dǎo)致［13］。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可分配結(jié)余逐年降低，可分配負(fù)結(jié)余規(guī)模有持續(xù)擴(kuò)大趨勢。對(duì)比全國平均水平，2012—2016年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入的年均增長率為12.8%，高于武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入增長水平，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可分配結(jié)余呈正增長趨勢［12，14］。另外，新醫(yī)改以來，武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)構(gòu)補(bǔ)助優(yōu)化，主要依靠公共籌資［15］。財(cái)政補(bǔ)助力度逐步加大，2016年財(cái)政補(bǔ)助收入占機(jī)構(gòu)總收入比重已經(jīng)達(dá)到60.0%，加上社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總收入中來自公共籌資所占比重達(dá)到78.9%。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體財(cái)務(wù)狀況有待改善，主要原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收入增長緩慢，占總收入比重有持續(xù)降低趨勢，這與醫(yī)務(wù)人員的工作積極性有關(guān)［16］。

表6 2008—2016年武漢市門急診人次在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況（%）Table 6 Distribution of total outpatient and emergency visits in Wuhan，2008—2016

表7 2008—2016年武漢市出院人數(shù)在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況（%）Table 7 Distribution of total inpatient discharge in Wuhan，2008—2016

表8 2008—2016年武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分服務(wù)效率和效益指標(biāo)情況Table 8 Major efficiency and effectiveness indicators of community health service centers in Wuhan，2008—2016

3.2 公共衛(wèi)生服務(wù)功能有所增強(qiáng)，但醫(yī)療服務(wù)功能弱化 分析表明，2008年以來武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政收入占總收入比重呈上升趨勢，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入明顯增加，而醫(yī)療收入占總收入比重近年來卻逐年下降。同時(shí)，武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次年均增長率也低于全國平均水平。從醫(yī)藥收入的內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，藥品收入占醫(yī)療收入比重有下降趨勢，2016年降至32.3%，低于全國平均水平［12］。2016年醫(yī)療收入中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償收入占比為50.1%，明顯低于全國平均水平（69.9%）［17］。2015—2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的門急診人次數(shù)和出院人數(shù)均有所下降，從全市數(shù)據(jù)來看，患者流向不合理的現(xiàn)象仍然存在，與既往研究結(jié)果一致［18-19］。可見，一方面，由于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目的實(shí)施，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的提升，服務(wù)功能得到強(qiáng)化；但另一方面，武漢市基本醫(yī)療服務(wù)能力有所降低，醫(yī)療服務(wù)功能未得到強(qiáng)化。

3.3 持續(xù)提升社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力和工作效率，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn) （1）要進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)，避免“重公共衛(wèi)生服務(wù)、輕基本醫(yī)療”，以促進(jìn)醫(yī)防有機(jī)融合［20］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為居民的“守門人”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍是其主要任務(wù)，而數(shù)據(jù)表明，新醫(yī)改以來，武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)功能有所弱化，這與基層首診、分級(jí)診療的發(fā)展目標(biāo)不一致。因此，需進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)，提升其基本醫(yī)療服務(wù)能力。（2）調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，提高工作效率。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)來看，新醫(yī)改以來公共衛(wèi)生人員數(shù)量增長迅速，但全科醫(yī)生數(shù)量基本穩(wěn)定。同時(shí)，反映醫(yī)療服務(wù)效率的病床使用率和百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入近年來均有所降低，表明社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率有待提高。應(yīng)積極探索有效方法，推動(dòng)薪酬制度改革穩(wěn)步提升社區(qū)衛(wèi)生人員的薪酬水平，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，為促進(jìn)分級(jí)診療，形成整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。（3）在大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中，需要注意避免出現(xiàn)大醫(yī)院“虹吸”社區(qū)“人才”和“患者”的現(xiàn)象。對(duì)于服務(wù)人口少、交通便利的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，住院服務(wù)重點(diǎn)向社區(qū)康復(fù)方向發(fā)展，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)置臨終關(guān)懷、老年養(yǎng)護(hù)病床，從而為二級(jí)以上醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者提供必要的診療條件［21］。

作者貢獻(xiàn)：喬家駿進(jìn)行資料收集與整理，撰寫論文；曾旖旎負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。