孔春輝，錢凌鷹

目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行財(cái)政上的“收支兩條線”制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支出全部納入部門預(yù)算管理，醫(yī)務(wù)人員收入在績(jī)效考核后由財(cái)政予以保障［1］。因此，合理地測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項(xiàng)預(yù)算支出，不僅能協(xié)助合理配置服務(wù)資源，還有助于向上級(jí)部門獲取財(cái)政支持，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展具有重要意義。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)算編制仍采用傳統(tǒng)的“基數(shù)加增長(zhǎng)”方法，沒(méi)有量化提供各項(xiàng)服務(wù)時(shí)消耗的人力成本資源，預(yù)算結(jié)果缺乏科學(xué)性和合理性［2-3］。因此，需要建立一套科學(xué)的人力成本測(cè)算方法，以幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理地制定支出預(yù)算，從而提高其管理效率和服務(wù)水平。目前我國(guó)學(xué)者多采用作業(yè)成本法、當(dāng)量法等，考察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度，測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量?jī)r(jià)值［4-5］，獲得的測(cè)算結(jié)果多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力消耗與耗時(shí)、“標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量”等，難以直接和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支出預(yù)算相對(duì)應(yīng)。因此，構(gòu)建一套與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支出預(yù)算相聯(lián)系的人力成本測(cè)算方法，對(duì)于社區(qū)的全面預(yù)算管理具有重要指導(dǎo)意義。本研究以上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，梳理了現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目，核定各項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值。并在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出全面預(yù)算管理下的人力成本測(cè)算策略，以此測(cè)算出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人力成本價(jià)值，從而為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立科學(xué)的預(yù)算管理制度提供參考。

1 對(duì)象與方法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算，可以分為3個(gè)階段，分別為：服務(wù)項(xiàng)目采集、單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值測(cè)算、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算。具體測(cè)算流程見(jiàn)圖1。

1.1 服務(wù)項(xiàng)目采集

1.1.1 采集對(duì)象 于2016年10—12月，邀請(qǐng)上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科、護(hù)理科、醫(yī)技科、防?？频葮I(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人共10名參加調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）現(xiàn)工作崗位為老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)科室的科室主任，了解本科室服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際開(kāi)展情況；（2）具有正高級(jí)或副高級(jí)職稱；（3）對(duì)本研究知情且自愿參加。

1.1.2 采集工具 參考《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2014年）》［6］、《上海市社區(qū)衛(wèi)生中心基本服務(wù)項(xiàng)目目錄（2015版）》［7］及《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》［8］，編制《社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目采集表》。采集表共包括3個(gè)部分：（1）基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采集表，用于采集社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，屬于《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2014年）》［6］中的綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類的收費(fèi)服務(wù)，采集內(nèi)容包括本中心是否開(kāi)展、單位、服務(wù)地點(diǎn)等。（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目采集表，包括《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》［8］中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，采集內(nèi)容為拆分項(xiàng)目名稱、本中心是否開(kāi)展、服務(wù)對(duì)象、單位、操作步驟及服務(wù)地點(diǎn)等。（3）其他類服務(wù)項(xiàng)目采集表，用于采集社區(qū)目前所提供的服務(wù)中不能被基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采集表、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目采集表所包括的且涉及多科室協(xié)作的服務(wù)項(xiàng)目，采集內(nèi)容為項(xiàng)目大類、項(xiàng)目小類、服務(wù)項(xiàng)目名稱、本中心是否開(kāi)展、單位、服務(wù)地點(diǎn)等。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算流程圖Figure 1 Flow chart of labor cost measurement in the community health service center

1.1.3 采集方法 （1）邀請(qǐng)各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人參加項(xiàng)目研討會(huì)，統(tǒng)一各負(fù)責(zé)人對(duì)《社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目采集表》填寫規(guī)范的理解，并現(xiàn)場(chǎng)形成填寫示例。（2）由各負(fù)責(zé)人參照填寫規(guī)范和示例，填寫本科室提供的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括：①確認(rèn)已開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目。一方面，對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目采集表中所列舉的服務(wù)項(xiàng)目，需要確認(rèn)社區(qū)是否已經(jīng)開(kāi)展；另一方面，需要判斷是否存在實(shí)際工作中已開(kāi)展，但采集表中未給出的服務(wù)項(xiàng)目，如果存在該類項(xiàng)目，則需要對(duì)采集表中的服務(wù)項(xiàng)目列表做相應(yīng)補(bǔ)充。②以“單人可完成的操作步驟為最小項(xiàng)目單元”為原則，對(duì)社區(qū)當(dāng)前服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行拆分。如“高血壓患者隨訪”服務(wù)，可拆分為“高血壓患者電話隨訪”“高血壓患者上門隨訪”“高血壓隨訪培訓(xùn)”“高血壓患者隨訪管理月報(bào)”“高血壓患者隨訪管理年報(bào)”5項(xiàng)服務(wù)，其中的每一項(xiàng)服務(wù)均可以實(shí)現(xiàn)“單人、單次完成”。③補(bǔ)充服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、單位、操作步驟、服務(wù)地點(diǎn)等內(nèi)容。其中，服務(wù)對(duì)象指服務(wù)項(xiàng)目的目標(biāo)人群，如社區(qū)居民、兒童、孕產(chǎn)婦、高危人群等；單位指服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)量單位，如人次、床日、次等；操作步驟指實(shí)際提供某項(xiàng)服務(wù)的具體執(zhí)行流程，包括明確的服務(wù)開(kāi)始和服務(wù)結(jié)束的動(dòng)作以及中間的步驟；服務(wù)地點(diǎn)指服務(wù)項(xiàng)目是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)或外提供。（3）對(duì)從各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人處采集到的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行梳理，得到《社區(qū)服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目表》。

1.2 單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值測(cè)算 該階段的開(kāi)展時(shí)間為2016年12月—2017年5月。

1.2.1 確定標(biāo)化工作量核定維度 以《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》工作手冊(cè)中提出的“從技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、基本人力消耗與耗時(shí)等重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”［9］為參考，結(jié)合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選定3個(gè)標(biāo)化工作量核定維度，分別為：（1）基本人力消耗與耗時(shí)，指完成項(xiàng)目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)及每名醫(yī)務(wù)人員的操作平均耗時(shí)數(shù)；（2）技術(shù)難度，指由項(xiàng)目復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度、操作者的技術(shù)要求（包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員等操作者技術(shù)職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓(xùn)）等因素決定的技術(shù)相對(duì)難易程度；（3）風(fēng)險(xiǎn)程度，指依據(jù)綜合評(píng)估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度確定的該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度。

1.2.2 確定標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目 在工作量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)中，技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度維度的評(píng)價(jià)需要以標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目為基準(zhǔn)。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目，要求其業(yè)務(wù)開(kāi)展量較大、操作步驟明確、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度較低，從而保證服務(wù)執(zhí)行人對(duì)該項(xiàng)服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的主觀認(rèn)知較為一致?？紤]到本次核定服務(wù)項(xiàng)目條目較多且涉及診療、護(hù)理、醫(yī)技、公共衛(wèi)生等多個(gè)類別。為保證數(shù)據(jù)采集的客觀性，本研究以召開(kāi)項(xiàng)目研討會(huì)的方式，請(qǐng)各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人核定各服務(wù)類別下的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目，并確定標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度。最終確定的各業(yè)務(wù)科室的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目為：（1）診療類，全科為“全科門診”“全專門診”“兒童保健門診”，中醫(yī)科為“中醫(yī)內(nèi)科門診”“針灸科門診”“中醫(yī)傷科門診”，口腔科為“口腔科門診”，眼科為“眼科門診”，婦科為“婦科門診”，精神科為“精神科門診”；康復(fù)科未設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目，而是以“全科門診”的技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度為基準(zhǔn)。（2）護(hù)理類，護(hù)理科為“測(cè)量體溫/呼吸/脈搏”“Ⅰ級(jí)護(hù)理”“Ⅱ級(jí)護(hù)理”“Ⅲ級(jí)護(hù)理”“吸痰護(hù)理”。（3）醫(yī)技類，醫(yī)技科為“數(shù)字化攝影”“單臟器彩色多普勒超聲檢查”“血細(xì)胞分析（3分類以上）”。（4）公共衛(wèi)生類，防保科為“糖調(diào)節(jié)異?；颊吆吞悄虿』颊唠娫掚S訪”。

1.2.3 服務(wù)項(xiàng)目工作量的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià) 該階段包括德?tīng)柗品ê晚?xiàng)目研討會(huì)2個(gè)步驟。第1步，參照德?tīng)柗品?，?duì)各業(yè)務(wù)科室的服務(wù)執(zhí)行人實(shí)施2輪問(wèn)卷調(diào)查。選取的服務(wù)執(zhí)行人為全科21名、中醫(yī)科6名、口腔科3名、眼科1名、康復(fù)科1名、婦科1名、精神科1名、護(hù)理科36名、醫(yī)技科10名、防保科16名，均為在編人員且在現(xiàn)崗位工作時(shí)間≥0.5年、對(duì)本研究知情且自愿參加。調(diào)查問(wèn)卷基于文獻(xiàn)調(diào)研［9-10］編制。第1輪調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容為：（1）服務(wù)執(zhí)行人的個(gè)人基本信息。（2）服務(wù)項(xiàng)目工作量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分表。服務(wù)執(zhí)行人需根據(jù)自身實(shí)際工作情況，基于相應(yīng)工作崗位的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)2類服務(wù)項(xiàng)目在3個(gè)維度（基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度）以及各維度在標(biāo)化工作量計(jì)算中所占的權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)。2類服務(wù)項(xiàng)目分別為：①服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行人所在工作崗位的服務(wù)項(xiàng)目（不同工作崗位服務(wù)執(zhí)行人在該部分的調(diào)查內(nèi)容不同），調(diào)查結(jié)果可得到不同類別的服務(wù)基于本類標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值；②《社區(qū)服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目表》中涉及多個(gè)科室共同參與的“其他”類服務(wù)項(xiàng)目（各服務(wù)執(zhí)行人在該部分的調(diào)查內(nèi)容相同），調(diào)查結(jié)果可用于將社區(qū)所有的服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量換算成以同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目為基準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)不同類別的服務(wù)間標(biāo)化工作量可比。（3）專家權(quán)威程度自評(píng)，包括判斷依據(jù)和熟悉程度。第2輪調(diào)查問(wèn)卷除包括第1輪問(wèn)卷中的內(nèi)容以外，還提供第1輪服務(wù)項(xiàng)目工作量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分的統(tǒng)計(jì)資料，供服務(wù)執(zhí)行人參考。如在第1輪問(wèn)卷調(diào)查中，某項(xiàng)服務(wù)的實(shí)際執(zhí)行人僅為1人，則不再對(duì)該服務(wù)開(kāi)展第2輪調(diào)查，以第1輪調(diào)查結(jié)果為最終調(diào)查結(jié)果。德?tīng)柗品ǖ脑u(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）以問(wèn)卷有效回收率評(píng)價(jià)服務(wù)執(zhí)行人的積極程度，問(wèn)卷有效回收率越高，表明服務(wù)執(zhí)行人的積極程度越好。（2）根據(jù)服務(wù)執(zhí)行人做出判斷的依據(jù)和對(duì)問(wèn)題的熟悉程度計(jì)算服務(wù)執(zhí)行人的權(quán)威程度，以＞0.7為較好。（3）以變異系數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果的分歧程度［11］。第2步，由各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人開(kāi)展項(xiàng)目研討會(huì)，對(duì)第1輪調(diào)查問(wèn)卷中本科室服務(wù)執(zhí)行人意見(jiàn)分歧程度較大（變異系數(shù)＞50.0%）的結(jié)果進(jìn)行審核和校正，形成服務(wù)項(xiàng)目工作量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)的最終數(shù)據(jù)采集結(jié)果。

1.2.4 標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值測(cè)算 （1）將不同服務(wù)類別的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度統(tǒng)一在同一測(cè)算基準(zhǔn)下。為此，本研究利用各服務(wù)項(xiàng)目所在科室的技術(shù)難度（或風(fēng)險(xiǎn)程度）崗位換算系數(shù)，獲得各項(xiàng)服務(wù)在統(tǒng)一測(cè)算基準(zhǔn)后的技術(shù)難度（或風(fēng)險(xiǎn)程度）值。統(tǒng)一測(cè)算基準(zhǔn)后的技術(shù)難度=原技術(shù)難度×服務(wù)項(xiàng)目所在科室的技術(shù)難度崗位換算系數(shù)；統(tǒng)一測(cè)算基準(zhǔn)后的風(fēng)險(xiǎn)程度=原風(fēng)險(xiǎn)程度×服務(wù)項(xiàng)目所在科室的風(fēng)險(xiǎn)難度崗位換算系數(shù)。各科室的技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)難度崗位換算系數(shù)采用于麗華等［12］提出的相對(duì)值表串聯(lián)方法計(jì)算得到，本研究選取的串聯(lián)項(xiàng)目為《社區(qū)服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目表》中涉及多個(gè)科室共同參與的“其他”類服務(wù)項(xiàng)目。（2）計(jì)算單位服務(wù)的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值。計(jì)算方法參考美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資源型相對(duì)價(jià)值量表（Medical RBRVS）［13］：V=T/T0×WT+D0×WD+R/R0×WR×KR。其中，V為服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值，T、D、R分別為服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，T0、D0、R0分別為相應(yīng)類別標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，WT、WD、WR分別為該類服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度在標(biāo)化工作量中所占的權(quán)重，KD、KR分別為該類服務(wù)技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的崗位換算系數(shù)。（3）對(duì)部分單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值進(jìn)行修定。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展需要，對(duì)部分服務(wù)的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值進(jìn)行修正，從而獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值的最終測(cè)算結(jié)果。修正方法為：V'=V×M。其中V'為修正后的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值，V為修正前的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值，M為社區(qū)管理層修正系數(shù)。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算階段的開(kāi)展時(shí)間為2017年7—9月。

1.3.1 標(biāo)化工作量測(cè)算 （1）從醫(yī)務(wù)科管理人員處，采集基于《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》［8］所統(tǒng)計(jì)的2017年1—6月各科室的工作量數(shù)據(jù)。其中，診療類服務(wù)主要統(tǒng)計(jì)社區(qū)門診相關(guān)收費(fèi)服務(wù)的工作量，護(hù)理類服務(wù)主要統(tǒng)計(jì)收費(fèi)服務(wù)的工作量，公共衛(wèi)生類服務(wù)主要統(tǒng)計(jì)各類公共衛(wèi)生服務(wù)所覆蓋的社區(qū)居民的數(shù)量。（2）對(duì)采集得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，主要觀察所獲得的數(shù)據(jù)是否能反映該科室的實(shí)際工作情況。如果某個(gè)科室的大部分工作量通過(guò)歷史數(shù)據(jù)無(wú)法體現(xiàn)，則暫不測(cè)算該科室完成的標(biāo)化工作量。（3）將統(tǒng)計(jì)的工作量歷史數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為本研究細(xì)分的各服務(wù)項(xiàng)目的工作量數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)化過(guò)程主要依據(jù)以下原則：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的歷史數(shù)據(jù)在服務(wù)對(duì)象、單位、操作步驟、服務(wù)地點(diǎn)等方面與本研究的服務(wù)項(xiàng)目完全對(duì)標(biāo)，此時(shí)可將該歷史數(shù)據(jù)的工作量直接記為本研究對(duì)應(yīng)服務(wù)的工作量。如“全科門診診療”工作量的歷史數(shù)據(jù)，可直接記為本研究的“全科門診”工作量。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的歷史數(shù)據(jù)不能與本研究的服務(wù)項(xiàng)目完全對(duì)標(biāo)，則選擇本研究的服務(wù)項(xiàng)目中服務(wù)對(duì)象、單位、操作步驟、服務(wù)地點(diǎn)等方面與社區(qū)歷史數(shù)據(jù)最為接近的進(jìn)行對(duì)標(biāo)。如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“教學(xué)查房”的歷史數(shù)據(jù)不能與本研究的服務(wù)項(xiàng)目完全對(duì)標(biāo)，但教學(xué)查房的執(zhí)行人、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)地點(diǎn)等與本研究的“主任醫(yī)師查房”最為接近，因此將歷史數(shù)據(jù)中“教學(xué)查房”的工作量記為本研究的“主任醫(yī)師查房”的工作量。③社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目歷史數(shù)據(jù)，若可以拆分為本研究多個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目，則按照以下原則統(tǒng)計(jì)工作量：若本研究細(xì)分的服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、單位、服務(wù)地點(diǎn)與社區(qū)的歷史數(shù)據(jù)完全一致，則將社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中該服務(wù)的工作量直接記為本研究對(duì)應(yīng)的細(xì)分服務(wù)的工作量。如本研究的“腫瘤患者隨訪”屬于社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復(fù)指導(dǎo)”下的細(xì)分項(xiàng)目，且兩者的服務(wù)對(duì)象、單位、服務(wù)地點(diǎn)完全一致，因此將社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復(fù)指導(dǎo)”的工作量記為本研究“腫瘤患者隨訪”的工作量。若本研究細(xì)分的服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、單位、服務(wù)地點(diǎn)與社區(qū)的歷史數(shù)據(jù)不一致時(shí)，應(yīng)考察服務(wù)項(xiàng)目的操作步驟，并聯(lián)系社區(qū)相關(guān)服務(wù)執(zhí)行人，核定工作量數(shù)據(jù)。如本研究的“腫瘤患者隨訪管理月報(bào)”，屬于社區(qū)歷史數(shù)據(jù)中“腫瘤患者訪視與康復(fù)指導(dǎo)”下的細(xì)分項(xiàng)目，但其單位為“次”，與社區(qū)歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)單位“人次”不一致，此時(shí)應(yīng)參考“腫瘤患者隨訪管理月報(bào)”服務(wù)的操作步驟“每月完成月報(bào)表”，聯(lián)系社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師，確認(rèn)在2017年1—6月，社區(qū)完成該項(xiàng)服務(wù)6次。④若有多個(gè)科室同時(shí)參與某項(xiàng)服務(wù)，則參考參與該服務(wù)的各科室醫(yī)師（或護(hù)士）的數(shù)量比例來(lái)分配工作量。如某項(xiàng)服務(wù)的提供者為公共衛(wèi)生醫(yī)師3名、全科醫(yī)師1名，則醫(yī)師數(shù)量比為公共衛(wèi)生∶全科=3∶1。則該項(xiàng)服務(wù)中，公共衛(wèi)生醫(yī)師完成的工作量=總工作量×75%，全科醫(yī)師完成的工作量=總工作量×25%。（4）計(jì)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成的各項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)化工作量，計(jì)算公式為：完成的標(biāo)化工作量=單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值×該項(xiàng)服務(wù)所對(duì)應(yīng)的工作量。

1.3.2 人力成本價(jià)值測(cè)算 （1）從人事科管理人員處，采集社區(qū)2017年1—6月各業(yè)務(wù)科室的人員績(jī)效發(fā)放數(shù)據(jù)。（2）根據(jù)各業(yè)務(wù)科室的人員績(jī)效發(fā)放數(shù)據(jù)，測(cè)算社區(qū)提供單位標(biāo)化工作量服務(wù)時(shí)的人力成本價(jià)值。計(jì)算公式為：?jiǎn)挝粯?biāo)化工作量的人力成本價(jià)值=完成的標(biāo)化工作量/人員績(jī)效支出。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)項(xiàng)目采集情況 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目可分為診療類、護(hù)理類、醫(yī)技類、公共衛(wèi)生類、其他類共5類、960項(xiàng)。其中，診療類服務(wù)237項(xiàng)，包括全科20項(xiàng)、中醫(yī)科49項(xiàng)、口腔科116項(xiàng)、眼科17項(xiàng)、婦科4項(xiàng)、精神科2項(xiàng)、康復(fù)科29項(xiàng)，護(hù)理類服務(wù)38項(xiàng)，醫(yī)技類服務(wù)111項(xiàng)，公共衛(wèi)生類服務(wù)496項(xiàng)，其他類服務(wù)78項(xiàng)。

2.2 單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值測(cè)算結(jié)果

2.2.1 德?tīng)柗品ㄔu(píng)價(jià)指標(biāo) （1）2輪問(wèn)卷調(diào)查中，護(hù)理科在第2輪的問(wèn)卷有效回收率為97.2%（35/36），護(hù)理科在第1輪的問(wèn)卷有效回收率及其他業(yè)務(wù)科室的2輪問(wèn)卷有效回收率均為100.0%。（2）完整地參加了2輪問(wèn)卷調(diào)查的各業(yè)務(wù)科室服務(wù)執(zhí)行人的權(quán)威程度系數(shù)為0.80～0.98。（3）除實(shí)際執(zhí)行人僅為1人的服務(wù)項(xiàng)目外，其他服務(wù)項(xiàng)目在基本人力消耗、耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度方面變異系數(shù)＞50.0%的項(xiàng)目數(shù)，全科分別為0、3、9、8項(xiàng)，中醫(yī)科分別為0、1、12、6項(xiàng)，口腔科分別為0、51、39、30項(xiàng)，護(hù)理科分別為1、8、3、7項(xiàng)，醫(yī)技科分別為0、0、0、1項(xiàng)，防保科分別為0、5、3、2項(xiàng)。

2.2.2 測(cè)算結(jié)果 以19項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目為例，其基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度維度評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。各維度在標(biāo)化工作量計(jì)算中所占的權(quán)重評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2?！叭崎T診”的基本人力消耗與耗時(shí)為需要1名醫(yī)師、總耗時(shí)4 min，技術(shù)難度為1，風(fēng)險(xiǎn)程度為1。以此為基準(zhǔn)，19項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值測(cè)算結(jié)果見(jiàn)表1。將本研究測(cè)算出的單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值的平均水平與本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行對(duì)比：（1）診療類，本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為（2.60±1.71），本研究測(cè)算結(jié)果為（4.02±2.83），兩者相差1.55倍；（2）護(hù)理類，本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為（2.54±2.27），本研究測(cè)算結(jié)果為（6.29±7.92），兩者相差2.48倍；（3）公共衛(wèi)生類，本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為（2.96±2.06），本研究測(cè)算結(jié)果為（15.44±25.00），兩者相差5.22倍；（4）其他類，本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為（1.50±1.50），本研究測(cè)算結(jié)果為（6.73±4.60），兩者相差4.49倍。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化工作量完成情況 2017年1—6月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共完成診療類（全科、中醫(yī)科）、護(hù)理類、公共衛(wèi)生類服務(wù)的標(biāo)化工作量為218.77萬(wàn)單位，人均完成2.73萬(wàn)單位。其中，全科服務(wù)完成56.43萬(wàn)單位，中醫(yī)科服務(wù)完成16.00萬(wàn)單位；護(hù)理類服務(wù)完成43.24萬(wàn)單位；公共衛(wèi)生類服務(wù)完成103.09萬(wàn)單位。

表1 標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Standardized evaluation results of standard health service

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本支出情況 根據(jù)2017年1—6月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科、中醫(yī)科、護(hù)理科、防?？频娜藛T績(jī)效支出數(shù)據(jù)，計(jì)算得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力成本為0.72元/單位標(biāo)化工作量。其中，全科服務(wù)為1.05元/單位標(biāo)化工作量，中醫(yī)類服務(wù)為0.80元/單位標(biāo)化工作量；護(hù)理類服務(wù)為1.13元/單位標(biāo)化工作量；公共衛(wèi)生類服務(wù)為0.37元/單位標(biāo)化工作量。

表2 服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)中各維度權(quán)重的評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Standardized evaluation results of health services weight in each dimension

3 討論

3.1 基于標(biāo)化工作量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算具備一定的合理性 第一，本研究提出了一套更合理、更具操作性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)化工作量測(cè)算過(guò)程。（1）在服務(wù)項(xiàng)目采集階段，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目按診療類、護(hù)理類、醫(yī)技類、公共衛(wèi)生類等各服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行細(xì)分。細(xì)分過(guò)程以服務(wù)的操作步驟中“單人、單次可完成”為原則，從而有助于識(shí)別每項(xiàng)服務(wù)的人力消耗、技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度，為核定單項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值做有效準(zhǔn)備。（2）在測(cè)算單位服務(wù)標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值階段，采用分類測(cè)算的方法。首先，由各業(yè)務(wù)科室主任明確各類別的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目，使得服務(wù)執(zhí)行人在對(duì)服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)時(shí)可以以自身日常工作中最熟悉服務(wù)項(xiàng)目為基準(zhǔn)，避免服務(wù)執(zhí)行人對(duì)測(cè)算基準(zhǔn)的理解不清晰。其次，由服務(wù)執(zhí)行人對(duì)自身所執(zhí)行服務(wù)項(xiàng)目的基本人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度及所占權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)，各業(yè)務(wù)科室服務(wù)執(zhí)行人的權(quán)威程度系數(shù)均＞0.7，評(píng)價(jià)結(jié)果較為可靠。另外，中醫(yī)科、口腔科的服務(wù)執(zhí)行人對(duì)技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)價(jià)分歧較大。原因可能為：（1）該2個(gè)科室的服務(wù)項(xiàng)目專業(yè)性較強(qiáng)，各執(zhí)行人的領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)不同，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等主觀評(píng)價(jià)的差異性也較大；（2）口腔科的服務(wù)時(shí)間與患者的口腔健康程度有較大關(guān)系，各服務(wù)執(zhí)行人表示較難以確定標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)時(shí)間，服務(wù)耗時(shí)統(tǒng)計(jì)的變異系數(shù)也普遍較高。因此，在最后階段，由各業(yè)務(wù)科室主任基于自身業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果中變異系數(shù)＞50.0%的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了審核與校正。以確保服務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

第二，本研究提出了一套基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)算支出的人力成本價(jià)值測(cè)算方法，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作量、人員績(jī)效支出等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將服務(wù)的標(biāo)化工作量與人力成本價(jià)值聯(lián)系起來(lái)。在測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)化工作量時(shí)，提出了一套明確的“歷史統(tǒng)計(jì)的工作量”與“本研究細(xì)分的各服務(wù)的工作量”之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，能夠最大限度地利用歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)估算服務(wù)人力成本。使得本研究構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力成本測(cè)算方法具有較好的合理性與可操作性。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力成本支出結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)將本研究測(cè)算的服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值與本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)比，發(fā)現(xiàn)：（1）在診療類、護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目中，本研究的測(cè)算結(jié)果與本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)較為接近，前者的平均值不足后者平均值的2.5倍。（2）在公共衛(wèi)生類服務(wù)項(xiàng)目中，本研究的測(cè)算結(jié)果是本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的5.22倍，差別較大。以公共衛(wèi)生類的主要服務(wù)項(xiàng)目?jī)和＝槔?，本研究測(cè)算結(jié)果高于本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)楸狙芯繉?duì)兒童保健服務(wù)進(jìn)行了細(xì)分，發(fā)現(xiàn)其包括0～3歲嬰幼兒建檔、訪視、體檢、各類疾病及高危因素篩查、健康指導(dǎo)、傳染病防治督導(dǎo)等一系列工作，公共衛(wèi)生醫(yī)師為每1例目標(biāo)兒童的總服務(wù)時(shí)間遠(yuǎn)高于其他醫(yī)師在社區(qū)門診為每1例患者的服務(wù)時(shí)間。因此，兒童保健等需要投入較多人力時(shí)間的公共衛(wèi)生類服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)具有較高的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值，目前本市指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化工作量的設(shè)定較低。

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科類、護(hù)理類服務(wù)的單位標(biāo)化工作量的人力成本支出分別為1.05、1.13元/單位標(biāo)化工作量，高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0.72元/單位標(biāo)化工作量的平均水平；而公共衛(wèi)生類服務(wù)的單位標(biāo)化工作量下的人力成本支出為0.37元/單位標(biāo)化工作量，不僅遠(yuǎn)低于其他類服務(wù)項(xiàng)目，也遠(yuǎn)低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均水平?？梢?jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在診療類、護(hù)理類等門診服務(wù)方面的人力成本支出較高，而對(duì)于工作地點(diǎn)多在中心外的公共衛(wèi)生類服務(wù)的人力成本支出較低。這是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前在做預(yù)算支出時(shí)，主要參考本市的標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)下的公共衛(wèi)生類服務(wù)的標(biāo)化工作量?jī)r(jià)值被嚴(yán)重低估，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)公共衛(wèi)生類服務(wù)的人力成本支出預(yù)算也處于較低水平。這表明，社區(qū)當(dāng)前由于對(duì)服務(wù)項(xiàng)目中的醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值認(rèn)識(shí)不清晰，導(dǎo)致制定的人力成本預(yù)算支出未能體現(xiàn)公共衛(wèi)生類服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值。該問(wèn)題不僅會(huì)影響以提供公共衛(wèi)生類服務(wù)為主的防?？漆t(yī)務(wù)人員的工作積極性，而且也會(huì)導(dǎo)致其他科室的醫(yī)務(wù)人員因公共衛(wèi)生類服務(wù)的人力成本價(jià)值偏低而不愿意參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作，進(jìn)而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展造成不利影響。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要根據(jù)各類服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的人力成本價(jià)值，及時(shí)調(diào)整各類服務(wù)的人力成本預(yù)算支出，以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)水平。

3.3 本研究創(chuàng)新性和進(jìn)一步工作 本研究構(gòu)建了一套全面預(yù)算管理下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本測(cè)算方法。該方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目細(xì)分、標(biāo)化工作量測(cè)算、服務(wù)人力成本測(cè)算方面均具有具體、明確的標(biāo)準(zhǔn)和方法，可用于協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理制定預(yù)算支出。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力預(yù)算管理，除包括直接提供衛(wèi)生服務(wù)的科室人員，還包括財(cái)務(wù)、信息、后勤等輔助科室的人員；且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面預(yù)算管理除要考慮預(yù)算編制的科學(xué)性與合理性外，還需要考慮編制預(yù)算應(yīng)如何執(zhí)行的問(wèn)題。因此，本研究的下一步工作，一方面需要將各輔助科室的人員納入社區(qū)支出預(yù)算管理，另一方面需要構(gòu)建標(biāo)化工作量的考核方法，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)算管理執(zhí)行階段的問(wèn)題。