顧良其 張冉

快速性惡性心律失常是臨床上引起心臟性猝死的主要原因，長期以來臨床醫(yī)生一直迫切希望找出引起快速性惡性心律失常的預(yù)警指標(biāo)。新近的研究表明，心室跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）增大是引起惡性心律失常的一個主要原因，Tp-Te間期是TDR大小的量化指標(biāo)[1]。本研究比較不同室性期前收縮數(shù)量患者的Tp-Te間期、Tp-Te/QT，探討Tp-Te間期、Tp-Te/QT預(yù)測快速惡性心律失常的價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年6月至2011年2月嘉興市第二醫(yī)院24h動態(tài)心電圖檢查提示室性期前收縮的172例患者作為觀察組，男91例，女81例，年齡3～97（60.76±22.39）歲。其中心律失常 105 例，高血壓性心臟病32例，擴(kuò)張型心肌病6例，冠心病5例，糖尿病2例，骨折7例，肺部感染5例，腰椎間盤突出癥、大隱靜脈曲張各2例，椎基底動脈供血不足、雙下肢淋巴管炎、胃潰瘍病、聲帶囊腫、甲狀腺腫塊、膽總管結(jié)石各1例。根據(jù)24h不同室性期前收縮數(shù)量將觀察組分為4亞組。＜1 000次亞組20例，1 000～＜5 000次亞組76例，5 000～＜10 000次亞組42例，≥10 000次亞組34例。另選擇無心律失常體檢者100例作為對照組，男50例，女50例，年齡10～90 歲（59.61±11.20）歲，均經(jīng)病史詢問、體檢、X線胸片、超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖等檢查排除心臟器質(zhì)性疾病。觀察組與對照組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采用美國GE公司動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)行24h動態(tài)監(jiān)測，測定T波的頂點(diǎn)到終點(diǎn)（T波降支最陡峭處做切線與等電位線的交點(diǎn)）時間，即Tp-Te間期,同時測定QT間期、RR間期、并計(jì)算QTC間期（Bazett公式）及Tp-Te/QT。QT間期主要受心率影響，測量時,排除長QT綜合征、短QT綜合征、急性心肌梗死、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂、預(yù)激綜合征及服用奎尼丁等影響QT間期的因素。選擇心律穩(wěn)定、心率較慢時間段測量QT間期、Tp-Te間期、RR間期，測量3次數(shù)值取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時采用 t′檢驗(yàn)（Satterthwaite法）[2]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組各亞組與對照組QT間期、QTC及Tp-Te間期、Tp-Te/QT、短陣室性心動過速次數(shù)比較見表1。

表1 觀察組各亞組與對照組QT間期、QTC及Tp-Te間期、Tp-Te/QT、短陣室性心動過速次數(shù)比較

由表1可見，各亞組QT間期均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=81.37、90.12、86.52、60.54，均P＜0.01）。5 000～＜10 000次亞組QTC間期長于對照組和1 000～＜5 000次亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t′=3.38、2.47，均 P＜0.05）。各亞組 Tp-Te間期均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t′=2.90、5.17、4.76、4.17，均 P＜0.05）。5 000～＜10 000 次亞組及≥10 000次亞組Tp-Te/QT均較對照組及＜1 000次亞組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t′=2.27、2.16，2.44、2.44，均P＜0.05）。隨室性期前收縮數(shù)量增加，短陣室性心動過速次數(shù)增加，各亞組平均每例次短陣室性心動過速分別為 0.7、2.89、2.79、11.94 次。

3 討論

Framingham一項(xiàng)長達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，75%的猝死系心臟病引起，稱為心臟性猝死?？焖賽盒孕穆墒СＪ切呐K性猝死的主要原因。晚近Zipes等[3]發(fā)表的一項(xiàng)心臟性猝死的流行病學(xué)資料表明，心臟性猝死患者中，1/3屬于當(dāng)今概念中猝死的高危人群，1/3屬于低危人群，1/3根本無任何危險因素。長期以來，臨床醫(yī)生一直想找出引起快速惡性心律失常的預(yù)警指標(biāo)，但是對快速惡性心律失常的預(yù)測長期以來一直是個難題，2008年美國心臟協(xié)會 /美國心臟病協(xié)會 /美國心律學(xué)會（AHA/ACC/HRS）的“無創(chuàng)技術(shù)對心臟性猝死進(jìn)行危險分層的專家共識”針對快速性室性心律失常評價了4類12項(xiàng)心臟無創(chuàng)檢測技術(shù)，認(rèn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、T波電交替、竇性心率震蕩等具有一定的意義，在這一領(lǐng)域中，無創(chuàng)性心臟檢查技術(shù)易行而費(fèi)用低，普及性高，易被社會人群所接受[3]。

新近研究表明，TDR增大是引起惡性心律失常的一個主要原因，而Tp-Te間期從組織結(jié)構(gòu)看是左心室壁心外膜下心室肌復(fù)極完畢到M細(xì)胞中層復(fù)極完畢的時間間期；從心臟整體看，其是整個心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時間間期，因此是TDR大小的量化指標(biāo)[1]。TDR增大，表明心肌容易產(chǎn)生功能性縱向分離，從而為折返創(chuàng)造條件，引起快速惡性心律失常如室性心動過速、心室顫動等，Tp-Te間期在心電圖上為T波頂點(diǎn)至終末的時間，是TDR大小的量化指標(biāo)，因此Tp-Te間期為評估心律失常發(fā)生風(fēng)險提供了新的指標(biāo)[4-5]。

研究報道表明高血壓患者、急性心肌梗死患者Tp-Te間期延長，而急性心肌梗死溶栓后、急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后Tp-Te縮小[6-9]。我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者Tp-Te間期比對照組延長[10]。林毓群等[11]研究表明惡性室性心律失常組患者Tp-Te間期顯著延長，差異有顯著性或非常顯著性意義。

為了研究Tp-Te間期與快速惡性室性心律失常的關(guān)系，即Tp-Te間期對快速惡性心律失常的預(yù)測價值，我們對不同室性期前收縮數(shù)量患者的Tp-Te間期進(jìn)行比較，按24h室性期前收縮數(shù)量的多少分為：＜1 000次亞組，1 000～＜5 000次亞組，5 000～＜10 000次亞組，≥10 000次亞組，組間比較的同時也與對照組進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各亞組QT間期與對照組比較均延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅5 000～＜10 000次亞組QTC間期與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余亞組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各亞組Tp-Te間期均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，5 000～＜10 000次亞組及≥10 000次亞組Tp-Te/QT與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩亞組Tp-Te/QT與＜1 000次亞組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，隨著室性期前收縮數(shù)量增加，Tp-Te/QT也增加，說明室性期前收縮組Tp-Te/QT與對照組比較均延長，并且室性期前收縮數(shù)量與Tp-Te/QT有正相關(guān)趨勢。心率60～100次/min的健康人群Tp-Te/QT保持相對穩(wěn)定，但病理狀態(tài)下的患者Tp-Te/QT會發(fā)生變化。研究中我們發(fā)現(xiàn)隨著室性期前收縮數(shù)量增多，Tp-Te/QT逐漸增加。室性期前收縮數(shù)量增加通常被認(rèn)為惡性室性心律失常的風(fēng)險也相應(yīng)增加。

綜上所述，室性心律失常患者Tp-Te間期增大，頻發(fā)者Tp-Te/QT增大。本研究由于所選病例數(shù)量有限，有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。