劉曉萍，崔潞萍，房麗華

山西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西太原 030001

原發(fā)性膽汁性肝硬化 （Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性自身免疫性肝病，主要臨床癥狀有皮膚瘙癢、乏力、黃疸等，其發(fā)病高峰期為40～60歲，以中老年女性多見，組織學(xué)上可見小葉間膽管的非化膿性炎癥。 血清中可有多種自身抗體產(chǎn)生，該病的特異性表現(xiàn)以抗線粒體抗體（mitochondrialauto-antibodies，AMA）的出現(xiàn)為特征，特別是抗 M2型線粒體抗體（AMA-M2）升高。在 PBC患者中 AMA陽性率可高達(dá) 95%～98%[1]，可作為PBC診斷的重要指標(biāo)。但PBC發(fā)病初期，往往沒有臨床癥狀或者沒有特異性癥狀，不容易引起患者和醫(yī)生的重視，常進(jìn)展到肝硬化等疾病晚期才被鑒定出來，此時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。所以，PBC的早期診斷對于控制該病非常重要。既然抗線粒體抗體M2亞型升高是PBC的特征性表現(xiàn)，那么是否檢測此抗體能早期提示疾病的發(fā)生呢。該研究分析了2015年1—12月的9 137名體檢者自身抗體 AMA-M2，也分析了PBC的患病率和潛在患病風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省人民醫(yī)院體檢者9 137名，其中男5 326 名，女 3 811 名，年齡 18～80 歲，平均（41.83±11.5）歲。所選體檢者經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)體檢者知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

收集記錄體檢者的性別、年齡、身高、體重、個(gè)人史、既往史及臨床表現(xiàn)；采用德國歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷公司的 Anti-M2-3E-ELISA （IgG）試劑盒對體檢者進(jìn)行AMA-M2篩查(正常值≤25 RU/mL)；使用日本奧林巴斯公司全自動(dòng)生化分析儀檢測血清生化指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖、血尿酸；腹部彩超。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2009年美國肝臟病協(xié)會(huì)制訂的PBC診斷新指南[2]，排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)外局灶性病變或梗阻；②原發(fā)性硬化性膽管炎或自身免疫性肝炎；③病毒性、酒精性、藥物性或與妊娠相關(guān)性肝??；④合并其他自身免疫性疾?。ǜ稍锞C合征除外）；⑤系統(tǒng)性疾病累及肝臟。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

10例確診為PBC（診斷時(shí)均排除以上所述幾種干擾項(xiàng)）患者臨床表現(xiàn)均不典型，主訴易疲勞、乏力、周身瘙癢等，無明顯黃疸、蜘蛛痣、腹腔積液等癥狀。

2.2 抗線粒體抗體-M2值

共檢出209例AMA-M2陽性患者，確診10例PBC 患者中 AMA-M2＞800 RU/mL；2例 600 RU/mL＜AMA-M2＜800 RU/mL，1例合并脂肪肝，1例合并高甘油三酯血癥，其余均為25 RU/mL＜AMA-M2＜100 RU/mL均合并脂肪肝、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、飲酒史等。

2.3 肝功能檢查結(jié)果

該課題不足之處在于體檢人群均未檢測堿性磷酸酶(AKP)。10例PBC患者中2例ALT升高，但均未超出2倍，AST均正常；2例GGT超出10倍，2例超出3倍，4例均低于2倍，2例正常值。腹部彩超均未見肝硬化、膽管擴(kuò)張或梗阻。見表1。

2.4 PBC患病的性別差異

在9137名普通健康體檢者中，檢出AMA-M2陽性有209例，診斷時(shí)均排除以上所述幾種干擾項(xiàng)，有10例為 PBC，患病率是 109.44/105。男性PBC患病率低于女性，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.038，P＜0.05）。 見表2。

表1 10例患者的肝功能

表2 PBC患病的性別差異

3 討論

原發(fā)性膽汁性肝硬化 （primary biliary cirrhosis，PBC）是一種原因不明，以肝內(nèi)中、小膽管慢性進(jìn)行性非化膿性炎癥損傷為特征，以肝內(nèi)膽汁淤積為主要臨床表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化的疾病[1]。中年以上女性常發(fā)生該病，一般情況下病情進(jìn)展緩慢，但生存率較同性別、同年齡人群低。對該病的患病率報(bào)道在西方國家比較多，約為 1.9～40.2/10萬，年發(fā)病率約為0.39～1.5/10萬，患病率逐年上升[2-4]?？咕€粒體抗體 M2亞型 （anti-mitochondrial antibody-M2，AMAM2）是 PBC的重要血清學(xué)指標(biāo)，國外學(xué)者早在1996年即有PBC患者臨床癥狀出現(xiàn)前若干年，血清中就已經(jīng)存在抗線粒體抗體M2型 (AMA-M2)抗體的報(bào)道，國內(nèi)報(bào)道較晚并缺乏流行病學(xué)資料。我國對該病的報(bào)道也明顯增加，因?yàn)槲覈鴮BC提高了重視度，以及普及了新型高特異性自身抗體檢測。Liu H等[5]報(bào)道中國南方人群中PBC的總體患病率達(dá)49.2/10萬人，其中40歲以上的女性患病率約為普通人群的3倍，達(dá)155.8/10萬人。而姜小華等[6-7]篩查了 5 011名體檢人群患PBC特異性抗體 AMA-M2，結(jié)果表明該指標(biāo)在體檢人群中的陽性率達(dá)0.16%，確診病例有3例，病率為60/10萬。貴州省人民醫(yī)院對11 024名體檢患者進(jìn)行了AMA-M2結(jié)果分析，顯示PBC的患病率為99.78/10萬，均無任何臨床癥狀[8]。

2009年，歐洲國家和美國相繼修訂了PBC診斷指南，如果符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)則PBC的診斷即可成立：①血清抗線粒體抗體(AMA-M2)陽性；②膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)（主要堿性磷酸酶(ALP)升高）；③存在非化膿性膽管炎及肝內(nèi)小膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)。對于病程早期的PBC診斷，更多的需要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室生化和AMA-M2的檢測，其中血清轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、IgM和AMA-M2有較大的診斷意義，肝穿刺組織病理檢查對確診該病更具有重要性。對于病程較晚的患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，多數(shù)患者的診斷可以確立，少數(shù)患者可能需要肝病理組織學(xué)檢查的幫助。簡化了PBC診斷流程，并強(qiáng)調(diào)了實(shí)驗(yàn)室檢測[9]。

抗線粒體抗體 M2亞型（anti-mitochondrial antibody-M2，AMA-M2）是 PBC的重要血清學(xué)指標(biāo)，根據(jù)靶抗原不同分類，抗線粒體抗體的 9個(gè)亞型中只有AMA-M2為 PBC特異性抗體[10]，通過檢測AMA-M2可以對PBC進(jìn)行診斷和鑒別診斷，在PBC患者中AMA陽性率可高達(dá) 95%～98%。AMA-M2存在于PBC發(fā)病進(jìn)程中的每個(gè)時(shí)期,有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)AMA-M2亞型抗體高效價(jià)時(shí)，確診PBC不再需要肝活檢組織病理診斷[9]。PBC早期AMA-M2常為低效價(jià)，隨著病情進(jìn)展，AMA可逐漸升高，但其效價(jià)高低與疾病嚴(yán)重度或預(yù)后不相關(guān)。有研究表明，在有臨床癥狀、生化指標(biāo)和組織學(xué)特征變化前幾年甚至十幾年，PBC患者就可產(chǎn)生 AMA-M2抗體[11]。

PBC患者疲勞是最常見的癥狀，但沒有特異性。皮膚瘙癢是較疲乏更為特異的癥狀，可為局部或全身性，通常白天呈間歇性，晚間較重。病因尚不清楚，可能與膽汁淤積、血清高組織胺水平、內(nèi)源性鴉片類物質(zhì)的釋放有關(guān)[12]。

PBC臨床分為四期，一期為肝功能正常無癥狀期，一般僅為血清AMA陽性，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測未發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，但這也應(yīng)該引起高度重視。國外學(xué)者報(bào)道的29例無癥狀A(yù)MA陽性患者，平均隨訪18年后結(jié)果顯示83%出現(xiàn)肝功能異常，76%出現(xiàn)疲勞和皮膚瘙癢[11]。二期為肝功能異常期，以膽汁淤積為主，表現(xiàn)為堿性磷酸酶 (ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)以及5-核苷酸酶升高，而血清轉(zhuǎn)氨酶一般輕度升高，很少超過正常值5倍以上。處于此期的患者常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)肝功能異常進(jìn)一步檢測AMA抗體而得以診斷。三期為臨床癥狀期，該期患者出現(xiàn)典型癥狀，此期癥狀復(fù)雜，傳統(tǒng)認(rèn)為主要為疲勞和皮膚瘙癢。四期為失代償期，特征性表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病、腹水等。目前對于原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療多采用對癥及支持療法，糖皮質(zhì)激素可減輕瘙癢和改善生化指標(biāo)，但不能改善肝臟病理組織學(xué)和患者預(yù)后；熊去氧膽酸是目前唯一有效的藥物。由于PBC患者早期無特異臨床表現(xiàn)，因此早期檢測AMA抗體，對控制病情遷延及防止誤診漏診意義重大，可有效提高患者生活質(zhì)量，減輕痛苦及負(fù)擔(dān)，延長壽命。

訪研究結(jié)果顯示，PBC患病率為 109.44/105；其中男 4例，患病率為75.16/105；女6例，患病率為157.43/105；以女性多見。 平均年齡（41.83±11.5）歲，40歲以上女性患病率較高。對10例患者進(jìn)行隨訪，并無任何臨床癥狀。有意思的是，在對于10例確診病例進(jìn)行常規(guī)抗核抗體譜篩查時(shí)，1例女性患者出現(xiàn)抗SSA、抗SSB抗體陽性，進(jìn)一步檢查后診斷：干燥綜合征（Primary Sjogren syndrome）合并 PBC。pSS 是一種主要累及外分泌腺，尤其是唾液腺及淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上可出現(xiàn)眼干、口干、猖獗性齲齒等多種表現(xiàn)，pSS病情進(jìn)展緩慢，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，主要為抗SSA抗體陽性和(或)抗SSB抗體陽性。PBC與pSS均為發(fā)生在上皮細(xì)胞的自身免疫性疾病，文獻(xiàn)[13]表明，PBC合并 SS的幾率高達(dá)80%。PBC與SS在臨床上常同時(shí)出現(xiàn)，是一種疾病的不同臨床表現(xiàn)還是PBC與SS的都存在。有研究表明，雖然 PBC合并PSS患者體內(nèi)也產(chǎn)生了抗 SSA抗體，但其針對抗原表位明顯不同，PBC合并PSS患者抗原表位位于AA228～245，而單純 PSS患者位于AA153～245[14]。因出現(xiàn)此1例患者的特殊狀況不屬于訪研究范疇，故不再進(jìn)一步贅述，是否兩者疾病有相關(guān)性，可作為訪研究的延伸課題進(jìn)一步觀察。訪研究不足之處在于體檢人員未檢測AKP，研究組成員今后的工作中以更正。

由于PBC在發(fā)病初期通常沒有臨床癥狀或者癥狀沒有特異性，對于PBC也不了解，不容易引起患者和醫(yī)生的重視，直到鑒定時(shí)常進(jìn)展到肝硬化等疾病晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。該文章對體檢人群中進(jìn)行大樣本的肝功能（ALT、AST、γ-GGT）、AMA-M2 抗體檢測，實(shí)現(xiàn)對PBC的早期篩查及診斷。若在常規(guī)肝功能篩查時(shí)，也能檢測AMA-M2抗體，能夠早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)PBC疾病。如果能早期診斷PBC，其預(yù)后也會(huì)明顯改善。AMA-M2檢測的成本效益分析也為政府將AMA-M2抗體檢測納入常規(guī)肝功能檢測項(xiàng)目中提供數(shù)據(jù)支持。