涂軍

【摘要】目的：探討腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）及腎小球濾過率功能（eGFR）在老年肺結核患者中的表達及合并肺部感染患者的病原菌分布特點。方法：選取2015年

1月-2017年12月本院診治的97例老年肺結核患者作為研究對象，根據患者病情進展程度將其分為病灶超過2個肺野或有空洞形成組（n=36）和病灶未超過2個肺野組（n=61）。入院后抽取空腹血化驗血常規(guī)，檢測TNF-α以及IFN-γ表達水平，同時檢測eGFR陽性表達率，并對住院后出現肺部感染的患者進行病原菌檢測，分析其分布特點。結果：病灶超過2個肺野或有空洞形成組患者的TNF-α以及IFN-γ表達水平均明顯高于病灶未超過2個肺野組，差異均有統計學意義（t=4.277 1、2.789 3，P=0.000 1、

0.009 7）；兩組EGFR陽性表達率比較，差異無統計學意義（t=0.752 1，P=0.651 2）。97例老年患者檢測結果顯示，陽性標本42例，共分離出致病菌株43株。其中革蘭陰性菌檢出率最高，共24株，構成比55.81%，其中以銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌檢出株數最高；革蘭陽性菌檢出18株，構成比41.86%，其中以金黃色葡萄球菌檢出率最高。結論：TNF-α、IFN-γ均可作為評價治療是否成功的參數，病原菌特點以革蘭陰性菌感染率最高。

【關鍵詞】腫瘤壞死因子-α；結核分枝桿菌；干擾素-γ；病原菌特點

Expression of TNF-α，IFN-γ and eGFR in Elderly Patients with Pulmonary Tuberculosis and Distribution Characteristics of Pathogenic Bacteria in Patients with Complicated with Pulmonary Infection/TU Jun.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：0-103

【Abstract】Objective：To explore the expression of TNF-α，IFN-γ and eGFR in elderly patients with pulmonary tuberculosis and distribution characteristics of pathogenic bacteria in patients with complicated with pulmonary infection.Method：A total of 97 elderly patients with pulmonary tuberculosis treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected as the study objects.According to the degree of disease progression，they were divided into two groups：the lesions were more than 2 lung fields or the cavity formation group （n=36） and the lesions were not more than 2 lung fields groups （n=61）.After admission，fasting blood samples were collected to detect the expression of TNF-α and IFN-γ，and the positive expression rate of eGFR was detected. The pathogenic bacteria in the patients with pulmonary infection were detected and their distribution characteristics were analyzed.Result：The expression levels of TNF-α and IFN-γ in patients with more than 2 lung fields or cavities formation group were significantly higher than those in not more than 2 lung fields group，the differences were statistically significant （t=4.277 1，2.789 3；P=0.000 1，0.009 7）.There was no significant difference in the positive expression rate of eGFR between the two groups （t=0.752 1，P=0.651 2）.The results of 97 elderly patients showed that 43 strains of pathogenic bacteria were isolated from 42 positive specimens.The detection rate of gram-negative bacteria was the highest，24 strains were detected，composition ratio was 55.81%.Among them， pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumannii were the most detected. 18 strains of gram-positive bacteria were detected，and the composition ratio was 41.86%.The detection rate of Staphylococcus aureus was the highest.Conclusion：The TNF-α and IFN-γ can be used as a parameter to evaluate the success of the treatment，which the infection rate of Gram-negative bacteria are the highest in the pathogenic bacteria.

【Key words】Tumor necrosis factor -α；Mycobacterium tuberculosis；Interferon-γ；Characteristics of pathogenic bacteria

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Jingzhou，Jingzhou 434000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.026

肺結核病是一種由結核分枝桿菌誘發(fā)并可侵犯多個臟器的臨床常見慢性傳染病。其中因為社會中流動人口較多，并且耐藥肺結核發(fā)病率的逐漸增高，使得臨床防治結核病難度增高，其中由T1細胞介導的細胞免疫對保護人體不受肺結核分枝桿菌感染或者殺傷肺結核分枝桿菌等作用機制中發(fā)揮了重要作用[1-2]。臨床中對肺結核免疫機制的研究多傾向于研究受刺激原激活的CD4+與CD8+ T細胞的增殖生長所發(fā)揮的免疫防御機制，其中CD4+與CD8+ T細胞的主要分泌物即腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及干擾素-γ（IFN-γ），在結核分枝桿菌刺激CD4+與CD8+ T細胞比例變化的過程中，TNF-α及IFN-γ的表達水平均會顯著變化，病毒感染患者CD4+與CD8+ T細胞發(fā)揮分泌TNF-α及IFN-γ細胞因子參與抗結核免疫應答。此外，老年肺結核患者因為細胞免疫功能下降，CD4+與CD8+ T細胞殺傷細菌能力下降，并且伴隨糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以臨床上容易發(fā)生各種感染，多種廣譜抗生素的應用下導致老年患者體內菌群失調，極易發(fā)生肺部感染，增加臨床治療難度。所以該研究選取2015年1月-2017年12月本院診治的97例老年肺結核合并肺部感染患者作為研究對象，針對其TNF-α、腎小球濾過率功能（eGFR）以及IFN-γ水平的變化進行觀察，探討TNF-α及IFN-γ參與的抗結核功能以及肺結核疾病對腎功能的影響，為評價臨床治療進程以及監(jiān)測預后提供依據，分析患者的病原菌分布感染規(guī)律，為臨床預防肺結核患者感染提供相關依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月-2017年12月本院診治的97例老年肺結核患者作為研究對象，納入標準：均符合肺結核診斷標準；均有明顯臨床癥狀且經X射線、實驗室檢查陽性。排除標準：使用激素；其他非結核性肺部疾患；患有影響免疫功能疾??；移植術后以及自身免疫病等。根據患者病情進展程度將其分為病灶超過2個肺野或有空洞形成組（n=36）和病灶未超過2個肺野組（n=61）。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經倫理學委員會批準。

1.2研究方法所有患者首先抽取清晨靜脈血化驗血常規(guī)。在患者清晨空腹狀態(tài)下進行個人衛(wèi)生清潔，采取痰標本，利用菌株分離的方法進行病原菌檢測，檢測完畢后進行藥敏試驗。eGFR的估算由腎臟病飲食改良公式簡化得來[2]，具體為男性eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×1.233；女性eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742×1.233。

1.3觀察指標比較兩組患者的TNF-α、eGFR以及IFN-γ表達水平，觀察并統計所有患者的致病菌檢出種類分布以及致病菌株藥敏試驗檢測結果。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較病灶超過2個肺野或有空洞形成組中，男27例，女9例；年齡60~81歲，平均（68.55±3.48）歲；病程20 d~6個月，平均（2.92±0.24）個月。病灶未超過2個肺野組中，男43例，女18例；年齡61~81歲，平均（69.40±3.57）歲；病程21 d~6個月，平均（3.04±0.72）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2致病菌株檢出種類分布97例老年患者檢測結果顯示，陽性標本42例，共分離出致病菌株

43株。其中革蘭陰性菌檢出率最高，共24株，構成比55.81%，其中以銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌檢出株數最高；革蘭陽性菌檢出18株，構成比41.86%，其中以金黃色葡萄球菌檢出率最高。見表1。

2.3兩組TNF-α、eGFR以及IFN-γ表達水平比較病灶超過2個肺野或有空洞形成組患者的TNF-α以及IFN-γ表達水平均明顯高于病灶未超過2個肺野組，差異均有統計學意義（t=4.277 1、2.789 3，P=0.000 1、0.009 7）；兩組eGFR陽性表達率比較，差異無統計學意義（t=0.752 1，P=0.651 2）。

見表2。

2.4致病菌株藥敏試驗檢測結果革蘭陰性菌的藥敏檢測結果顯示，革蘭陰性菌整體對阿米卡星和亞胺培南的敏感度較高、耐藥性較低，在臨床應用中對治療患者較為有利；頭孢類藥物、慶大霉素以及青霉素的耐藥率較高。金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等耐藥率較高的為紅霉素、慶大霉素等抗生素藥物，較為敏感的藥物有萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺等。見表3、4。

3討論

隨著年齡的增長，機體會逐漸出現退行性病理變化，老年人群大多會因為病理變化導致胸腺萎縮以及骨髓造血干細胞減少，其中對老年人群影響較為顯著的是外周血免疫細胞分泌功能下降、細胞數量降低、T1淋巴細胞介導的細胞免疫功能下降并導致機體免疫功能紊亂、衰退，無法有效發(fā)揮機體免疫防御機制，使得老年人成為結核桿菌的易感人群[3-7]。當發(fā)生肺結核后病情遷延難愈，并且T2淋巴細胞介導的體液免疫增強，T1淋巴細胞介導的細胞免疫殺傷作用下降，進而導致T1/T2淋巴細胞失衡。崔建嬌等[8]臨床研究中表明由于感染結核分枝桿菌后機體無法發(fā)揮良好的保護性免疫反應，T淋巴細胞介導的免疫殺傷作用下降，T1/T2淋巴細胞失衡，病情進展較快，隨之會出現遲發(fā)型變態(tài)反應，使得老年患者生活質量受嚴重影響，且通常會伴隨免疫病理損傷，導致老年患者極易發(fā)生感染，病變范圍擴大出現空洞時患者Th2介導的體液免疫優(yōu)勢較為明顯，進而加重病情，使病灶擴大速度加快和加重。

表324株革蘭陰性菌藥物敏感情況

抗菌藥物 敏感（株） 敏感率（%）

阿米卡星（n=24） 23 95.83

氨曲南（n=24） 20 83.33

環(huán)丙沙星（n=24） 19 79.17

美羅培南（n=24） 21 87.50

哌拉西林（n=24） 20 83.33

慶大霉素（n=24） 15 62.50

替卡西林/克拉維酸鉀（n=24） 21 87.50

頭孢曲松（n=24） 9 37.50

頭孢他啶（n=24） 11 45.83

頭孢吡肟（n=24） 19 79.17

頭孢噻肟（n=24） 12 50.00

左氧氟沙星（n=24） 19 79.17

青霉素（n=24） 15 62.50

妥布霉素（n=24） 21 87.50

亞胺培南（n=24） 24 100

表418株革蘭陽性菌藥物敏感情況

抗菌藥物 敏感（株） 敏感率（%）

替考拉寧（n=18） 18 100

莫西沙星（n=18） 18 100

紅霉素（n=18） 0 0

美羅培南（n=18） 12 66.67

哌拉西林（n=18） 12 66.67

慶大霉素（n=18） 12 66.67

替卡西林/克拉維酸鉀（n=18） 12 66.67

環(huán)丙沙星（n=18） 12 66.67

利奈唑胺（n=18） 18 100

左氧氟沙星（n=18） 6 33.33

青霉素G（n=18） 12 66.67

萬古霉素（n=18） 18 100

陳嵐蘭等[9]研究表明樹突狀細胞可通過協調白細胞介素-12使T淋巴細胞產生IFN-γ以及調控激活Th1細胞，進而發(fā)揮Th1細胞的主要細胞免疫調節(jié)能力，當Th1細胞的免疫功能下降時，使得白細胞介素-12表達水平降低，進而影響IFN-γ的表達。IFN-γ的主要作用是通過與特異性受體結合抵抗增生、病毒等，在結核分枝桿菌感染后發(fā)揮了重要的免疫調節(jié)作用，其可通過再激活巨噬細胞的基礎上增強巨噬細胞活性殺傷病毒發(fā)揮免疫功能，并且在結核分枝桿菌侵襲和感染過程中出現較早，對阻止病情發(fā)展發(fā)揮了重要的免疫調節(jié)效果，并且在患者病情持續(xù)進展中其表達水平會逐漸升高，而在治療過程中，表達水平會逐漸降低。有學者表明在感染復發(fā)階段，如不對癥治療IFN-γ血中濃度也會出現逐漸上升的現象，所以可以將IFN-γ血清濃度當作監(jiān)測評定肺結核患者治療進展的免疫學參數[10]。同樣，TNF-α的血清濃度變化水平也可作為評價治療是否成功的最佳免疫學參數[11-14]。TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，是機體發(fā)揮免疫調節(jié)功能的主要細胞因子[15-16]。當人體感染結核分枝桿菌后其直接參與巨噬細胞抵抗結核分枝桿菌的侵襲作用，對預防結核性肉芽腫的形成發(fā)揮了良好的作用，并通過誘導巨噬細胞凋亡以及促進其他抗結核細胞因子釋放，導致局部TNF-α水平迅速提升，結核分枝桿菌越多，TNF-α的表達水平越高，并且預示著肺結核的傳染性越強。當利用影像學檢查時，發(fā)現肺結核病灶越典型，TNF-α的表達水平越高，具體機制有待探討[17]。TNF-α的表達水平適度增高有利于在肺結核進展過程中發(fā)揮保護作用，但是當肺結核病情嚴重，TNF-α水平過高，反而會加重肺結核的病情，進而形成病理免疫損害。且有研究表明繼發(fā)性肺結核以及結核性胸膜炎中TNF-α的表達水平高于原發(fā)性肺結核，認為TNF-α的過高表達可能與再次發(fā)生的免疫應答以及機體免疫功能低下有關[18]。國內關于表皮生長因子受體的研究報告較少，目前研究表明肺結核患者發(fā)生表皮生長因子受體基因突變的概率較高，尤其是外顯子21突變，但對患者的生存率無顯著影響。有研究表明eGFR與其配體結合可促進肺結核組織的發(fā)生、發(fā)展[19-20]，本研究大部分肺結核組織均無檢測eGFR的表達，其具體作用值得進一步探討。本次研究中發(fā)現革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌檢出株數最多，對患者的病情造成了顯著影響，對阿卡米星、亞胺培南有較低的耐藥率，值的臨床參考。

綜上所述，TNF-α、IFN-γ均可作為評價治療是否成功的最佳免疫學參數之一，聯合診斷可提升診斷率，臨床治療中可選擇阿米卡星和亞安培南治療革蘭陰性菌感染，避免濫用廣譜抗生素，盡量進行靶向治療。

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（收稿日期：2018-02-07）（本文編輯：李瑩瑩）