鄒燕

摘 要：化學(xué)換膚術(shù)是皮膚科臨床治療應(yīng)用的主要方式之一，在各種痤瘡治療和面部光老化改善應(yīng)用中具有較為顯著的效果。尤其是隨著化學(xué)剝脫劑類型的不斷更新以及換膚術(shù)水平不斷提高，化學(xué)換膚術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文將結(jié)合化學(xué)換膚術(shù)及其臨床應(yīng)用研究開(kāi)展的現(xiàn)狀，對(duì)其作用機(jī)制、方法分類以及臨床治療應(yīng)用情況等進(jìn)行總結(jié)分析，以為相關(guān)實(shí)踐及研究提供參考。

關(guān)鍵詞：化學(xué)換膚術(shù)；作用機(jī)制；類型

中圖分類號(hào)：R751.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.015

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0044-03

Progress in Chemical Skin Resurfacing

ZOU Yan

（Department of Dermatology，the Fourth Affiliated Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Yiwu 322000，Zhejiang，China）

Abstract：Chemical skin resurfacing is one of the main therapeutic methods in dermatology.It has remarkable effect in acnes treatment and facial photoaging improvement.Especially with the renewal of the type of chemical stripping agent and the improvement of skin resurfacing，chemical skin resurfacing is more and more widely used in clinical practice.Based on the present situation of chemical skin resurfacing and its clinical application，this paper summarized and analyzed the mechanism，classification and clinical treatment of chemical skin resurfacing in order to provide reference for relevant practice and research.

Key words：Chemical skin resurfacing；Mechanism of action；Type

化學(xué)換膚術(shù)是利用新生皮膚替代原有不完美皮膚的一種治療方式，在皮膚科應(yīng)用歷史較早并且廣泛，是一種快速、安全且有效的治療手段，尤其是隨著新興化學(xué)剝脫劑以及新的換膚術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)，其在皮膚科的臨床治療中越來(lái)越受到歡迎，是各種類型痤瘡以及痤瘡萎縮性瘢痕、色素性印痕的一線治療手段，同時(shí)也是黃褐斑、面部光老化等治療的常用手段，臨床操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)小，應(yīng)用前景十分廣闊。本文結(jié)合化學(xué)換膚術(shù)的臨床應(yīng)用及研究開(kāi)展現(xiàn)狀，對(duì)其作用機(jī)制及方法分類、臨床治療應(yīng)用情況等進(jìn)行總結(jié)分析，以為相關(guān)的實(shí)踐及研究提供參考。

1化學(xué)換膚術(shù)及其作用機(jī)制、分類研究

1.1化學(xué)換膚術(shù)及其作用機(jī)制 對(duì)化學(xué)換膚術(shù)及治療應(yīng)用作用機(jī)制研究中，有研究指出化學(xué)換膚術(shù)是一種利用化學(xué)試劑涂抹在皮膚表面，在對(duì)皮膚進(jìn)行可控制性的破壞與剝脫的基礎(chǔ)上，促進(jìn)新的皮膚再生，促使皮膚黑色素分布更加均勻，以實(shí)現(xiàn)皮膚疾病治療與美容的方法[1-3]。同時(shí)，化學(xué)換膚治療中，在換膚液到達(dá)皮膚的真皮層時(shí)會(huì)立即啟動(dòng)傷口愈合機(jī)制，促進(jìn)皮膚修復(fù)與重建，使皮膚表層在化學(xué)換膚治療下變得更加光滑，起到抗皮膚老化的作用[4]。

化學(xué)換膚術(shù)進(jìn)行臨床治療與皮膚美容的作用機(jī)制如下：首先對(duì)皮膚角質(zhì)層細(xì)胞間的相互連接作用進(jìn)行破壞，以去除皮膚的多余角質(zhì)層，然后對(duì)部分表皮層細(xì)胞進(jìn)行破壞，促進(jìn)表皮層細(xì)胞的更替以及真皮膠原再生，從而實(shí)現(xiàn)皮膚美容和治療[5]。皮膚組織結(jié)構(gòu)中，由于不同細(xì)胞之間細(xì)胞因子的相互作用和影響，即使淺層換膚只對(duì)表皮細(xì)胞形成破壞，也能夠在一定程度上促使表皮以及真皮乳頭層的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，從而達(dá)到皮膚修復(fù)和重建作用[6]。臨床上在淺層換膚治療中經(jīng)常會(huì)使用羥基乙酸作為換膚液，隨著其滲透到皮膚的真皮細(xì)胞，可以直接加速促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成膠原，同時(shí)通過(guò)刺激角質(zhì)形成細(xì)胞，使得細(xì)胞因子釋放，實(shí)現(xiàn)基質(zhì)的降解以及膠原的合成，達(dá)到皮膚修復(fù)與美容效果[7]。繼羥基乙酸之后，白介素（IL）-1α也具有較為突出的作用和效果[8]。

此外，在淺表?yè)Q膚中，使用高濃度的換膚液能夠促進(jìn)真皮壞死以及皮膚全層脫落，從而加速皮膚新生、平衡黑色素分布，實(shí)現(xiàn)皮膚美容效果?；瘜W(xué)換膚治療中，能夠在7天內(nèi)促使附屬器來(lái)源的角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)原有表皮組織細(xì)胞實(shí)現(xiàn)移行替代，并且在2～3周內(nèi)使真皮成纖維細(xì)胞活化，實(shí)現(xiàn)膠原纖維以及彈性纖維數(shù)量的增加，而膠原重排的持續(xù)時(shí)間一般維持在6個(gè)月左右[9]。

1.2化學(xué)換膚術(shù)的分類 現(xiàn)有研究文獻(xiàn)中，以虞瑞堯等人為代表[10-12]，均將化學(xué)換膚術(shù)根據(jù)其換膚深度分為淺層換膚、中層換膚和深層換膚三種不同方法類型。其中，淺層換膚是通過(guò)對(duì)表皮層進(jìn)行破壞，促進(jìn)皮膚再生的方式，淺層換膚中能夠最深達(dá)到真皮乳頭層；而中層換膚是指達(dá)真皮網(wǎng)狀層上部的換膚治療，而深層換膚中能夠達(dá)到真皮網(wǎng)狀層的中部。有研究顯示，隨著換膚深度的增加，其真皮改善的深度也隨之增加，因此，深層換膚能夠達(dá)到更加明顯的抗衰老效果，但其不良反應(yīng)也隨之增加。

在化學(xué)換膚的三種類型中，以淺層換膚的安全性最為顯著，且換膚恢復(fù)所需的時(shí)間也比較短，相反，換膚深度越深，其不良反應(yīng)以及恢復(fù)時(shí)間也隨之增加。淺層換膚的臨床應(yīng)用最為廣泛，在表淺性皮膚疾病以及輕度皮膚老化的治療中作用效果相對(duì)顯著，但是在較深皺紋以及瘢痕、嚴(yán)重皮膚老化的治療中，需要中層及深層換膚治療，鑒于中層與深層換膚治療后患者容易出現(xiàn)色素異常，因此，在臨床應(yīng)用相對(duì)較少。

2化學(xué)換膚術(shù)的研究進(jìn)展

2.1化學(xué)換膚術(shù)中化學(xué)制劑的研究進(jìn)展 當(dāng)前，化學(xué)換膚術(shù)中，淺層換膚常用化學(xué)試劑為果酸，以羥基乙酸應(yīng)用最多。有研究顯示，通過(guò)對(duì)集中常用的淺表?yè)Q膚化學(xué)試劑及其應(yīng)用效果對(duì)比研究顯示，20%羥基乙酸以及35%三氯醋酸、30%水楊酸等三種化學(xué)制劑在皮膚光老化動(dòng)物模型試驗(yàn)中，能夠有效促進(jìn)表皮及真皮淺層締結(jié)組織重建，其中，以35%三氯醋酸制劑使用后產(chǎn)生的組織損傷最為嚴(yán)重，試驗(yàn)顯示有明顯的炎癥反應(yīng)，且炎癥持續(xù)時(shí)間在14 d以上，其他兩種化學(xué)制劑的安全性相對(duì)較好[13]。其次，中層換膚治療中，以干冰、果酸或者是Jessner's溶液與35%的三氯醋酸進(jìn)行混合后聯(lián)合進(jìn)行中層換膚應(yīng)用，或者是使用濃度在35%～50%的三氯醋酸、88%苯酚進(jìn)行沖層換膚使用較多，其中，三氯醋酸是中層換膚中最為常用的化學(xué)制劑，上述幾種化學(xué)制劑中，以聯(lián)合換膚效果最為顯著，與傳統(tǒng)中層換膚使用制劑相比，其安全性明顯較高，換膚過(guò)程中患者不良反應(yīng)發(fā)生概率相對(duì)較低。最后，深層換膚中，以Baker苯酚與50%～60%的三氯醋酸混合進(jìn)行聯(lián)合換膚應(yīng)用最為常見(jiàn)。需要注意的是，在選擇與設(shè)計(jì)深層換膚的化學(xué)制劑中，除了需要從實(shí)際類型以及濃度等方面進(jìn)行考慮外，還需要結(jié)合患者的皮膚類型以及換膚部位、換膚中皮膚準(zhǔn)備情況、換膚制劑使用方法、接觸時(shí)間、患者基本情況等進(jìn)行綜合考慮后合理選擇和使用，以確保深層換膚效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高深層換膚的安全性[14]。

2.2化學(xué)換膚術(shù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展 化學(xué)換膚術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛，其中以皮膚紋理問(wèn)題以及色素異常、光老化換膚應(yīng)用最為廣泛。在SPT皮膚分型Ⅰ～Ⅱ型皮膚中，化學(xué)換膚在改善皮膚光老化的應(yīng)用中效果顯著，而在SPT皮膚分型的Ⅳ～Ⅵ型皮膚中，化學(xué)換膚在尋常痤瘡以及炎癥后色素沉著、黃褐斑等疾病的治療上效果更為顯著。

首先，在痤瘡的治療中，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用化學(xué)換膚術(shù)進(jìn)行輕中度痤瘡的輔助治療以及痤瘡后色素與淺表瘢痕的治療，其效果與患者滿意度均比較高。Iris Augustin[15]研究顯示，在痤瘡以及痤瘡后色素與淺表瘢痕的治療中，采用35%～70%濃度的羥基乙酸進(jìn)行有色人種痤瘡的治療安全性較高，而使用30%濃度的水楊酸進(jìn)行炎性與非炎性痤瘡的治療效果也比較顯著，并且，由于水楊酸的美白作用，在深色皮膚人群尤其是合并色素沉著患者的治療中，效果十分顯著，患者滿意度相對(duì)較高。此外，還有研究顯示[16]，采用水楊酸與杏仁酸聯(lián)合進(jìn)行痤瘡治療，其效果明顯好于35%濃度的羥基乙酸治療效果；而采用Jessner's溶液與70%羥基乙酸進(jìn)行痤瘡治療的效果基本一致，但是Jessner's溶液在痤瘡治療中表皮剝脫引起不良反應(yīng)較為突出，對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響較大[6]。最后，對(duì)于新興化學(xué)制劑乳酸以及乳酸-杏仁酸復(fù)方制劑在痤瘡治療中，其有效性也得到了臨床驗(yàn)證，但是，對(duì)于妊娠期痤瘡患者，可以采用α羥基乙酸治療，應(yīng)避免使用水楊酸以及三氯醋酸、苯酚進(jìn)行換膚治療，以避免妊娠婦女及胎兒產(chǎn)生不利影響。

其次，在瘢痕治療應(yīng)用中，化學(xué)換膚術(shù)是痤瘡瘢痕的一線治療方法，其中以35%～70%濃度的羥基乙酸與35%～100%的三氯醋酸化學(xué)制劑在化學(xué)換膚治療中應(yīng)用最為常見(jiàn)。臨床中，以上化學(xué)制劑可單獨(dú)用于痤瘡瘢痕治療，或者是與Jessner's溶液等化學(xué)制劑聯(lián)合進(jìn)行痤瘡瘢痕治療應(yīng)用。有研究顯示，低濃度的三氯醋酸在萎縮性扁平或波浪狀瘢痕的治療中效果顯著，而100%濃度的三氯醋酸在難治性冰錐樣瘢痕的治療中同樣具有效果，并且使用65%～100%濃度的三氯醋酸進(jìn)行冰錐瘢痕或棚車瘢痕治療效果尤為顯著。此外，還有研究指出，采用化學(xué)換膚術(shù)與磨削術(shù)聯(lián)合治療外傷后瘢痕的效果較為顯著，因其在治療過(guò)程中能夠控制治療深度，可以有效減少手術(shù)出血量和術(shù)后疼痛程度，相應(yīng)地局部或系統(tǒng)并發(fā)癥較少，療效持久，故臨床應(yīng)用價(jià)值作用十分顯著。

此外，在色素異常性疾病的治療中，化學(xué)換膚術(shù)主要用于表皮型或者是混合型黃褐斑的治療，由于化學(xué)換膚術(shù)在真皮型黃褐斑治療應(yīng)用中，容易引起增生性瘢痕或者是永久性的色素脫失等不良反應(yīng)，對(duì)患者產(chǎn)生的危害及不利影響較大，所以在臨床應(yīng)用相對(duì)較少。Kandárová Helena[17]研究顯示，在對(duì)19例黃褐斑患者按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別采用單純化學(xué)換膚術(shù)以及聯(lián)合激光或外用藥物方式進(jìn)行治后療，其療效存在較大差別，患者的療效持久性及治療耐受性均比較低，治療過(guò)程中色素沉著風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，在黃褐斑的治療中，化學(xué)換膚術(shù)只作為二線治療方式，并且在難治性黃褐斑的治療中應(yīng)注意限制化學(xué)換膚術(shù)的應(yīng)用，深膚色疾病人群更應(yīng)慎重選擇化學(xué)換膚術(shù)。該研究中還顯示，采用20%濃度的羥基乙酸進(jìn)行外傷引起的色素沉著治療以及采用羥基乙酸聯(lián)合點(diǎn)陣激光進(jìn)行光老化皮膚術(shù)后色素沉著治療應(yīng)用中，其治療效果及安全性均比較顯著，由此可見(jiàn)羥基乙酸在改善色素沉著上具有一定的有效性。

化學(xué)換膚術(shù)進(jìn)行皮膚老化治療應(yīng)用中，主要針對(duì)光老化中表皮皮損，像日光性黑子以及黃褐斑、表皮色素異常等，采用淺表化學(xué)剝脫劑進(jìn)行化學(xué)換膚治療，能夠有效改善患者的皮膚色澤，以羥基乙酸的應(yīng)用最為常見(jiàn)。此外，在皮膚紋理異常改變（包括淺表腫物、細(xì)小皺紋等）的治療中，采用中層換膚治療效果較為顯著；對(duì)重度皺紋需要采用深層換膚進(jìn)行治療。有研究顯示[18]，采用化學(xué)換膚術(shù)與激光換膚進(jìn)行面部年輕化的治療中，化學(xué)換膚的效果明顯好于激光換膚，尤其是中深層換膚治療，能夠通過(guò)對(duì)光損傷引起的物理改變進(jìn)行有效去除，刺激真皮膠原形成、改善皮膚紋理以及光澤、膚色。此外，Jessner's溶液與三氯醋酸聯(lián)合對(duì)日光性角化癥的中層或深層換膚治療后，其有效率在90%以上，并且單次治療療效持續(xù)時(shí)間在4個(gè)月以上。

綜上所述，化學(xué)換膚提高臨床治療的安全性、改善各類患者皮膚疾病問(wèn)題、提升患者臨床治療滿意度均有很好的促進(jìn)作用，同時(shí)也能夠?yàn)榕R床治療的實(shí)踐和研究提供有效參考。

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收稿日期：2018-5-17；修回日期：2018-6-21

編輯/李樺