李孔才 溫海斌 李 德 肖景亮

廣東省湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院，廣東湛江 524272

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在相同致傷因素下，機體相繼或同時遭受兩個或兩個以上部位或臟器損傷。隨著我國經(jīng)濟和社會的高速發(fā)展，交通意外、安全事故以及突發(fā)性災難事件等時有發(fā)生，再加上致?lián)p傷的動能不同，傷者很可能迅速發(fā)展為多發(fā)性創(chuàng)傷[1-2]。嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的患者往往是多器官或系統(tǒng)聯(lián)合受累，對全身的生理狀態(tài)影響較大，造成嚴重的病理生理紊亂并且可危及生命。多發(fā)性創(chuàng)傷具有突發(fā)性、創(chuàng)傷重以及病情復雜且進展迅速、范圍廣且死亡率高等特點[3]。大部分的多發(fā)性創(chuàng)傷患者往往在入院時已處于生理功能耗竭狀態(tài)。臨床中如何采取有效措施以最大程度地提高患者的生存率和改善遠期康復效果是臨床醫(yī)務工作者面臨的重要課題。在本研究中，我院對收治的60例患者進行分組對比，探討在急救模式下，采用創(chuàng)傷控制性手術(shù)對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者進行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較比較

表2 兩組患者的治療情況比較（）

表2 兩組患者的治療情況比較（）

組別 出血量（mL）住院時間（d）對照組 2166.45±342.17 181.38±34.18 15.27±5.43 30.33±6.82 28.44±13.65 26.66±7.34觀察組 2113.45±122.36 190.22±55.21 7.66±2.01 10.68±4.52 12.78±5.12 20.22±6.88 t 0.821 -1.969 47.186 26.080 25.714 14.680 P 0.229 0.060 0.000 0.000 0.000 0.000手術(shù)時間（min）體溫恢復時間（h）乳酸清除時間（h）PT、APTT恢復時間（h）

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月～2017年1月間我院收治的嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷且資料完整的60例患者的臨床病歷資料。其中男38例，女22例；年齡16～71歲，平均（45.2±3.6）歲；患者入院就診時間在1h以內(nèi)的38例，1h以上的22例；患者的受損部位包括顱腦、骨盆、脊柱和四肢等，平均損傷解剖部位約3.2個；致傷原因包括：交通事故30例，生產(chǎn)全事故傷10例，墜落傷8例，擠壓傷6例，其他傷6例。受傷嚴重程度評分（ISS）在12～70分，平均（38.4±11.8）分。將患者按照是否采用了損傷控制性手術(shù)（DSC）理論分為兩組，其中采用DSC技術(shù)的為觀察組，未采用的為對照組，每組30例，兩組患者從性別、年齡、致傷原因等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組為采用傳統(tǒng)急救模式（ETC）救治的患者，在進入急救室后給予基礎搶救，由各相關科室專家會診后基于治療的效果決定后續(xù)的治療措施。觀察組為按照DSC理論技術(shù)對患者實施救治的患者。DCS 納入標準[4]：（1）酸中毒 pH ＜ 7.3；（2）體溫低于35℃；（3）凝血障礙PT＞16s，PTT＞50s；（4）內(nèi)臟高度腫脹，腹部無法關閉；（5）復蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（6）大量失血，預計輸血超過10U。滿足以上一項均采取DCS手術(shù)。在入院后對患者傷情進行快速的檢診和評估，密切監(jiān)測呼吸、循環(huán)、腹部、顱腦、骨盆、四肢及動脈和神經(jīng)在內(nèi)的多項生命體征。根據(jù)不同的病情采取相應的措施進行救治，具體包括：（1）保證患者呼吸道正常通氣并給予吸氧以防呼吸和循環(huán)衰竭；（2）建立多條靜脈通路以保證輸液、輸血等抗休克治療措施可以順利進行；（3）對血壓、心率等循環(huán)功能進行密切監(jiān)測，保證心臟功能，及時發(fā)現(xiàn)和處理休克；控制出血，同時限制液體復蘇；（4）急診手術(shù)遵循損傷控制原則，嚴格按照手術(shù)指征進行，Ⅰ期簡化手術(shù)以止血和控制污染為主要目的，通過ICU復蘇以穩(wěn)定循環(huán)、改善心臟功能、糾正生理代謝紊亂，經(jīng)ICU復蘇處理，生命體征穩(wěn)定后再行分期確定性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標[5-6]

對兩組患者的出血量、體溫恢復時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間恢復時間（APTT）和輸血量進行比較，對兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率以及手術(shù)時間和住院時間進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行處理，所有計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的平均體溫恢復時間、乳酸清除時間、PT和APTT恢復時間和術(shù)后的平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

2.2 兩組患者治療結(jié)果及并發(fā)癥比較

觀察組30例患者中有29例搶救成功，1例患者死于術(shù)后并發(fā)癥，死亡率3.3%；觀察組共發(fā)生并發(fā)癥5例，包括1例呼吸窘迫綜合征，2例多器官功能衰竭和2例傷口感染，發(fā)生率為16.7%。對照組共搶救成功24例，死亡6例，均為休克和術(shù)后并發(fā)癥，死亡率20.0%；對照組發(fā)生并發(fā)癥14例，包括3例呼吸窘迫綜合征，4例多器官功能衰竭，4例傷口感染，2例彌散性血管內(nèi)凝血和1例腹腔筋膜室綜合征，發(fā)生率為46.7%。觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.692，P=0.044）；并且，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，兩組間差異也具有統(tǒng)計學意義（χ2=22.559，P=0.012）。

3 討論

嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者往往是多器官或系統(tǒng)聯(lián)合受累，對全身的生理狀態(tài)影響較大，造成嚴重的病理生理紊亂并且可危及生命。臨床中，大多數(shù)嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者處于生理功能耗竭狀態(tài)，主要的臨床表現(xiàn)為：（1）體內(nèi)乳酸堆積，發(fā)生代謝性酸中毒；（2）失血，導致產(chǎn)熱功能損害而引起中心溫度降低；（3）出血、低體溫等引起凝血酶、血小板數(shù)量減少，功能受損，發(fā)生凝血機制紊亂。過往研究資料顯示[7-8]，嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救成功率不高，往往并非搶救手術(shù)的失敗而是繼發(fā)性創(chuàng)傷以及術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂和生理功能障礙，最終導致低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙等創(chuàng)傷三聯(lián)征所致。

隨著現(xiàn)代分子醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸認識到炎癥介質(zhì)對于多發(fā)性創(chuàng)傷的重要影響，在外科處理過程中，手術(shù)操作對于全身的炎癥系統(tǒng)可產(chǎn)生累積作用。一般情況下，多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床過程主要包塊三個因素，分別為：原發(fā)性創(chuàng)傷程度（即創(chuàng)傷負荷）、自身生物反應和創(chuàng)傷后醫(yī)學干預（即外科負荷）[9-10]。基于上述理論，“損傷控制性手術(shù)”的概念應運而生，該理論認為對于難以完成確定性手術(shù)的急診患者，應盡可能減少外科手術(shù)的二次打擊造成的炎癥反應，更注重控制患者的病理生理性改變和創(chuàng)傷后的臨時生命救護，首先保證外科復蘇，搶救生命，之后再行確定性外科手術(shù)治療[11-12]。

在本文中，我們對比了實施損傷控制性手術(shù)在急救模式下的應用效果。研究結(jié)果表明，按照損傷控制性理論治療的患者死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)治療，并且該治療方式下患者的體溫恢復時間、乳酸清除時間以及凝PT、APTT恢復時間等均明顯縮短?！皳p傷控制性手術(shù)理論”和“多發(fā)性創(chuàng)傷救治體系”的應用可以有效確保急診救治的有序和規(guī)范。在多發(fā)性創(chuàng)傷救治體系中，由多科室協(xié)同參與可以保證搶救的有序進行和創(chuàng)傷的全面處理，“四位一體”的體系構(gòu)成可實現(xiàn)創(chuàng)傷的分級治療，通過“損傷控制性手術(shù)理論”，基于患者的創(chuàng)傷情況，實施限制容量復蘇，待情況平穩(wěn)后再給與充分的體液復蘇，可有效避免血液加速流失以及過度稀釋等并發(fā)癥，降低MODS風險。

目前為止，對于損傷控制性手術(shù)，臨床尚無較為統(tǒng)一的標準，根據(jù)實踐經(jīng)驗的總結(jié)，我們認為在實施中需注意以下幾個方面的細節(jié)：（1）控制出血是手術(shù)的首要任務，對于四肢開放性骨折和顱腦外傷的患者，可首先加壓包扎固定，明確出血點的患者，可給予結(jié)扎止血；對嚴重腹部創(chuàng)傷者，在控制出血后，可快速關閉空腔器官破損口以避免消化液或糞便流出而污染腹腔，可臨時關閉腹腔以節(jié)約時間。（2）患者進入ICU后需重點針對創(chuàng)傷三聯(lián)征采取包括阻斷低體溫、維持呼吸和循環(huán)功能、糾正代謝紊亂和凝血功能障礙等多個治療措施。其中，體溫的恢復是所有因素中最為重要，正常體溫是維持有效代謝酶鏈反應和凝血功能的關鍵。（3）患者穩(wěn)定后擇期實施二次確定性手術(shù)可有效降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。通常情況下，根據(jù)文獻報道[13-15]結(jié)合以往的經(jīng)驗，實施確定性手術(shù)的最佳時機為首次手術(shù)后的24～48h內(nèi)，因此時患者在經(jīng)復蘇治療后代謝紊亂得以糾正，并且全身炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征尚未形成，在此時進行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率，本研究的結(jié)果也正印證了這一點。

綜上所述，在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治中，力求做到“治療成功”，而不是一味地追求手術(shù)的成功率而讓患者失去生命。在急救模式下對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷患者實施損傷控制性手術(shù)，既可有效減輕多種治療措施給患者造成的額外打擊，同時可為后續(xù)的治療創(chuàng)造良好條件。急救模式下行創(chuàng)傷控制性手術(shù)，對于治療多發(fā)性嚴重損傷療效確切，但是本研究的樣本量相對較小，在后續(xù)的工作中還需進一步擴大樣本量進行深入的研究和探討。