甘 寧 鄧燕藝 伍曉梅

廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西玉林 537000

手足口病屬于腸道病毒所引起的急性傳染病，具有較強(qiáng)的傳染性，比較多見的疾病類型為柯薩奇A組16型（coxA16）及腸道病毒71型（EV71），主要發(fā)生在5歲以下的兒童[1]。手足口病，最主要的表現(xiàn)就是手、足、口、肛周等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，與此同時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的發(fā)熱、咽痛、乏力等癥狀。大部分的手足口病患兒為輕型病例，預(yù)后良好，少數(shù)的重癥患兒病情變化比較迅速，出現(xiàn)昏迷、抽搐、嗆水、嗆咳、吞咽困難、表情淡漠、眼神呆滯、口鼻咽部分泌物溢出，懸雍垂偏移，呼吸節(jié)律不齊，肺部濕啰音，心率波動(dòng)等癥狀，呈現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、肺水腫、呼吸循環(huán)障礙等并發(fā)癥[2]。主要由EV71感染所引起的神經(jīng)源性肺水腫是HFMD患兒嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣與中樞神經(jīng)受損相關(guān)。在進(jìn)行治療的時(shí)候，進(jìn)行機(jī)械通氣，可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)危重癥患兒的生命進(jìn)行搶救。為此我院選取感染科ICU在2015年12月～2016年12月期間收治的應(yīng)用機(jī)械通氣治療的120例患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月～2016年12月期間收治的腫瘤患兒120例，將其按照機(jī)械通氣時(shí)氣道分泌物的狀況分為A、B兩組，A組男35例，女25例，年齡0.3～4.4歲，平均（2.4±2.1）歲；B組男32例，女28例，年齡0.5～4.5歲，平均（2.5±2.0）歲。兩組患兒性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒來源于我院的感染科ICU，符合我國衛(wèi)生部《手足口病診療指南2010年版診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征主要表現(xiàn)為腦膜刺激癥，腱反射逐漸減弱或消失。（2）危重癥：出現(xiàn)以下特征之一：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

全部病例均存在發(fā)熱及皮疹，體溫在38.5℃～40.1℃，其中35%病例皮疹不典型。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：?jiǎn)芸燃巴萄世щy60例（50.0%）；表情淡漠、眼神呆滯108例（90%）；抽搐35例（29.17%）；昏迷98例（91.67%）；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：口鼻有分泌物78例（65%）；口鼻無分泌物但咽部有分泌物42例（35%）；懸雍垂偏位42例（35.0%）；呼吸節(jié)律不齊80例（66.67%）；呼吸頻率＞60次/min的共25例（20.83%），＜20次/min6例（5.0%）；肺部有濕啰音105例（87.5%）。

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率＜100次/min6例（5%），100～150次/min50例（41.67%），151～200次/min 58例（48.33%），＞200次 /min10例（8.33%）。

1.4 機(jī)械通氣指征

機(jī)械通氣指征主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。以上指征有其一就可。

1.5 分組及依據(jù)

患兒的預(yù)后與與氣管插管時(shí)呼吸道分泌物的性狀具有相關(guān)性，氣道分泌物不僅多，而且不能吞咽，這表明吞咽神經(jīng)已經(jīng)達(dá)到Ⅱ級(jí)，這種表現(xiàn)是病毒導(dǎo)致腦干腦炎的表現(xiàn)之一，因此，通過氣道分泌物出現(xiàn)的部位作為氣管插管的時(shí)機(jī)早晚劃分指征之一，將120例患兒分為兩組，A組患兒予以氣管插管機(jī)械通氣治療有口鼻有白色或粉紅色分泌物涌出，將本組病例作為機(jī)械通氣的絕對(duì)指征。B組患兒予以氣管插管時(shí)口鼻無分泌物而咽部有分泌物為早期通氣指征。

1.6 方法

患兒均入ICU，均使用氣管插管行經(jīng)口或鼻氣管插管，給予呼吸機(jī)（Aeonmed誼安，Shangrila520）輔助呼吸。通氣策略：未發(fā)生NPE患兒初始呼吸機(jī)模式采用同步間歇指令性機(jī)械通氣，參數(shù)：吸氧濃度 0.25 ～ 0.40，輔助呼吸頻率為25～ 35次 /min[3]，壓力控制8～15cm H2O，壓力支持8～15cm H2O，呼氣末正壓3～5cm H2O。NPE患兒實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)采用肺保護(hù)性通氣策略，模式：同步間歇指令性機(jī)械通氣，參數(shù)：FiO20.6 ～ 1.0，F(xiàn)45 ～ 50 次 /min，目標(biāo)潮氣量5～8mL/kg，并對(duì)氣道平臺(tái)壓進(jìn)行控制，不能超過32～38cm H2O[4]，通過對(duì)能防止肺泡塌陷的最低PEEP進(jìn)行使用，給PEEP4～15cm H2O，確保PaO2能夠達(dá)到60～80mm Hg[5]。NPE控制、自主呼吸功能恢復(fù)后逐步降低輔助呼吸次數(shù)并撤機(jī)。留取肛拭子，送檢腸道病毒特異性核酸檢測(cè)病毒分類[6]。患兒出現(xiàn)肺部感染后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性選擇及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予患兒不同抗菌藥物治療，根據(jù)患兒的腦功能狀況，進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)神經(jīng)，以及低溫腦保護(hù)治療[7]。

1.7 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒年齡、發(fā)病到入ICU的時(shí)間、體征、血糖、氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、EV71陽性率、住院天數(shù)、病情轉(zhuǎn)歸。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀和體征分布情況比較

B組患兒的神經(jīng)系統(tǒng)主要受損產(chǎn)生的癥狀為昏迷、抽搐、表情淡漠、嗆咳、吞咽困難、懸雍垂偏位、肺部體征等發(fā)生率與A組患兒相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀和體征分布情況比較[n（%）]

表2 兩組患兒臨床特征比較

表2 兩組患兒臨床特征比較

組別 n 年齡（歲） 發(fā)病至入ICU滿意 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d） 氧合指數(shù)（mm Hg） 血糖（mmol/L）A組 60 1.86±1.02 3.58±1.36 9.55±4.15 16.25±4.45 283.58±67.85 8.65±5.03 B組 60 1.87±1.05 3.62±1.28 6.25±2.45 13.25±2.06 155.18±40.71 8.82±4.71 t 0.958 0.166 5.304 4.739 12.570 0.191 P 0.053 0.869 0.000 0.000 0.000 0.849

2.2 兩組患兒臨床特征比較

兩組患兒發(fā)病年齡 、入ICU時(shí)病程、血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院日等指標(biāo)明顯優(yōu)于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組患兒EV71感染的陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患兒治愈好轉(zhuǎn)率優(yōu)于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒臨床特征比較[n（%）]

3 討論

手足口病主要是通過CoxA16以及EV71等多種病毒所造成的腸道傳染性疾病，其中，被廣泛認(rèn)為引發(fā)重癥手足口病的病原體就是EV71[8]。根據(jù)相關(guān)的手足口病病原學(xué)特點(diǎn)與本次研究病例病原一致，主要包括重癥、危重癥、以及EV71感染，本組病例中EV71感染占據(jù)60.5%左右，本組的死亡病例EV71感染率達(dá)到約90%左右[9]，EV71具有明顯的嗜神經(jīng)性，頭顱MRI以及尸體解剖相關(guān)研究可知，EV71感染患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛的炎癥反應(yīng)，特別是腦干以及脊髓病變比較明顯，可知彌漫的血管周圍炎性細(xì)胞浸潤和神經(jīng)元變性壞死，并將病毒從腦組織中分離出來[10]。因此，EV71感染者由于病毒侵犯、炎性細(xì)胞因子釋放過量，以及免疫系統(tǒng)紊亂等因素，造成患兒中樞神經(jīng)受累，主要是累及腦干，并發(fā)生腦干腦炎的現(xiàn)象[11]。因?yàn)槟X干出現(xiàn)損壞，就會(huì)使自主神經(jīng)功能發(fā)生障礙，交感神經(jīng)出現(xiàn)過度興奮，大量釋放兒茶酚胺，然后導(dǎo)致全身血管收縮，動(dòng)脈血壓出現(xiàn)急劇增高，在體循環(huán)中，大量的血液進(jìn)入到肺循環(huán)中，這時(shí)肺血管所具有的通透性得以增加，并出現(xiàn)NPE以及肺出血[12]。NPE屬于危重手足口病患兒死亡的最主要原因，對(duì)于危重病例而言，常見的周圍血管收縮癥狀主要表現(xiàn)為：蒼白、肢端濕冷、心率增快、脈搏細(xì)弱、粉紅色泡沫痰等相關(guān)表現(xiàn)一致[13]。NPE患兒早期的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為神志不清；而晚期表現(xiàn)臨床癥狀不典型，而表情淡漠、眼神呆滯、吞咽困難、嗆咳、呼吸節(jié)律不齊、肺部出現(xiàn)啰音或咳出大量粉紅色泡沫痰或有口鼻分泌物涌出，胸片顯示肺部大片陰影[14]。少數(shù)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累比較明顯，特別是腦干腦炎患兒的病情，其病情會(huì)在短時(shí)間之內(nèi)得以迅速發(fā)展，并引發(fā)相應(yīng)的肺循環(huán)衰竭、肺出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本次研究病例與以上表述一致，并在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)外出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸節(jié)律改變，呼吸暫停、雙吸氣 、嘆氣樣呼吸等，還有呼吸道分泌物增多的癥狀。

機(jī)械通氣作為綜合性治療措施中極重要的環(huán)節(jié)能夠提高危重HFMD患兒救治成功的幾率，并對(duì)重癥HFMD的預(yù)后改善具有重要意義[15]。其理論的形成是在NPE未形成的時(shí)候，通過機(jī)械通氣在呼吸系統(tǒng)中所形成正壓狀態(tài)，也就是，對(duì)肺通氣進(jìn)行有效的保障，同時(shí)，需要確保肺泡的擴(kuò)張，并對(duì)肺換氣進(jìn)行改善，就可以有效保障氧合指數(shù)的溫定性，并在鎮(zhèn)靜和血管活性藥物的協(xié)同下，避免或減輕肺水腫和肺出血的程度，并有效減緩病情發(fā)展的速度，這樣可以有效阻斷神經(jīng)源性肺水腫、肺衰竭衰竭、肺出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)[16]。對(duì)于危重癥HFMD病情而言，其病情進(jìn)展比較迅速，而且十分兇險(xiǎn)，動(dòng)脈血?dú)獾淖兓c臨床指征相比較而言，具有一定的延遲，如果等動(dòng)脈血?dú)獍l(fā)生低氧血癥的時(shí)候，患者病程進(jìn)入重癥HFMD的腦干功能較紊亂，交感亢進(jìn)肺心損害期，肺水腫，肺出血形成，此時(shí)機(jī)械通氣已錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

本研究中，兩組患兒的發(fā)病時(shí)間以及發(fā)病原因以及治療方法相同的情況下，即兩組患兒主要表現(xiàn)的臨床癥狀為昏迷、抽搐、表情淡漠、嗆咳、吞咽困難、懸雍垂偏位、肺部體征等無明顯差異的狀況下，對(duì)兩組患兒在不同的狀況下進(jìn)行機(jī)械通氣治療，即A組患者是在口鼻已有分泌物溢出的時(shí)候進(jìn)行插管，B組患者是在僅咽部有分泌物溢出時(shí)進(jìn)行插管，A組患兒的病死率明顯低于B組患兒。由于在對(duì)患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療的時(shí)候，最重要的就是注重一個(gè)“早”字，早辨別、早干預(yù)、早插管、早撤機(jī)，對(duì)患兒進(jìn)行早期呼吸支持，可以有效減少患兒感染相關(guān)的呼吸疾病，并可以有效減少機(jī)械通氣的時(shí)間，因此，在患兒僅咽部出現(xiàn)分泌物的時(shí)候，就對(duì)患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療為最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)，B組患兒的氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

綜上所述，HFMD患兒在進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)候，呼吸道分泌物的性狀，與患者的預(yù)后具有直接的關(guān)系，當(dāng)患者的口鼻還沒有出現(xiàn)大量的泡沫狀的分泌物的時(shí)候，就需要對(duì)呼吸道中的分泌物進(jìn)行高度的關(guān)注，并對(duì)呼吸道進(jìn)行及時(shí)的清理，如發(fā)現(xiàn)咽部受刺激出現(xiàn)分泌物；有懸雍垂偏移，咽部有氣道分泌物滯留，不能吐出也不能吞咽的現(xiàn)象，或者是嘔吐、眼神呆滯、表情淡漠、意識(shí)不清、抽搐、呼吸節(jié)律不齊、懸雍垂偏位等癥狀發(fā)生的時(shí)候，即使患兒血?dú)庹＃残枰麛嗟氖褂脵C(jī)械通氣，從而使患兒的病死率以及治療成本得以有效降低。