鐘 潔 劉小孫

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江杭州 310000

胃 腸 間 質(zhì) 瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是最常見的來源于胃腸道間葉源性的腫瘤，具有潛在惡性，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，多發(fā)生于胃（50%～70%）[1]。目前，外科手術(shù)被認(rèn)為是治療原發(fā)局限性胃部GIST的最有效措施，但是手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，胃GIST腹腔鏡手術(shù)治療已被臨床廣泛應(yīng)用[2]，但是對于直徑＞5cm的GIST的腹腔鏡手術(shù)尚存在爭議[3]。本研究針對腫瘤＞5cm的原發(fā)局限性胃GIST患者進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡手術(shù)在胃GIST治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2018年5月在我院胃腸外科接受手術(shù)治療的腫瘤＞5cm的原發(fā)局限性胃GIST患者28例，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（13例）和開腹組（15例）。腹腔鏡組患者中男7例（53.8%）、女6例（46.2%），開腹組男6例（40%）、女9例（60%），腹腔鏡組平均年齡（61.8±10.1）歲，開腹組平均年齡（57.7±10.3）歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理明確為胃GIST；腫瘤直徑＞5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡或腹部CT發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)和（或）腹腔臟器有轉(zhuǎn)移的GIST；需同時聯(lián)合其他臟器切除的GIST患者。回顧性收集兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、胃管引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后病理等結(jié)果?；颊唠S訪截止時間2018年6月。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）腹腔鏡組 152.6±56.0 61.5±49.5 4.3±1.3 5.6±1.8 2.6±1.3 6.2±1.4 7.8±2.2開腹組 111.2±42.5 67.3±42.7 4.3±1.2 7.0±4.1 4.5±2.2 9.1±4.1 10.1±5.0 t 2.222 0.333 0.054 1.175 2.802 2.422 1.587 P 0.035 0.740 0.957 0.250 0.008 0.023 0.125術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時間（d）術(shù)后進(jìn)食時間（d）胃管拔除時間（d）引流管拔除時間（d）

表3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果的比較

1.2 手術(shù)步驟

基本手術(shù)原則：患者均為全麻，完整切除腫瘤，切緣與腫瘤邊緣相距2cm以上。腹腔鏡組：麻醉成功后，患者以仰臥分腿位置于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，于臍部穿刺套管穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力15mm Hg，插入10mm Trocar置入腹腔鏡并探查，依次探查肝、脾、膽囊、十二指腸、結(jié)直腸、大小網(wǎng)膜及盆腔等，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔播散，精確探查胃部腫瘤大小、生長方向及活動度。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于兩側(cè)腋前線肋緣下、兩側(cè)鎖骨中線臍上2cm水平置入5mm 和12mm的Trocar套管，并放入器械。術(shù)中利用超聲刀分離腫瘤周邊組織，后用切割吻合器在腫塊邊緣2～3cm處切除；腫瘤較大、距賁門（或幽門）較近的胃GIST，行腹腔鏡下胃大部切除術(shù)。腫瘤切除后裝入無菌標(biāo)本袋自擴(kuò)大的觀察孔取出，檢查腫瘤完整性，后留置腹腔引流管。開腹組：一般取上腹正中切口，長約15cm，逐層進(jìn)腹，腫瘤切除步驟基本同腹腔鏡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

腹腔鏡組較開腹組手術(shù)時間長（t=2.222，P=0.035），而腹腔鏡組術(shù)后胃管拔除時間和引流管拔除時間均明顯短于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間和術(shù)后住院時間也短于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果

28例患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為GIST，腫塊大小5～10cm，兩組患者腫瘤大小相近（P＞0.05）。腹腔鏡組與開腹組患者的胃腫瘤部位均分布于胃近端和中部，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）（2008改良版）對原發(fā)可切除GIST術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估的標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡組危險(xiǎn)度與開腹組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后患者予以門診復(fù)查及電話隨訪，腹腔鏡組隨訪4～42（中位數(shù)22）個月，開放組隨訪1～49（中位數(shù)29）個月。兩組患者均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況分別為1例和 0 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.197，P=0.274）。

3 討論

目前，外科開腹手術(shù)切除是GIST治療的主要手段，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。自Lukaszczyk等[4]在1992年首次報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)成功切除胃GIST的案例后，隨著腹腔鏡技術(shù)的興起和發(fā)展，超聲刀、直線切割吻合器等手術(shù)器械的應(yīng)用，以及微創(chuàng)理念的不斷更新，越來越多的外科團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)切除GIST也會取得可觀的療效，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為GIST切除的另一種選擇[5]。一些回顧性研究顯示腹腔鏡手術(shù)對于直徑小于5cm的胃GIST是安全有效的[6-8]，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[9]、日本GIST臨床操作指南[10]和中國GIST專家共識[11]均認(rèn)為對于小GIST（直徑≤5cm的病灶）進(jìn)行腹腔鏡術(shù)后切除是安全可行的，但對于直徑＞5cm的GIST實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性尚不明確。原因是較大GIST難以暴露視野，也更可能與周圍組織關(guān)系密切，腹腔鏡操作難度大，并且較大GIST質(zhì)地脆，腫瘤容易在操作中破裂播散。然而，也有小樣本研究報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)完整切除較大GIST的案例[12-14]，認(rèn)為胃GIST＞5cm并不是腹腔鏡切除的絕對禁忌，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行操作還是安全可行的。

本研究中，納入的胃GIST患者腫瘤直徑均大于5cm，最大者10cm，所有腫瘤均完整切除，術(shù)中無一例破裂，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。兩組比較，腹腔鏡組的手術(shù)時間雖然稍長，但術(shù)后胃管和引流管拔除時間均較開腹組明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及腸道恢復(fù)時間腹腔鏡組也優(yōu)于開腹組，雖然差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡手術(shù)治療大于5cm的胃GIST是安全、有效的，并不增加術(shù)后并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Takahashi等的研究[15]也證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)切除大于5cm的胃GIST是安全有效的，但需要術(shù)前細(xì)致評估和術(shù)中精細(xì)操作。

綜上所述，大于5cm胃GIST行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床療效和安全性較開腹手術(shù)是不低的，直徑較大的腫瘤不應(yīng)是實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的障礙。但是腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行以保證腫瘤切除的完整性，只要術(shù)前評估和術(shù)中決斷得當(dāng)腹腔鏡手術(shù)治療較大的胃GIST的前景和未來值得期待。當(dāng)然，本研究樣本小，還需要多中心、大規(guī)模的長期隨訪結(jié)果來指導(dǎo)和大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。