李明堯 林華明 麥大海

廣東省茂名市人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東茂名 525000

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，預后較差，病死率較高，是影響我國人民健康的重大疾病。外科手術治療是目前治療肝癌的首選方法。然而，由于肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀，大多數(shù)患者就診時已到中晚期，能手術切除者僅為10%左右[1]。肝門區(qū)肝癌則較其他部位的肝腫瘤手術難度大，手術切除可能性更小[2]。碘-125粒子穿透局部組織有效距離僅為1.73cm，對周圍組織損傷小，在治療肝門區(qū)肝癌時具有獨特的優(yōu)勢，但因其作用半徑僅為0.8～1.0cm，現(xiàn)實介入植入時難以避免出現(xiàn)射線冷區(qū)[3]。本研究在CT導向下將碘-125粒子植入結合外放療治療肝門區(qū)肝癌取得了一定的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2015年7月～2016年9月期間，經(jīng)我院確診為肝門區(qū)肝癌患者30例，經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，按照分層隨機抽樣將患者分為A組和B組。A患者15例，其中，男8例，女7例，患者年齡（64.24±13.18）歲。B患者15例，其中，男7例，女8例，患者年齡（62.57±12.39）歲。兩組患者在性別構成、年齡等基本資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

入選標準：（1）所有患者均經(jīng)病理學或臨床影像等檢查證實的肝門區(qū)肝癌；（2）無明顯手術禁忌證；（3）預計生存期≥ 3 個月；（4）年齡＞ 18 歲；（5）自愿參加本次研究。

排除標準：（1）伴有嚴重心、腎、肺功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）對治療藥物過敏；（3）接受過研究藥物治療；（4）不能耐受手術；（5）具有其他影響研究因素者。

1.2 處理方法

治療前，所有患者行胸片、ECG、三大常規(guī)、肝功腎功、生化、凝血功能等檢查，評估放療及碘-125粒子植入手術耐受性。

A組：碘-125粒子植入結合外放療：（1）上腹部CT增強掃描后，采用TPS計算布源，在CT導向下將碘-125粒子（0.5mCi-0.8mCi）植入腫瘤灶內(nèi)。（2）1月后復查上腹部CT后行放療設計：CT模擬機定位設計，3D-CRT或IMRT技術。（3）放射劑量：46 ～ 56GY/23 ～ 28F/5 ～ 6 周。

B 組：單純外放療肝門區(qū)肝癌。放療方法同A組，外照射劑量達60GY/30F/6 周。

1.3 評價指標

主要依靠影像學檢查。在治療前和治療后1個月作螺旋CT檢查，把影像學腫瘤病灶最大直徑的乘積進行比較。近期療效：采用RECIST標準[4]進行評價，記錄完全緩解（complete response， CR），部分緩解（partial response， PR），病變進展（progressive disease， PD），病變穩(wěn)定（Stable disease， SD），以達到CR、PR患者占同期患者人數(shù)百分比記為緩解率（response rate， RR）。療效評價標準為：（1）CR：腫瘤完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像及粒了的金屬影；（2）PR：腫瘤縮小，乘積比治療前減少≥50%；（3）SD：乘積比治療前減少＜50%或增大＜25%；（4）PD：乘積比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對試驗中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料進行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，計量資料以（）表示，采用配對t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，以P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

兩組患者近期療效比較，A組患者RR率高于B組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較

2.2 兩組患者治療前后實驗室指標比較

兩組患者治療前AST、ALT、TBIL、AFP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者AFP均較治療前有所下降，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組患者其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者AFP下降較B組明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后生存情況比較

經(jīng)過治療后，A組患者中位生存期為26.0（95%CI：18.4～33.6）個月，B組患者中位生存期為17.0（95%CI：15.3～18.6）個月。Kaplan-Meier檢驗生存率，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.703，P=0.017）。見圖 1。

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較

注：*：A組AFP治療前后比較：t=3.503，P=0.005；#：B組AFP治療前后比較：t=4.004，P=0.000

組別 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） AFP（ng/mL）A組 治療前 63.22±23.13 55.61±28.15 14.23±11.15 153.28±37.87 B組 68.12±24.38 58.32±28.92 14.72±12.36 148.36±52.42 t 0.565 0.260 0.114 0.295 P 0.577 0.797 0.910 0.770 A組 治療后 64.57±25.18 54.32±26.65 14.03±12.78 112.46±35.31*B組 67.98±27.66 55.77±27.34 14.62±13.26 84.43±32.81#t 0.353 0.147 0.124 2.252 P 0.727 0.884 0.902 0.032

圖1 兩組患者治療后生存情況比較

3 討論

立體定向適形放療是20世紀90年代后期逐漸成熟起來的技術，利用加速器使多個射線野等中心照射腫瘤，每個野的幾何形狀均與腫瘤的形狀一致，它通過共面或非共面多野照射，使腫瘤受到高劑量照射，同時也使周圍正常組織得到有效保護，在肝癌等腫瘤治療的長期實踐中已經(jīng)取得顯著成效[5-7]。對于肝門區(qū)肝癌，放療照射正常肝臟組織面積相對較大、反應重（包括胃腸道反應），放療劑量受限，影響放療療效[8]。碘-125粒子是低能量放射源，半衰期長，易于防護，副作用明顯低于其他放射治療方法，是國內(nèi)常用的放射性粒子；碘-125粒子布源后，經(jīng)過3個半衰期治療后，其局部射線能量可達100～160GY，遠高于外放射治療在局部的射線劑量；碘-125粒子穿透局部組織有效距離僅為1.73cm，對周圍組織損傷小。但因碘-125粒子作用半徑僅為0.8 ～ 1.0cm，現(xiàn)實介入植入時難以避免出現(xiàn)射線冷區(qū)。

本研究在CT導向下將碘-125粒子植入結合外放療治療肝門區(qū)肝癌取得了一定的效果。結果顯示，A組患者RR率高于B組患者，分析原因：碘-125粒子植入具有輻射距離短，輻射劑量高度集中的優(yōu)點，在CT導向下將碘-125粒子植入可以較準確且持續(xù)發(fā)出γ射線，能夠疊加并增強腫瘤細胞的輻射效應，對DNA雙鏈的破壞作用增強，最終導致腫瘤細胞繁殖能力喪失[9]。而單純外放療，由于要控制劑量以免過多損傷正常肝臟細胞，因此，其RR率較低。本研究在觀察治療后兩組患者AST、ALT、TBIL、AFP發(fā)現(xiàn)，A組患者AST、ALT、TBIL的改變與B組患者比較沒有差異，這提示我們，CT導向下碘-125粒子植入結合外放療治療肝門區(qū)肝癌與傳統(tǒng)外放療相比，具有相似的安全性，這一結果與Li J[10]的報道相一致，這是由于CT導向下碘-125粒子植入組織間放射治療的輻射距離為1.73cm，并且僅在癌灶內(nèi)集中的輻射劑量較高，而靶區(qū)周圍的放射劑量呈陡降的趨勢，對周圍正常肝組織的損傷小。有效減少對正常肝臟組織的損傷，可避免患者治療過程中肝功能受損[11-13]。因此，CT導向下碘-125粒子植入對AST、ALT、TBIL影響不大。而經(jīng)過治療后，A組患者AFP指標較B組顯著降低，這說明，CT導向下碘-125粒子植入結合外放療對于腫瘤細胞的殺滅效果更加顯著.γ射線通過直接電離作用，使腫瘤細胞DNA單鏈或者雙鏈發(fā)生斷裂，X射線則通過間接電離作用，產(chǎn)生氧自由基，殺滅腫瘤細胞[14]。本研究在觀察治療后兩組患者生存情況發(fā)現(xiàn)，A組患者中位生存期為26.0個月，高于B組患者中位生存期17.0個月。這說明，CT導向下碘-125粒子植入結合外放療可以有效的提高肝門區(qū)肝癌患者的生存率，這一結果的可能原因是，碘-125粒子具有較長的半衰期，可達59.4d，能夠有效的持續(xù)的抑制腫瘤細胞的生長并促進腫瘤細胞的凋亡。同時，持續(xù)的碘-125局部放射性治療可以有效的減少肝門區(qū)腫瘤細胞免疫表型的改變及轉移的概率[15]。綜合上述原因，使得CT導向下碘-125粒子植入結合外放療治療肝門區(qū)肝癌患者的生存率高于單純應用外放療治療的患者。

本研究同樣存在一些不足，首先，樣本量較小，病例選擇方面可能存在偏倚，其次，觀察時間較短，未能進行3年甚至5年存活率的觀察，最后，本研究只進行了單因素生存分析，未能進一步探討其他因素對生存時間的影響。

綜上所述，CT導向下碘-125粒子植入結合外放療治療肝門區(qū)肝癌不僅可以有效提高患者短期治療效果，而且能夠降低患者AFP，同時未引起AST、ALT、TBIL明顯改變，并且能夠延長肝門區(qū)肝癌患者的生存期。