宋銀冬 李丹丹 叢 偉 姜 鶴 李木子 趙奇奇

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

全髖關節(jié)置換術是治療股骨頭壞死、頸骨折等髖關節(jié)疾病的常用手段，且在臨床上具有良好的治療效果[1]。但是術后患者72h內的疼痛程度可影響后期康復的訓練，并且會對關節(jié)功能的恢復以及手術的治療效果起到直接的影響。直接前方入路（direct anterior approach，DAA） 微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術是從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙和股直肌及臀中肌間隙入路顯露髖關節(jié)的一種手術方式[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，DAA 在骨科界也得到了一定的關注。與傳統(tǒng)手術相比，DAA 具有軟組織損傷小，術后恢復快，住院時間短等優(yōu)點，早期療效明顯[4]。本文探討直接前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的早期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年12月期間在我院進行單側人工全髖關節(jié)置換術95例，其中男50例，女45例，年齡28～78歲。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組48例，對照組47例。對照組中，女21例，男26例，年齡為28～78歲，平均年齡為（57.13±7.32）歲；觀察組患者中，女 24例，男 24例，年齡為29～ 76歲，平均年齡為（57.38±7.23）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較，均知情同意本研究，并經過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

組別 n 切口大小（cm） 術中出血量（ mL） 手術時間（ min） 術后下床活動時間（d） 住院時間（d）觀察組 48 7.02±1.59 246.37±52.33 73.25±11.24 2.61±0.59 12.69±3.11對照組 47 8.92±1.46 283.15±55.67 94.24±15.22 3.79±0.62 18.32±3.89 t 3.567 11.213 6.213 3.011 4.527 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者為股骨頸骨折擇期進行的單側人工全髖關節(jié)置換術；（2）所有患者的主刀醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生等采用的手術入路和麻醉方式相同。

排除標準：（1）患者具有精神疾病障礙和交流障礙；（2）患者具有惡性腫瘤、慢性疼痛病、多發(fā)性骨折或者骨髓炎等疾??；（3）患者實施針灸部位的皮膚潰瘍或者感染；（4）患者具有嚴重的肝腎功能損傷、肝肺疾病或者是血液學異常；（5）患者具有嚴重的藥物過敏史；（6）患者不自愿進行本次的研究治療[4]。

1.3 方法

對照組：采用后外側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，患者取仰臥位，進行麻醉，常規(guī)進行消毒，自髂后上棘外下方約5厘米選擇切口，順著臀大肌纖維方向，切至股骨得大轉子后緣處，止于股骨干的方向，然后向下延伸一個弧形約5厘米的切口，然后把深筋膜切開，臀大肌進行鈍性分離，然后切開闊筋膜張肌及髖關節(jié)外旋肌，把關節(jié)囊顯露出來，

關節(jié)囊縱形切開，股骨頸顯露出來，股骨頸于小轉子上1.5處用擺鋸平行截斷，把截骨塊及股骨頭取出，髖臼顯露出來，然后把髖臼唇及增生骨贅以及股骨頭圓韌帶等組織清除，用髖臼銼磨銼髖臼至大小合適，試模，植入髖臼假體及內襯，髖臼假體前傾成 （15±10） °，使髖關節(jié)充分過伸內收內旋位，充分顯露股骨近端，置入合適長度的股骨頭假體，對髖關節(jié)進行復位，確定髖關節(jié)的位置良好后對關節(jié)囊進行縫合。

觀察組：采用直接前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，患者采取仰臥位，進行硬腰聯(lián)合麻醉，髂前上棘遠端3厘米處選擇切口，切口向遠端延長7～14厘米，在闊筋膜張肌的表面，向遠端外側走行，把闊筋膜張肌表面的筋膜層完全的顯露，分離闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙，把旋股外側動脈分支進行結扎，切開髖關節(jié)囊后暴露股骨頸，用骨勾脫位股骨頭，于股骨小粗隆上方1.3cm 股骨頸進行截骨，磨銼髖臼、安裝髖臼假體外杯和內襯。把髖關節(jié)極度外旋、后伸、內收，完全顯露股骨髓腔開口，髓腔銼擴髓到合適大小后安裝股骨假體及股骨頭，復位關節(jié)后檢查關節(jié)穩(wěn)定性良好。反復沖洗、放置引流管，逐層縫合。

術后給予患者常規(guī)抗生素，治療2～3d后，指導患者進行股四頭肌功能鍛煉。兩組患者隨訪6個月。

1.4 Harris評分 [5-6]

術后6個月，對患者髖關節(jié)功能恢復情況采用Harris評分標準，總分為100分，優(yōu)：＞90分，良：80～89分，可：＜70～79分，差：小于70分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

觀察兩組手術情況（切口大小、手術時間、失血量）、術后情況（下床活動及住院時間）、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者的切口大小，術中出血量，手術時間，術后下床活動時間及住院時間皆低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Harris 評分情況比較

兩組患者Harris 評分術后得分皆高于術前（P＜0.05）， 兩組患者術后Harris 評分比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（分，）

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（分，）

組別 n 術前 術后 t P觀察組 48 72.31±6.37 92.37±12.38 6.342 ＜0.05對照組 47 73.25±6.87 90.12±12.11 6.184 ＜0.05 t 0.726 1.579 P＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

臨床上，終末期髖關節(jié)疾病的標準治療方法是人工全髖關節(jié)置換術，微創(chuàng)技術越來越多的用于全髖關節(jié)置換術中的，取得較好的臨床療效[7-8]。人工全髖關節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐癥明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關節(jié)的類型和設計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設計。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼磨擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應小[9-10]。

2006年，保留梨狀肌的后外側入路全髖關節(jié)置 換 術（posterolateral Piriformis-sparing approach，MisPLA）由Khan 等率先進行了報道，與傳統(tǒng)后入路全髖關節(jié)置換術相比，該入路可使得術后患者的早期髖關節(jié)功能恢復速度大大提高。生物力學研究表明梨狀肌對髖關節(jié)的穩(wěn)定和功能很重要。而我們今天研究的直接前入路全髖關節(jié)置換術（direct anterior approach，DAA），則 是 在 傳 統(tǒng) Smith-Peterson 入路的基礎上，進行了一定程度的改良而發(fā)展起來的[11-13]。

研究認為[14-15]，直接前路手術技術由于減少了肌肉及韌帶等軟組織的損傷，大大減輕了患者術后的疼痛感，明顯的縮短了患者的康復時間，而且患者更容易接受，近年來越來越多的應用于臨床。直接前路手術由于術中對關節(jié)囊后側結構沒有破壞，使得術后早期脫位率明顯降低，術后任何活動不需要限制，因此，相對于傳統(tǒng)后外側入路更安全。術后患者能夠更早地進行關節(jié)功能鍛煉，從而有效幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更早更積極地配合醫(yī)師進行早期功能鍛煉[16-17]。

本研究中，觀察組患者的切口大小，術中出血量，手術時間，術后下床活動時間及住院時間皆低于對照組（P＜0.05）。兩組患者Harris 評分術后得分皆高于術前（P＜0.05）， 兩組患者術后Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，明顯低于對照組的14.90%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，直接前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的早期療效顯著，髖關節(jié)功能恢復良好，不良反應發(fā)生率低，值得在臨床上進一步推廣和應用。