侯金龍 ，梅偉 ，宋雙偉 ，趙付顯 ，李林

（1.鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院，河南 鄭州 452371；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州450002）

腰椎退行性病變目前公認的治療金標準是腰椎管減壓椎間植骨融合內固定術[1]，但是常規(guī)手術多采取后路正中切口，需大范圍剝離椎旁軟組織，這會對患者術后肌肉的恢復造成不利影響，并對上下相鄰椎體關節(jié)囊造成不必要的損傷，易出現(xiàn)術后腰椎慢性疼痛以及肌肉萎縮[2]。隨著醫(yī)療技術和手段的不斷進步和革新，微創(chuàng)腰椎經(jīng)椎間孔椎間融合術（Minimally invasive lumbar transforaminal intervertebral fusion,MIS-TLIF）在臨床上一經(jīng)問世便獲得了廣泛的認可和應用[3]。本文回顧性分析我院自2014-05-2016-05月收治的腰椎退行性病變患者資料，并就雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF與開放經(jīng)椎間孔椎體間融合（transforaminal intervertebral fusion,TLIF）間的療效差異性進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015-05-2016-05收治的收治的60例腰椎退行性病變患者臨床資料，納入標準：①入選病例臨床均存在不同程度腰腿痛、腰椎支撐功能下降、椎間盤突出、間歇性跛行、下肢疼痛麻木等癥狀、體征；②臨床均經(jīng)腰椎正側位X線片、CT、MRI等影像學檢查確診，且均為單一節(jié)段腰椎退行性病變患者；③保守治療3個月以上療效不佳，臨床均行TLIF手術治療。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、心功能不全、腰椎手術史、骨質疏松癥、腰椎滑脫或感染、結核及腫瘤疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、合并嚴重基礎性疾病、精神類疾病及手術不耐受患者。根據(jù)臨床術式不同將入選病例分為MIS-TLIF組（n=33）和 TLIF組（n=27）。MIS-TLIF組中，男 20例，女 13例；年齡 38～66歲，平均（52.98±7.62）歲；BMI（33.52±4.46）kg/m2；TLIF 組中，男 16例，女 11例；年齡 35～65歲，平均（52.46±7.85）歲；BM（I33.91±4.40）kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI等一般資料差異比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者臨床均行TLIF手術治療，患者行全麻，取腹部懸空俯臥體，腹部墊一軟枕以防止腹腔受壓。借助C型臂X線機透視對病變節(jié)段進行標記，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。

1.2.1 MIS-TLIF組

以病變節(jié)段椎間隙為中心，距中心2 cm取棘突兩側上下椎弓根連線外1 cm處做一長約2.5～3.0 cm縱切口。逐層將皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜切開，經(jīng)最長肌與多裂肌的間隙進入并對周邊軟組織結構進行鈍性分離，取1枚克氏針置入關節(jié)突關節(jié)及椎板間隙。C臂機透視確認位置正確，放置Quadrant擴張通道，采用電刀切除關節(jié)突周圍軟組織以充分顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)、椎間隙，使用骨刀將上下關節(jié)突、椎板予以部分鑿除，保留去掉的骨質以備后續(xù)椎間融合器填充所用。露出黃韌帶，采用髓核鉗將其咬除以顯露硬脊膜。探查并充分松解受壓神經(jīng)根，尖刀切開纖維環(huán)，以髓核鉗、鉸刀及刮匙對椎間盤及終板軟骨進行充分處理，生理鹽水沖洗椎間隙后取之前保留的部分骨質填入其中，并采用植骨打入器將其打至椎間隙前緣，選擇適合大小的椎間融合器植入椎間隙。透視確認植入位置滿意后，沖洗椎間隙，取椎弓根螺釘雙側經(jīng)皮植入，安裝連接棒，常規(guī)放置負壓引流管，逐層縫合，術畢。

1.2.2 TLIF組

取后正中7 cm切口，逐層將皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜切開，緊貼棘突對雙側椎旁肌至椎板橫突位進行逐步剝離，分離最長肌與多裂肌間隙周邊結構以充分顯露手術視野，取椎弓根螺釘以“人字嵴頂點”法植入，C型臂X線機透視植入位置是否滿意，使用椎板咬骨鉗和骨刀將部分上下關節(jié)突及椎板予以切除，保留去掉的骨質以備后續(xù)椎間融合器填充所用。后續(xù)手術操作同1.2.1。

1.2.3 術后處理

兩組患者術后均給藥抗生素抗感染治療3～5 d，術后引流24～48 h，待日引流量＜50 ml即拔除引流管，術后72 h待病情穩(wěn)定后即可行佩戴腰圍行床下行走鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者切口長度、術中失血量、術后引流量、手術時間、首次下床時間、住院時間，統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用視覺模擬評分（Visual analogue scale,VAS）對兩組術前、術后的腰腿痛程度進行評價[4]，采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）中的腰椎JOA評分標準[5]及Oswerstry功能障礙指數(shù)對患者術前術后的腰椎功能狀態(tài)及功能障礙程度進行評價[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0版軟件包進行分析，n或%表示計數(shù)資料，采用 x2檢驗；均數(shù)±標準差（±s）表示計量數(shù)據(jù)，采用t檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期比較

與TLIF組相比，MIS-TLIF組患者的切口長度更小，術中失血量、術后引流量更少，首次下床時間、住院時間更短（P均＜0.05），但兩組在手術時間差異比較上均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

表1 兩組圍手術期各項指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期各項指標比較（±s）

分組 切口長度（cm） 術中失血量（ml） 術后引流量（ml） 手術時間（h） 首次下床時間（d） 住院時間（d）MIS-TLIF 組（n=33） 3.17±0.33 190.98±44.95 97.94±22.03 2.18±0.62 3.70±1.02 8.68±2.11 TLIF 組（n=27） 7.74±0.62 250.04±131.62 160.06±80.01 2.11±0.60 5.72±1.34 12.04±3.13 t 36.530 2.415 4.274 0.441 6.629 4.948 P＜0.001 0.009 ＜0.001 0.330 ＜0.001 ＜0.001

圖1 患者趙 XX，男，65歲，a為患者術前MRI檢查提示腰腿退行性變；b為術后X線片顯示內固定良好

2.2 VAS、JOA評分比較

兩組術后3個月、12個月的VAS評分及ODI評分均較術前明顯降低，JOA評分明顯增加（P＜0.05）；術后3個月MIS-TLIF組上述各指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），但兩組術后12個月各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組手術前后VAS評分、JOA評分及ODI評分比較（分，±s）

注：與術前比較，▲P均＜0.05；與同期TLIF組比較，★P均＜0.05。

項目 MIS-TLIF組（n=33） TLIF組（n=27）術前 術后3個月 術后12個月 術前 術后3個月 術后12個月VAS 評分 5.15±2.09 1.04±1.03▲★ 0.66±0.47▲ 5.34±2.02 2.14±1.00▲ 0.78±0.45▲JOA 評分 14.63±5.90 23.04±3.31▲★ 23.91±2.99▲ 14.10±4.72 21.46±3.13▲ 23.28±4.60▲ODI評分 33.42±9.46 9.60±4.70▲★ 7.20±5.86▲ 33.83±9.34 11.82±4.81▲ 8.06±6.03▲

2.3 并發(fā)癥比較

兩組患者術后均未發(fā)生內固定斷裂、椎間隙感染、硬脊膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況，僅TLIF組患者發(fā)生切口感染2例，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（x2=2.529，P=0.198）。

3 討論

TLIF自應用以來便被視為臨床治療腰椎退行性病變的主要手術方式，能夠有效維持患者脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時具有減壓范圍廣以及融合成功率高等優(yōu)勢[7]。而MIS-TLIF的出現(xiàn)則進一步減輕了其手術創(chuàng)傷：手術破壞小、術中出血量少、患者恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢明顯[8]。表1結果中也證實，MIS-TLIF組患者的切口長度、術中失血量、術后引流量、首次下床時間、住院時間均明顯優(yōu)于TLIF組。但有研究指出，由于在利用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)實現(xiàn)節(jié)段固定時，術者只能完全依賴影像學輔助或僅憑經(jīng)驗來完成，因此手術風險不容小覷[9]；雖然也有研究提出可以利用三維C型臂X線技術來有效規(guī)避上述風險[10]，但考慮到此類設備較為昂貴，難以大范圍普及和應用。

本研究中通過參考大量文獻報告并結合本院實際情況，在進行MIS-TLIF中的Quadrant通道設計時不再拘泥原有術式的要求，改用傳統(tǒng)的普通椎弓根螺釘；而且在入路選擇時，根據(jù)患者椎弓根術前檢查所示的實際位置進行直接定位切口并經(jīng)肌間隙入路。這使得手術過程中有效規(guī)避了對肌肉和軟組織的二度損傷，同時也避免術后肌肉組織發(fā)生去神經(jīng)化。康輝[11]等在研究中也采用雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF手術，結果表明，術中出血量、術后引流量、術后3天VAS評分均較常規(guī)TLIF手術獲得了明顯改善，且長期療效與開放手術相當。而本研究表2顯示，兩組術后3個月、12個月的VAS評分及ODI評分均較術前明顯降低，JOA評分均較術前明顯增加，這說明兩組術式對改善患者臨床癥狀以及提高手術治療效果確有其效；雖然兩組術后12個月各指標差異不明顯，但MIS-TLIF組術后3個月的上述各指標均明顯優(yōu)于對照組，這說明經(jīng)雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF的見效更為明顯。在兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較上，由于本研究例數(shù)較少，且患者年齡多分布在中年階段，因此并未出現(xiàn)較為明顯的差異。

總體而言，臨床對于腰椎退行性病變采取雙切口Quadrant通道下MIS-TLIF和TLIF治療的手術效果相當，但相對而言前者切口小、康復快、并發(fā)癥少，值得推廣應用。