張偉玭 劉瑩瑩 于秋麗 蘇通 趙文娜 齊順祥 李琦

063000唐山，華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（張偉玭）；050021石家莊，河北省疾病預(yù)防控制中心病毒病防治所（劉瑩瑩、于秋麗、蘇通、趙文娜、齊順祥、李琦）

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是多種腸道病毒引起的一種急性岀疹性傳染病，發(fā)病者主要見于5歲以下兒童。引起HFMD的腸道病毒有20多種，以柯薩奇病毒A組16型（coxsackievirus A16，CV-A16） 和腸道病毒 71型 （enterovirus 71，EVA71）最為常見［1］。 EV-A71具有高度嗜神經(jīng)性，常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，是造成HFMD重癥和死亡的主要病原［2］。多數(shù)患者癥狀輕微，呈現(xiàn)自限性特點(diǎn)，少數(shù)病例可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺炎、腦炎、心肌炎、急性弛緩性麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情可迅速惡化，造成嚴(yán)重的后遺癥，死亡率高。

表1 2010—2016年河北省手足口病發(fā)病情況Tab.1 The incidence of HFMD in Hebei province，2010—2016

自2008年5月2日起，HFMD被納入法定傳染病管理以來，全國(guó)報(bào)告其死亡病例數(shù)始終高居丙類傳染病之首（http：／／www.moh.gov.cn／zwgk／yqbb3／ejlist.shtml），因此防控重癥HFMD發(fā)生，降低其病死率，對(duì)于減輕HFMD的疾病負(fù)擔(dān)［3］意義重大。本研究對(duì)2010—2016年河北省報(bào)告的HFMD重癥和死亡病例進(jìn)行流行病學(xué)分析，為HFMD防控提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源 HFMD疫情資料來源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)收集的2010—2016年河北省各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷報(bào)告的HFMD病例數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，人口資料來源于河北省統(tǒng)計(jì)局。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例診斷依據(jù)患者的臨床癥狀、流行病學(xué)調(diào)查以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，并按照原衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》進(jìn)行判定。

1.3 病原檢測(cè) 河北省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采集的臨床診斷為HFMD的患者的肛拭子或咽拭子標(biāo)本送至各市疾控中心實(shí)驗(yàn)室，采用Real-time RT-PCR法進(jìn)行核酸檢測(cè)。提取病毒RNA的試劑盒為Promega公司生產(chǎn)，核酸檢測(cè)試劑盒為江蘇碩世生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010及SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行概況 2010—2016年河北省共報(bào)告HFMD病例505 711例，6年年均發(fā)病率為98.51／10萬(wàn)，其中重癥病例 3 803例，年均重癥比例為0.75%，死亡162例，年均死亡率為0.032／10萬(wàn)，年均病死率為 32.03／10萬(wàn)，年均重癥死亡率為4.26%。2010年重癥比例、死亡率和病死率均最高，分別為 1.81%、0.117／10 萬(wàn)、87.66／10 萬(wàn)，2013年重癥死亡率最高為11.16%。見表1。

2.2 人群分布 2010—2016年累計(jì)報(bào)告的重癥病例中，男性2 412例，女性1 391例，男女的性別比為1.73∶1，男女的重癥 HFMD發(fā)病率分別為0.93／10萬(wàn)、0.56／10萬(wàn)，男性與女性重癥HFMD發(fā)病率有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝239.37，P＜0.001）。職業(yè)分布以散居兒童為主，共3 423例，占90.00%，其次是幼托兒童290例（8.57%），學(xué)生50例（1.31%），其他職業(yè)4例（0.11%）。在年齡分布上，各年份均以1～歲組重癥HFMD發(fā)病率最高，其中2010年1～歲組重癥HFMD發(fā)病率最高為66.09／10萬(wàn)，2015年1～歲組重癥HFMD發(fā)病率最低為3.16／10萬(wàn)；從1歲開始，重癥HFMD發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸降低，見圖1。

死亡病例中，男性105例，占男性重癥病例的4.35%，女性57例，占女性重癥病例的4.10%，男女間的重癥死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.141，P＝0.71）。年齡分布上高達(dá)96.30%的死亡病例發(fā)生在3歲以下嬰幼兒，其中又以1～歲組比例最高（43.21%）。職業(yè)分布以散居兒童為主，共155例，占95.68%，其次是幼托兒童7例（4.32%）。

表2 2010—2016年河北省手足口病重癥和死亡病例地區(qū)分布Tab.2 Area distribution of severe HFMD cases and deaths in Hebei，2010—2016

比較不同腸道病毒血清型HFMD各月齡組的重癥比例，如圖2，EV-A71引起的HFMD重癥比例最高，不同腸道病毒血清型造成的重癥比例均以小于6月齡的嬰兒最高，重癥比例有隨年齡增長(zhǎng)而遞減的趨勢(shì)。

圖1 2010—2016年河北省重癥手足口病分年齡組發(fā)病率Fig.1 The proportion of severe HFMD in different age groups in Hebei，2010-2016

2.3 地區(qū)分布 7年累計(jì)報(bào)告重癥及死亡病例數(shù)均以邢臺(tái)、保定、石家莊市居多，3市總和分別占全部重癥及死亡病例的46.07%和55.56%。邢臺(tái)、廊坊和衡水3市的重癥HFMD發(fā)病率及重癥比例均位居前三。張家口的重癥HFMD發(fā)病率及重癥比例均最低（0.18／10萬(wàn)，0.26%），而重癥死亡率最高（12.50%）。各市重癥HFMD發(fā)病率、重癥比例、死亡率、病死率、重癥死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ21＝1052.15，P1＜0.001；χ22＝1407.08， P2＜0.001；χ23＝60.20， P3＜0.001；χ24＝57.28， P4＜0.001），見表2。

圖2 2010—2016年河北省不同腸道病毒血清型手足口病特別是月齡組重癥比例Fig.2 The ratio of severe HFMD cases in different enterovirus serotypes and month groups in Hebei，2010-2016

2.4 時(shí)間分布 2010—2016年河北省重癥HFMD發(fā)病高峰期在5～7月份，高峰期重癥數(shù)占重癥病例總數(shù)的 70.18% （2669／3803）。 2010年、2014年、2015年最高峰在5月，2011年、2012年、2013年、2016年在6月，見圖3。2010年重癥數(shù)最高達(dá)1732例，2015年重癥數(shù)最少為58例，7年來重癥病例數(shù)上下浮動(dòng)，總體呈下降趨勢(shì)，見圖4。

2.5 病原學(xué)構(gòu)成 3 803例重癥病例中，實(shí)驗(yàn)室確診病例2 280例，占59.95%；病原檢測(cè)結(jié)果以EVA71型為主（79.25%），其次為其他腸道病毒感染（15.61%），CV-A16型感染最少（5.13%）；2015年以其他腸道病毒感染為主，其余各年均以EV-A71感染為主，見表3。實(shí)驗(yàn)室確診死亡病例109例，病原檢測(cè)結(jié)果以EV-A71型比例最高達(dá)92.66%（101／109）。

圖3 2010—2016年河北省重癥手足口病時(shí)間分布Fig.3 Time distribution of severe HFMD cases in Hebei，2010-2016

圖4 2010—2016年河北省重癥手足口病病例變化趨勢(shì)Fig.4 The trend of severe HFMD cases in Hebei，2010-2016

表3 2010—2016年河北省手足口病重癥和死亡病例病原構(gòu)成Tab.3 Pathogens causing severe HFMD cases and deaths in Hebei，2010-2016

3 討論

河北省2010—2016年 HFMD年均發(fā)病率為98.51／10萬(wàn)，明顯低于全國(guó)平均水平（139.78／10萬(wàn)）［4］，7年累計(jì)重癥比例（重癥比例）為0.75%，低于 全 國(guó) （1.23%）［5］、 鄭 州 （1.04%）［6］、 畢 節(jié)（4.66%）［7］等地區(qū)的水平。邢臺(tái)、廊坊和衡水三市的重癥HFMD發(fā)病率及重癥比例均較高，而張家口的重癥HFMD發(fā)病率及重癥比例均最低，可能與EV-A71 構(gòu)成比［8，9］、氣象［10］、人口［11］等因素有關(guān)。2010年HFMD重癥比例、死亡率和病死率均為最高，但是重癥死亡率卻不很高，這也許與疫情暴發(fā)突然、缺乏相應(yīng)的救治經(jīng)驗(yàn)及防控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未建立完善有關(guān)。2013年重癥死亡率最高，而重癥率卻不位于前三，可能與基層的醫(yī)療資源不足有關(guān)，重癥患者不能得到及時(shí)且優(yōu)質(zhì)的診療救治，病情可迅速惡化導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于HFMD高發(fā)地區(qū)應(yīng)及時(shí)調(diào)整和逐步完善防控措施，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉，早期識(shí)別重癥HFMD［12-14］，及時(shí)治療從而減少重癥和死亡病例的發(fā)生。

從人群分布特征來看，重癥病例和死亡病例發(fā)病人群主要為3歲以下的散居兒童，尤其是6個(gè)月齡以內(nèi)的嬰兒重癥比例最高和1～歲組的幼兒重癥HFMD發(fā)病率最高，提示年齡越小的HFMD患兒越容易發(fā)展為重癥甚至死亡，可能與EV-A71抗體在嬰兒出生后的5個(gè)月內(nèi)逐漸下降有關(guān)［15］，但隨著年齡的增長(zhǎng)自身免疫系統(tǒng)的逐步建立健全，重癥比例和重癥HFMD發(fā)病率隨之降低。因此需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)、托幼機(jī)構(gòu)的健康教育宣傳工作，尤其要注意兒童個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)適齡易感兒童要盡早接種EVA71型HFMD疫苗［16］。研究表明母乳喂養(yǎng)可能對(duì)降低重癥HFMD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有一定的幫助［17］，故提倡嬰兒出生后用母乳喂養(yǎng)。

從時(shí)間分布來看，重癥病例主要發(fā)生在5～7月份，這與普通HFMD時(shí)間分布一致［11］，也與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道相似［5-7，18］。7年來重癥 HFMD發(fā)病數(shù)上下浮動(dòng)，總體呈下降趨勢(shì)，但對(duì)疾病的預(yù)測(cè)預(yù)警仍不可掉以輕心，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)和重視監(jiān)測(cè)在控制傳染病流行中所起到的作用。

從HFMD的流行歷史來看，EV-A71和CV-A16是引起HFMD疫情的主要病原，但是近年來HFMD優(yōu)勢(shì)病原交替出現(xiàn)導(dǎo)致病原譜正逐漸發(fā)生變化［4，19］。 2010—2016 年河北省重癥 HFMD 病原檢測(cè)結(jié)果表明，EV-A71仍占主導(dǎo)地位，防控EV-A71型HFMD仍是目前減少重癥病例和死亡病例的工作重點(diǎn)，但其他腸道病毒的作用也不容忽視，2015年其他腸道病毒（69.57%）超過EV-A71（21.74%）成為引起重癥HFMD的優(yōu)勢(shì)毒株，這與初艷慧［20］等人的研究結(jié)果類似。因此疾控部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其他腸道病毒的型別鑒定，以便相關(guān)部門及時(shí)調(diào)整防控策略。

利益沖突 無