王傳林

北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

1 狂犬病疫苗接種程序的歷程

1885年，路易巴斯德應(yīng)用減毒活病毒對(duì)一名9歲兒童連續(xù)注射13針，使其成功獲得對(duì)狂犬病病毒野毒的免疫力［1］。進(jìn)一步研發(fā)的滅活神經(jīng)組織狂犬病疫苗在臨床應(yīng)用上需連續(xù)注射14～21針，并且不能使嚴(yán)重暴露者獲得完全的免疫保護(hù)。伴隨疫苗制備技術(shù)的發(fā)展，狂犬病疫苗的免疫原性明顯提高，臨床顯示由細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗效價(jià)高于2.5 IU／劑，到首劑免疫第 14天，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)100%［1］。經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的不同免疫針次和間隔時(shí)間的抗體應(yīng)答比較，臨床接種程序逐步簡(jiǎn)化。同時(shí)，狂犬病疫苗的純度提高，接種副作用明顯降低，暴露后接種針次逐漸減少。最初，歐洲臨床接種采用6針接種程序（0、3、7、14、28、90 d 注射），之后的研究表明：接種第6針疫苗后，抗體水平并未明顯提高，因此修訂為：一般情況下僅需要接種5針，至于第6針是否需要接種，則根據(jù)接種者的具體情況而定［2］。 1970s，5 針?lè)?（“1-1-1-1-1” 法，即 Essen 方案）正式形成；1980s，4 針?lè)ǎā?-1-1”法，即 Zagreb方案）正式形成，這兩種免疫程序都被WHO推薦在全球應(yīng)用［1］。1990s，法國(guó)批準(zhǔn)4針?lè)ㄈ〈?針?lè)ā?010s，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心批準(zhǔn)簡(jiǎn)化4針?lè)ǎㄔ谠?針?lè)ɑA(chǔ)上取消最后1劑接種）。

目前，WHO對(duì)狂犬病疫苗免疫程序有明確立場(chǎng)，見(jiàn)表1［2］。WHO推薦的狂犬病疫苗注射方式包括皮內(nèi)多點(diǎn)注射法和肌內(nèi)注射法［3］。肌內(nèi)注射法應(yīng)用成熟、臨床研究表明其免疫原性良好，但是消耗疫苗量大、產(chǎn)生費(fèi)用較昂貴。皮內(nèi)免疫程序在安全性、免疫原性、免疫持續(xù)性和就診次數(shù)方面可與肌內(nèi)免疫程序媲美，并且使用疫苗總量較肌內(nèi)注射5針?lè)ǎā?-1-1-1-1”法）節(jié)省近80%，對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的發(fā)展中國(guó)家應(yīng)對(duì)所面臨的疫苗儲(chǔ)存、供應(yīng)等問(wèn)題優(yōu)勢(shì)明顯。概括而言，暴露前免疫程序?yàn)?針?lè)ǎ┞逗竺庖叱绦驗(yàn)?針?lè)ê?針?lè)ǎ?］。目前，我國(guó)采取的暴露前免疫程序是肌內(nèi)注射3針?lè)?，暴露后免疫程序是肌?nèi)注射5針?lè)ê?針?lè)ā?/p>

表1 狂犬病疫苗的免疫程序Tab.1 Vaccination regimen of rabies vaccine

2 狂犬病疫苗皮內(nèi)免疫程序

2.1 狂犬病暴露前皮內(nèi)免疫程序 研究發(fā)現(xiàn)，依照皮內(nèi)免疫程序進(jìn)行暴露前免疫，再次暴露后第0、3天全劑量肌肉加強(qiáng)注射高于皮內(nèi)加強(qiáng)注射所引起的記憶應(yīng)答水平［3，5-6］。研究表明暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，10～21年后仍具有一定的狂犬病病毒中和抗體（rabies virus neutralizing antibody，RVNA）水平［3］。暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，1年后在第0、3天皮內(nèi)再加強(qiáng)注射0.1 ml后，RVNA水平迅速增長(zhǎng)，RVNA滴度均高于保護(hù)水平（0.5 IU／ml）［3，6-8］。 暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，第2年加強(qiáng)免疫1針，抗體水平可保持 10年以上［3，6-8］。因此，對(duì)暴露前健康人員實(shí)施預(yù)防接種狂犬病疫苗，暴露后機(jī)體能較快產(chǎn)生RVNA獲得免疫保護(hù)，同時(shí)暴露后可不必注射狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin， RIG）），進(jìn)而降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這說(shuō)明暴露前免疫是十分必要的［3］。WHO指出暴露前免疫對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)狂犬病暴露人群極為重要，包括實(shí)驗(yàn)室狂犬病病毒研究者、狂犬病疫苗生產(chǎn)者、狂犬病診斷工作人員、狂犬病高發(fā)區(qū)居民、到狂犬病高發(fā)區(qū)的旅行者等［3-4］。

2.2 狂犬病暴露后皮內(nèi)免疫程序

2.2.1 皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法：皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法（“8-0-4-0-1-1”法）是第0天在上臂、大腿外側(cè)、肩胛上區(qū)和下腹部8個(gè)部位各注射0.1 ml，第7天在每側(cè)上臂三角肌區(qū)和每側(cè)大腿外側(cè)4個(gè)部位各注射0.1 ml，第28和90天各注射0.1 ml。研究證明皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法較皮內(nèi)免疫2點(diǎn)接種法免疫原性更好［9-10］，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，由于RIG缺乏，一些預(yù)防接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)暴露后患者采用皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法免疫［6］。但是皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法應(yīng)用于Ⅲ級(jí)暴露后患者時(shí)，存在由于未使用RIG而導(dǎo)致處置失敗患者發(fā)生狂犬病死亡的案例，因此存在很大的風(fēng)險(xiǎn)［11］。皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法最大的缺點(diǎn)是第0天注射次數(shù)多，并且涉及的身體隱諱部位多，臨床依從性差，不適于老弱婦幼，全程免疫效果差［3］。皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法于1997年被WHO推薦，至2010年WHO不再推薦，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。

2.2.2 皮內(nèi)免疫2點(diǎn)接種法：皮內(nèi)免疫2點(diǎn)接種法（“2-2-2-0-1-1”法）是第0、3、7 天在上臂和大腿2 個(gè)部位注射0.1 ml或0.2 ml，第28、90天各注射0.1 ml或0.2 ml。該方法最初由泰國(guó)紅十字會(huì)（Thai Red Cross Society，TRC）使用，1992年 WHO 正式推薦。該方法免疫原性及安全性較好，在亞洲一些發(fā)展中國(guó)家普遍應(yīng)用，全球各國(guó)也廣泛認(rèn)可［3，12-14］。然而，采用該方法免疫的患者（Ⅲ級(jí)暴露占6% ～9%），第90天約11%的患者未免疫，但至今未報(bào)道這些患者發(fā)生處置失敗的情況［3，15］。將該方法第90天的免疫取消，修改為第28天實(shí)施2個(gè)部位注射，即修訂后的皮內(nèi)免疫2點(diǎn)接種法（“2-2-2-0-2”法），形成 TRC-ID（“2-2-2-0-2”法）免疫程序，于2004年經(jīng)WHO專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，并被推薦使用［15-16］。

2.2.3 皮內(nèi)免疫4點(diǎn)接種法：皮內(nèi)免疫4點(diǎn)接種法（“4-0-2-0-1-1”法）是第0天于上臂和大腿4個(gè)部位注射，第7天在上臂和大腿2個(gè)部位注射，第28和90天再次免疫。該方法由德國(guó)Chiron公司設(shè)計(jì)，被許多亞洲狂犬病流行國(guó)家采用，在印度獲得官方認(rèn)可和推廣［17-18］。皮內(nèi)免疫4點(diǎn)接種法（“4-0-2-0-1-1”法）的安全性和免疫效果與皮內(nèi)免疫8點(diǎn)接種法（“8-0-4-0-1-1”法）和皮內(nèi)免疫 2點(diǎn)接種法（“2-2-2-0-1-1”法）相當(dāng)，但該方法未獲得WHO推薦。

3 狂犬病疫苗肌內(nèi)注射免疫程序

3.1 狂犬病暴露前肌內(nèi)注射免疫程序 暴露前免疫肌內(nèi)注射3針接種法（“1-1-1”法）是第0、7、21（或28）天免疫，成人和2歲及以上兒童于上臂三角肌處注射1劑，2歲以下嬰幼兒于大腿前外側(cè)注射1劑［4，19］。該方法可為處于狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群提供保護(hù)，也可為暴露后預(yù)防處置延遲者提供保護(hù)，更可為再次暴露者簡(jiǎn)化處置程序［20］。研究顯示采用該方法免疫者血清RVNA均陽(yáng)轉(zhuǎn)，但RVNA滴度隨年齡增長(zhǎng)而降低［21-23］。暴露前采用該方法接種Vero細(xì)胞狂犬病疫苗，1年后加強(qiáng)1劑，跟蹤研究顯示免疫后3年及5年仍具有較高的RVNA水平，第10年仍有96%的接種者保持陽(yáng)性水平，第10年時(shí)再次加強(qiáng)免疫1針，接種者RVNA水平恢復(fù)到滿1年加強(qiáng)1針后的RVNA水平［24］。

3.2 狂犬病暴露后肌內(nèi)注射免疫程序 WHO推薦的暴露后肌內(nèi)注射免疫程序是5針?lè)ǎā?-1-1-1-1”法）和4針?lè)ǎā?-1-1”法），按照這兩種免疫程序進(jìn)行免疫，大部分接種者在第7天出現(xiàn)RVNA，RVNA 100%陽(yáng)轉(zhuǎn)出現(xiàn)在第14天［1，25］。美國(guó)免疫實(shí)施顧問(wèn)委員會(huì)（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）認(rèn)為5 針?lè)ǎā?-1-1-1-1”法）中第5 針（28 d）注射后RVNA滴度并未繼續(xù)提升，RVNA滴度峰值出現(xiàn)在14 ～28 d，推薦簡(jiǎn)化4 針?lè)ǎ?、3、7、14 d 各1劑，即“1-1-1-1”法）用于健康成人暴露后免疫［26］。

3.2.1 肌內(nèi)注射5針?lè)ǎā?-1-1-1-1”法）免疫程序：5針?lè)ǎā?-1-1-1-1”法）是最經(jīng)典的首次暴露后肌內(nèi)注射免疫程序，又稱埃森法（Essen regimen），即Essen法，始于1965年，我國(guó)于1980年開(kāi)始應(yīng)用［1］。該方法在全球應(yīng)用最廣泛，相關(guān)臨床研究最多，其免疫程序是在第0、3、7、14、28 天各肌內(nèi)注射1 劑，成人和2歲及以上兒童注射部位為上臂三角肌處，2歲以下嬰幼兒注射部位為大腿前外側(cè)［1］。

2009年的一項(xiàng)meta分析，匯總了1976—2008年發(fā)表的12篇狂犬病疫苗研究文獻(xiàn)，其中1 000名受試者采用Essen法進(jìn)行暴露后免疫，所有受試者在第14天RVNA達(dá)到保護(hù)水平［27］。2017年，我國(guó)學(xué)者對(duì)2000年1月至2016年7月發(fā)表的29篇有關(guān)中國(guó)狂犬病疫苗安全性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，證實(shí)暴露后采用Essen法免疫與狂犬病疫苗不良反應(yīng)率無(wú)關(guān)［28］。采用Essen法對(duì)2～67歲的中國(guó)健康人群接種2種Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），結(jié)果2種疫苗的接種者第45天RVNA陽(yáng)轉(zhuǎn)率均達(dá)100%，第14、45天RVNA幾何均值均遠(yuǎn)高于保護(hù)水平，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。另一項(xiàng)研究對(duì)10～60歲的中國(guó)健康人群采用Essen法接種國(guó)產(chǎn)人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗，結(jié)果顯示第14天RVNA 100%陽(yáng)轉(zhuǎn)［30］。對(duì)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為狂犬病的犬只咬傷的暴露者采用Essen法免疫后，全部獲得保護(hù)，跟蹤隨訪無(wú)人發(fā)生狂犬?。?1-32］。Essen法5年免疫持久性研究顯示，該方法可使機(jī)體獲得持久的免疫保護(hù)和免疫記憶效應(yīng)［33］。

3.2.2 肌內(nèi)注射4針?lè)ǎā?-1-1”法）免疫程序：Zagreb公共衛(wèi)生研究院確定了薩格勒布法（Zagreb regimen），即 Zagreb 法，始于 1984 年［1］。 Zagreb 法于1992年被WHO推薦使用，法國(guó)、荷蘭、比利時(shí)等多個(gè)國(guó)家都已批準(zhǔn)應(yīng)用10年以上，未見(jiàn)免疫失敗案例［7］。 Zagreb 法是第0、7、21 天肌內(nèi)注射，第 0 天是兩個(gè)部位各注射1劑，第7、21天各接種1劑，即“2-1-1” 法［34-35］。 Zagreb 法產(chǎn)生 RVNA 時(shí)間較早，且RVNA水平較高，又免去2次就診和節(jié)約1劑疫苗，因而降低接種點(diǎn)的醫(yī)療時(shí)間投入，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高患者的依從性，減少患者的時(shí)間花費(fèi)及由此帶來(lái)的間接疾病負(fù)擔(dān)［34-35］。

采用Zagreb法接種不同細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗，受試者第14天RVNA 100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，至第28天受試者RVNA水平基本維持不變，但RVNA水平比第0、7、21天各接種1劑更高［34］。Zagreb法與Essen法相比，Zagreb法第7天RVNA水平更高，第14、42天RVNA水平無(wú)差異［36-38］。泰國(guó)有報(bào)道顯示被狂犬病犬只咬傷的暴露者分別采用Zagreb法和“6針?lè)ā保ǖ?、3、7、14、28、90 天各接種1 劑）免疫，接種者都能快速產(chǎn)生保護(hù)水平的RVNA，免疫應(yīng)答相似，1年后接種者全部存活，其 RVNA仍高于保護(hù)性水平［36］。有研究證實(shí)采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只嚴(yán)重咬傷的患者，同時(shí)應(yīng)用RIG，1年后患者全部存活［39］。國(guó)內(nèi)有報(bào)道采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只咬傷的暴露者，同時(shí)應(yīng)用RIG，接種者RVNA 100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，6月后全部存活［40］。研究數(shù)據(jù)顯示Zagreb法的免疫持久性表現(xiàn)良好，采用Zagreb法接種不同細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗，跟蹤至第1 100天其RVNA幾何均值仍高于保護(hù)水平，給予1劑加強(qiáng)后第14天RVNA幾何均值迅速增高［41］。

4 狂犬病再次暴露后的免疫程序

狂犬病再次暴露后的免疫程序一直以來(lái)未形成統(tǒng)一規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)。WHO于2010年的立場(chǎng)文件建議：暴露者曾接受全程暴露前／后免疫，再次暴露后只需接種2 針（0、3 d），即2 針?lè)ǎā?-1”法）［42］。 該法也適用于曾經(jīng)未完成全程免疫的再次暴露者，但是需要確定免疫后的RVNA處于保護(hù)水平之上［4］。在2013年WHO在更新的報(bào)告中建議：對(duì)于完成全程暴露前／后免疫的人群，如在全程免疫后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再暴露，如果致傷動(dòng)物已被免疫、健康，并通過(guò)10日觀察，則對(duì)于暴露者可推遲加強(qiáng)免疫；而對(duì)于曾經(jīng)未完成全程免疫的人群，再次暴露并屬于Ⅲ級(jí)暴露者，都需要按照全程免疫程序?qū)嵤┟庖卟⒆⑸?RIG［1，19］。

5 展望

隨著宣傳教育的廣泛開(kāi)展，公眾對(duì)狂犬病暴露前后的預(yù)防意識(shí)明顯提高，全球狂犬病發(fā)病率逐年降低，但亞洲和非洲面臨的狂犬病致死情況仍然嚴(yán)峻［43］。 WHO、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（國(guó)際獸疫局）、聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織（糧農(nóng)組織）和全球狂犬病控制聯(lián)盟建立了“聯(lián)合抗擊狂犬病”全球合作，為實(shí)現(xiàn)“到2030年人類狂犬病零死亡”提出共同策略，實(shí)施犬類接種獸用狂犬病疫苗進(jìn)而預(yù)防人類狂犬病的發(fā)生［43］。但是對(duì)于缺乏犬類免疫規(guī)劃的國(guó)家和地區(qū)，繼續(xù)開(kāi)展人類狂犬病的預(yù)防是必要的［43］。WHO建議從事狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的人員（例如處理狂犬病活病毒或直接接觸可能受感染的蝙蝠和其它哺乳動(dòng)物的人員等）、前往狂犬病高發(fā)地區(qū)或者計(jì)劃在戶外長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)的旅行者、在高風(fēng)險(xiǎn)偏僻地區(qū)生活或訪問(wèn)的兒童應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全程暴露前免疫［42，44］。采用高質(zhì)量的狂犬病疫苗，如人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗，進(jìn)一步減少接種針次，未來(lái)的狂犬病疫苗免疫程序?qū)⒏佑欣谔岣呋颊叩呐R床依從性，并降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。

利益沖突 無(wú)