李彥華，韓映華，楊苗苗，郭夢雅，趙海霞

（山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013）

宮頸癌是全球女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，在一些發(fā)展中國家其發(fā)病率居首位。放射治療是中晚期宮頸癌首選的治療方法。而急性放射性陰道粘膜損傷是宮頸癌放射治療的并發(fā)癥之一，它不僅可以使患者出現(xiàn)陰道粘膜水腫、充血、疼痛及排出物增多，甚至引起陰道粘連。因此，放療后有效的陰道沖洗是預(yù)防陰道粘膜損傷必不可少的措施。

1 資料與方法

1.1 相關(guān)概念

陰道粘膜損傷，評定標準依據(jù)RTOG急性放射損傷評定標準[1]：0級：無變化；Ⅰ級：充血/可有輕度疼痛，無需止痛藥；Ⅱ級：片狀黏膜炎或炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛，須止痛藥；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級：潰瘍，出血，壞死。0級視為無損傷，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級視為有損傷。

陰道沖洗[2]：陰道沖洗是采用一次性婦科沖洗器，利用水位差的方法，將配制好的陰道沖洗液灌入陰道內(nèi)，沖出陰道內(nèi)的壞死組織及陰道分泌物。

放射治療[3]：放射治療是利用放射線的輻射能治療疾病，是通過高能量的射線在生物體內(nèi)的傳遞，造成腫瘤細胞DNA分子的斷裂，阻礙其分裂和生長，以致將癌細胞殺滅。

無效率=調(diào)查期間門診隨訪陰道粘膜損傷人數(shù) *100%

調(diào)查期間所有門診隨訪人數(shù)

1.2 臨床資料

我科對選取2016年6.27-7.15宮頸癌放療后3個月行門診隨訪的101患者作為對照組，2016年11.14-12.9宮頸癌放療后3個月行門診隨訪的147患者作為觀察組。納入標準：①經(jīng)病理診斷明確的Ⅱb—Ⅲb期原發(fā)宮頸癌患者；②擬根治性放療的患者；③自愿參加本次研究。排除標準：①宮頸癌手術(shù)治療后補充放療者；②腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)、尿毒癥、出現(xiàn)腹水者；③急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴重心血管疾病未獲控制者；

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，開展品管圈活動。

1.3.1 現(xiàn)況調(diào)查 由一名副主任醫(yī)師負責對患者進行門診隨訪，結(jié)果如下：0級：40人，Ⅰ級：32人，Ⅱ級：21人，Ⅲ級：6人，Ⅳ級：2人。陰道粘膜損傷率為60.4%。針對陰道沖洗無效環(huán)節(jié)，收集意見并查檢，其中手法錯誤占38.6%，插入深度不當占32.9%，沖洗液濃度小于0.025%占11.94%，沖洗次數(shù)不足占5.97%，沖洗量少于1000ml占5.22%，沖洗液溫度高于40攝氏度占3.73%，沖洗袋高度不夠占2.99%。根據(jù)“80/20”法則，確定手法錯誤、插入深度不當、沖洗液濃度小于0.025%[3]（共占82.09%）三個無效環(huán)節(jié)為改善重點。對數(shù)據(jù)做分層分析，發(fā)現(xiàn)沖洗頭插入深度不足的患者出現(xiàn)陰道粘膜損傷者比例較高。因此將插入深部不當確定為插入深度不足。

1.3.2 目標設(shè)定：目標值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)= 60.4%－( 60.4%×80%×82.05%) =20.57%；

1.3.3 原因分析，使用關(guān)聯(lián)圖進行原因分析并要因確認后，找到5個末端因素：a科室無操作流程；b質(zhì)控力度不足；c未進行相關(guān)知識培訓及考核；d患者年齡大、文化程度低，接受能力差；e沖洗器設(shè)計不完善。

1.3.4 對策實施與檢討

1.3.4.1 通過查閱文獻制定家庭式陰道沖洗操作流程。

1.3.4.2 從制定對策開始每周進行質(zhì)控檢查，直至患者/家屬知曉率達標。宣教質(zhì)控檢查率100%，

1.3.4.3 利用業(yè)務(wù)學習及晨會時間進行培訓，并納入考核，成績不達標者，重新培訓，直至達標。

1.3.4.4 通過集中健康講座、走廊宣傳欄及出院前示范操作等形式進行宣教。宣教后進行反饋及強化，反饋率100%。

1.3.4.5 給患者配備量藥杯，便于正確配置藥液；出院前為患者測量好插入深度并標記。

2 統(tǒng)計學方法

用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

對觀察組進行對策實施后，進行隨訪，結(jié)果見表1

表1 家庭式陰道沖洗改善效果分析

4 討論

4.1 陰道沖洗的目的及意義:

陰道沖洗是婦科腫瘤放療患者必要的輔助治療手段之一，每日一次，貫穿于整個放療期間，放療結(jié)束后兩年內(nèi)仍需繼續(xù)沖洗[4].宮頸癌患者放療結(jié)束后，殘存的癌細胞還在繼續(xù)壞死，此外宮旁和陰道壁也受到不同程度的射線照射，容易引起組織纖維化、炎癥反應(yīng)、化膿等。因此，每日陰道沖洗可以減少分泌物及腫瘤壞死組織聚集，有效的控制陰道感染、粘連。

4.2 家庭式陰道沖洗注意事項：

沖洗袋不耐熱，開水應(yīng)晾溫，再倒入沖洗袋。水溫要適宜，過低易引起腹痛。插入深度以護士測量為準，插入沖洗頭時宜動作輕柔，以免引起疼痛或出血；如遇阻力，不可強行插入，如有出血應(yīng)及時就診。正確手法[5]：連接好沖洗器后，先沖洗外陰，再將沖洗頭輕輕插入陰道，然后上下左右緩慢移動沖洗頭。沖洗液配置的濃度為0.025%[6]（1000ml溫開水中加入25ml碘伏）。沖洗袋懸掛在便池或便盆前上方1.6m處[7]。沖洗液的溫度一般為36-40℃，患者感覺為水溫溫和、舒適。沖洗頭的插入深度以測量為準[8]。每日沖洗一次，沖洗完畢后，用專用毛巾擦干外陰，洗凈沖洗器，晾干備用。