郭陽青

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針藥并用治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床觀察

郭陽青

(南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院,中山 528415)

觀察針藥并用治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效。根據(jù)患者入院先后順序進行系統(tǒng)抽樣,按1:1:1:1匹配均分為西藥組、針刺組、中藥組、針藥組,每組47例。比較各組患者治療前后5-羥色胺(5-HT)、舒血管腸肽(VIP)和內皮素(ET)、RDQ積分、內鏡檢查積分以及臨床療效的統(tǒng)計學差異。4組治療前5-HT比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),4組治療后5-HT、VIP比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩兩比較,5-HT(西藥組與針刺組、針刺組與中藥組、針刺組與針藥組)、VIP(西藥組與針刺組、西藥組與中藥組、西藥組與針藥組)指標差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);4組治療后胸骨后不適、食物反流、反酸指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05); 治療后與治療前比較,4組內鏡檢查積分的差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后內鏡檢查積分進行兩兩組間比較,西藥組和針藥組、針刺組和針藥組、中藥組和針藥組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);4組臨床療效、復發(fā)情況比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。單純西藥治療、單純針刺治療、單純中藥治療和針刺聯(lián)合西藥治療對肝胃郁熱型反流性食管炎有一定的療效,但其中針刺聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效更佳。

針藥并用;食管炎,消化性;肝胃郁熱;反流性食管炎;5-羥色胺;舒血管腸肽;內皮素;RDQ積分

反流性食管炎是臨床上消化系統(tǒng)的常見疾病之一,是由于胃十二指腸內容物反流入食管而導致的食管黏膜層的損傷,屬于胃食管反流病范疇[1]。臨床上主要是通過質子泵抑制劑來治療,然而不能從根本上解決反流問題,且存在療程長、停藥后易復發(fā)等局限性[2]。目前國內使用針刺、中藥治療反流性食管炎取得了較好的效果,對于控制癥狀及減少西藥不良反應顯示出獨特的優(yōu)勢[2-4]。本研究對188例反流性食管炎患者,按單純西藥治療、單純針刺治療、單純中藥和針刺聯(lián)合西藥進行分組研究,現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年7月至2016年11月期間,對南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院收治的188例符合研究要求的反流性食管炎確診患者進行研究。按1:1:1:1匹配均分為西藥組、針刺組、中藥組、針藥組,每組47例。4組患者性別、西醫(yī)分型、文化程度、年齡、病程、BMI、MARS-A評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。詳見表1、表2。

注:RE指反流性食管炎,GERD指胃食管反流病

表2 4組一般資料比較(2) (±s)

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國胃食管反流病共識意見》;肝胃郁熱型食管炎的診斷參照《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共同意見》。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡20～80歲;③癥狀＞3個月,反流性疾病問卷(RDQ)積分≥12分;④試驗前4周未服用抑酸劑和促動力藥;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①無法接受內鏡檢查者;②消化道手術后患者;③由其他疾病繼發(fā)的患者,如惡性腫瘤、結核、幽門梗阻和高位腸梗阻等;④合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能損害或全身器官衰竭者;⑤具有凝血功能障礙及出血傾向者;⑥不愿配合治療或病例資料不全者。

2 治療方法

2.1 西藥組

早、晚餐前口服奧美拉唑腸溶膠囊(國藥準字H20067506,杭州民生藥業(yè)有限公司),每次20 mg,每日2次;餐前口服枸櫞酸莫沙必利片(國藥準字H20090158,亞寶藥業(yè)集團股份有限公司),每次5 mg,每日3次。連續(xù)服用8周。

2.2 針刺組

主穴取天突、鳩尾穴,配穴取中脘及雙側梁門、內關、足三里、太沖穴。太沖穴用0.35 mm×40 mm毫針,鳩尾、中脘、梁門穴用0.35 mm×60 mm毫針。囑患者取仰臥位,天突穴先直刺5 mm,再將針尖朝下方,緊貼胸骨后方刺入30～35 mm,施捻轉瀉法,使針感沿胸骨后向下傳導;鳩尾穴向左平刺45～50 mm,施捻轉瀉法,使針感放射至左季肋部為佳;中脘、梁門穴均直刺45～55 mm,施提插瀉法;內關、足三里穴直刺30～35 mm,施提插瀉法;太沖直刺20～25 mm,施提插瀉法。諸穴得氣后留針30 min。每日1次,每周治療5 d,共治療8周。

2.3 中藥組

旋覆代赭湯合左金丸加減,旋覆花(包煎)15 g,黨參10 g,生姜25 g,赭石(先煎)5 g,黃連18 g,吳茱萸3 g,炙甘草15 g,清半夏15 g,大棗4枚。反酸較重,加煅瓦楞子(先煎)15 g,海螵蛸20 g;噯氣呃逆較重,加丁香10 g,柿蒂15 g;太息、腹脹較重,加北柴胡15 g,枳實10 g;牙痛咽痛較重,加牡丹皮10 g,焦梔子6 g;咳嗽哮喘較重,加桑白皮15 g,浙貝母10 g。每日1劑,水煎300 mL,早晚口服,連續(xù)服用8周。

2.4 針藥組

采用針刺聯(lián)合西醫(yī)治療,方法同針刺組及西藥組治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對4組患者治療前后5-羥色胺(5-HT)、舒血管腸肽(VIP)和內皮素(ET)進行測量。

采用RDQ積分[5],對胸骨后不適、食物反流、燒心和反酸4種主要癥狀進行評分。①發(fā)生頻率積分:無癥狀為0分,癥狀發(fā)生頻率＜1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周、6～7 d/周,分別記為1、2、3、4、5分。②癥狀程度積分:癥狀不明顯,經(jīng)提醒后發(fā)現(xiàn)記為1分;癥狀明顯,影響日常生活,偶爾服藥記為3分;癥狀非常明顯,嚴重影響日常生活,需長期服藥記為5分;其中癥狀介于1～3分記為2分,介于3～5分記為4分?？偡譃榘l(fā)生頻率積分與癥狀程度積分相加所得。

采用內鏡檢查積分[5],無異?，F(xiàn)象記為0分;點狀或條索狀發(fā)紅、糜爛小于2處記為1分;點狀或條索狀發(fā)紅、糜爛≥2處記為2分;有條索狀發(fā)紅、糜爛,融合小于75%記為3分;病變呈現(xiàn)廣泛狀,發(fā)紅、糜爛融合呈全周性,融合≥75%記為4分。

3.2 療效標準[6]

痊愈:自覺癥狀消失,內鏡示食管黏膜恢復正常。

有效:自覺癥狀和內鏡食管黏膜病變損害程度有所減輕。

無效:自覺癥狀和內鏡食管黏膜病變程度無減輕或進一步加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組計量資料之間的比較使用檢驗,3組及以上計量資料的比較采用分析;兩組計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗。檢驗水準取0.05,雙側概率。

3.4 治療結果

3.4.1 4組治療前后相關生化指標含量比較

由表3可見,4組治療后5-HT和VIP比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩兩比較,5-HT(西藥組與針刺組、針刺組與中藥組、針刺組與針藥組)、VIP(西藥組與針刺組、西藥組與中藥組、西藥組與針藥組)指標的差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3.4.2 4組治療前后癥候積分比較

由表4可見,4組治療后胸骨后不適、食物反流、反酸指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩兩比較,胸骨后不適(西藥組與針刺組、西藥組與中藥組、針刺組與針藥組)、食物反流(西藥組與針刺組、針刺組與中藥組、針刺組與針藥組、中藥組和針藥組)、反酸(西藥組與針刺組、西藥組與中藥組、針刺組與針藥組、中藥組與針藥組)的差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

3.4.3 4組治療前后內鏡積分比較

由表5可見,4組治療前后內鏡積分比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后兩兩比較,西藥組與針藥組、針刺組與針藥組、中藥組與針藥組之間,內鏡積分的差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表3 4組治療前后相關生化指標含量比較

表4 4組治療前后癥候積分比較

表5 4組治療前后內鏡積分比較

3.4.4 4組臨床療效比較

由表6可見,4組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);針藥組痊愈率(53.2%)最高。

表6 4組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.5 4組治療后復發(fā)情況比較

患者出院后6個月內進行隨訪,病情出現(xiàn)反復者為復發(fā)。4組復發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),其中西藥組復發(fā)率(36.8%)最高,而針藥組復發(fā)率(6.7%)最低。詳見表7。

表7 4組治療后復發(fā)情況比較 (例)

3.5 不良反應

不良反應包括藥物/針刺所引發(fā)的頭暈、腹痛等。4組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),其中西藥組不良反應發(fā)生率(19.1%)最高。詳見表8。

表8 4組不良反應比較 (例)

4 討論

反流性食管炎主要是由于食管下段括約肌、幽門括約肌的肌張力減弱或是人體食管防御機制下降[7],導致胃及十二指腸內的膽汁酸、酸性胃液、胃蛋白酶、胰液以及溶血性卵磷脂等反流,從而造成食管黏膜上皮被侵蝕損傷,而其中的胃酸和胃蛋白酶將進一步侵蝕食管組織,進而發(fā)生炎癥、糜爛或潰瘍[8]。

西醫(yī)主要治療方式是使用質子泵抑制劑[9],即為H﹢/K﹢-ATP酶抑制劑,位于胃壁細胞分泌管上的H﹢/K﹢-ATP酶能分解ATP從而獲得能量,再通過H﹢/K﹢轉運機制,使得H﹢泵入胃腔,再與CI﹣形成胃酸。抑制H﹢/K﹢-ATP酶的活性就可阻斷外界任何刺激引起的胃酸分泌[10-11]。主要的代表藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑等[12]。中醫(yī)學認為反流性食管炎病位在食管,但食管并不屬于五臟六腑范疇之內,其功能和病理表現(xiàn)統(tǒng)歸于脾胃,并受肝臟的疏泄功能調節(jié)[13-14]。反流性食管炎的病機為肝胃不和,郁而化熱,使得胃氣上逆而發(fā)病[15-16]。《素問·至真要大論》把“諸逆沖上”和“諸嘔吐酸”歸屬于火熱的病機,火熱郁則耗傷氣陰,氣機郁滯則營血難行[11]。旋覆代赭湯具有降逆、消痰止噯、益氣健脾、補脾胃之虛功能,切合該病的病機[17]。

本研究中的近部取穴有天突、鳩尾、中脘、梁門,遠部取穴有內關、足三里、太沖,采取遠近配穴的針刺方法,以求得通上達下、疏理胃腸氣機、和胃降逆的目的[18-20]。其中天突穴鄰近食管頸段,可起到降逆利咽,如向下針刺則可通調整個食管的功能[14,20-21]。鳩尾穴是任脈絡穴,上連心胸,下及脘腹,是氣機升降之樞紐,不但可起到和胃降逆,又有疏肝理氣之效[22-24]。人體解剖形態(tài)上研究發(fā)現(xiàn),食管腹段是從膈肌上的食管裂孔起水平走行最終止于胃[25],此段體表投影在左季肋角內,向左平刺鳩尾穴與食管腹段走行一致,可在最小危險角度內深刺激,對食管下段括約肌的張力及食管動力具有良性調節(jié)作用[26]。

胃腸消化道受中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)這三層神經(jīng)系統(tǒng)支配控制,聯(lián)系這三層神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡稱為腦-腸軸[11,27],因此機體通過腦-腸軸對胃腸功能進行調節(jié)。目前研究已發(fā)現(xiàn)20多種神經(jīng)遞質存在于中樞神經(jīng)中,其中最主要的神經(jīng)遞質是VIP和5-HT[28]。本研究對4組患者治療前后VIP和5-HT指標進行統(tǒng)計學比較,結果VIP和5-HT的差異具有統(tǒng)計學意義,且針藥并用治療的差異更為顯著。反流性食管炎在臨床上表現(xiàn)為反酸、嘈雜、胸骨后有灼痛、兩脅脹滿感。這與胃酸和胃蛋白酶反流而上對食管壁的侵蝕作用有關。本研究對4組患者在治療前后胸骨后不適、食物反流和反酸指標進行評估,發(fā)現(xiàn)4組患者在這些指標上的差異具有統(tǒng)計學意義,同時針藥并用治療的差異更為顯著。與此同時,將西藥組、針刺組、中藥組、針藥組治療前后內鏡積分、臨床療效以及復發(fā)情況指標進行比較,差異均具有統(tǒng)計學意義,且針藥并用治療方式的差異更為顯著。

綜上所述,4組患者反映了單純西醫(yī)治療、單純針刺治療、單純中藥治療和針刺聯(lián)合西藥治療對肝胃郁熱型反流性食管炎有一定的療效,但其中針刺聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型反流性食管炎的臨床療效更佳。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Medication for Reflux Esophagitis Due to Stagnated Heat in Liver and Stomach

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’,528415,

To observe the clinical efficacy of acupuncture plus medication in treating reflux esophagitis due to stagnated heat in liver and stomach.Systematic sampling was performed according to the admission sequence, and the patients were allocated to a Western medication group, an acupuncture group, a Chinese medication group and an acupuncture-medication group at 1:1:1:1, with 47 cases in each group. The changes in 5-hydroxetryptine (5-HT), vasoactive intestine peptide (VIP), endothelin (ET), Reflux Disease Questionnaire (RDQ) score and endoscopy score after the treatment and clinical efficacies were compared.There were no significant differences in the level of 5-HT among the four groups before the treatment＞0.05); there were significant differences in the levels of 5-HT and VIP among the four groups after the treatment (＜0.05); the post-treatment paired comparisons showed significant differences in the levels of 5-HT (the Western medication group versus the acupuncture group, the acupuncture group versus the Chinese medication group, and the acupuncture group versus the acupuncture-medication group) and VIP (the Western medication group versus the acupuncture group, the Western medication group versus the Chinese medication group, and the Western medication group versus the acupuncture-medication group), (＜0.05); there were significant differences in the scores of retrosternal discomfort, food reflux and acid reflux among the four groups after the treatment (＜0.05); the endoscopy scores changed significantly in the four groups after the treatment (＜0.05); the post-treatment paired comparisons revealed significant differences in the endoscopy score between the Western medication group and the acupuncture-medication group, between the acupuncture group and the acupuncture- medication group, and between the Chinese medication group and the acupuncture-medication group (＜0.05); there were significant differences in the clinical efficacy and relapse among the four groups (＜0.05).Western medication, acupuncture or Western medication used alone and acupuncture plus Western medication all can produce certain therapeutic efficacy in treating reflux esophagitis due to stagnated heat in liver and stomach, but acupuncture plus Western medication can produce the most significant efficacy.

Acupuncture medication combined; Esophagitis, Digestive; Stagnated heat in liver and stomach; Reflux esophagitis; 5-HT; VIP; ET; RDQ score

1005-0957(2018)10-1126-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1126

2018-02-25

郭陽青(1982—),女,主治醫(yī)師,Email:qua820@126.com