沈娟,王文遠(yuǎn),闞正華,祁玉軍,申曌,畢傳昊

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針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱的臨床研究

沈娟,王文遠(yuǎn),闞正華,祁玉軍,申曌,畢傳昊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,淮安 223300)

觀察針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。將80例脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組采用針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療,對(duì)照組采用單純間歇性導(dǎo)尿治療。觀察兩組治療前后膀胱容量、膀胱殘余尿量、尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)(最大尿流率、最大排尿量、最大逼尿肌壓)及膀胱功能評(píng)分的變化情況。兩組治療后膀胱容量、膀胱殘余尿量、尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及膀胱功能評(píng)分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后膀胱容量、膀胱殘余尿量、尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及膀胱功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療能改善脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能,可糾正尿流動(dòng)力學(xué),緩解臨床癥狀。

針灸療法;神經(jīng)源性膀胱;間歇性導(dǎo)尿;脊髓損傷

脊髓損傷是由間接或直接因素導(dǎo)致脊髓功能及結(jié)構(gòu)改變,引起其損傷平面以下脊髓功能出現(xiàn)缺失。其中神經(jīng)源性膀胱為其常見并發(fā)癥,主要是因控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致逼尿肌活動(dòng)低下、逼尿肌反射亢進(jìn)等所致[1]。神經(jīng)源性膀胱能夠引起膀胱充盈過(guò)度,增加膀胱內(nèi)殘余尿量,從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。間歇性導(dǎo)尿?yàn)槠渲委煹氖走x方法,既能間歇性擴(kuò)張膀胱,又可降低泌尿系統(tǒng)感染的可能性,但其對(duì)膀胱功能的改善較為緩慢,有一定的局限性[2-3]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要療法,可遵循辨證論治、整體觀念原則選擇不同部位及手法進(jìn)行治療,可起到通利膀胱、調(diào)督益腎之功效[4]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于二者聯(lián)合治療神經(jīng)源性膀胱的報(bào)道較少,故本研究采用針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者40例,并與單純間歇性導(dǎo)尿治療40例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者均為2014年11月至2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中男22例,女18例;年齡最小21歲,最大57歲,平均(43±6)歲;脊髓受損部位為腰髓24例,胸髓8例,頸髓8例。對(duì)照組中男24例,女16例;年齡最小22歲,最大58歲,平均(41±6)歲;脊髓受損部位為腰髓22例,胸髓10例,頸髓8例。兩組患者性別、年齡及脊髓受損部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

外傷性不完全性脊髓受損,膀胱感覺喪失或者明顯減退,可伴肛門括約肌張力及會(huì)陰部感覺減退,伴殘余尿,并伴電刺激脊髓反射試驗(yàn)診斷支持依據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中癃閉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者處于脊髓損傷恢復(fù)期,生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒,能簽署知情同意書;③病程在6個(gè)月以下;④治療前未服用對(duì)尿動(dòng)力學(xué)及膀胱功能有影響的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他因素所致神經(jīng)源性膀胱的患者;②心、肝、腎等器官明顯病變者;③既往有泌尿系統(tǒng)及腎病病變史者;④泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者;⑤嚴(yán)重排尿自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度反射或嚴(yán)重腎積水患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針灸治療

取神闕、合谷、太沖、關(guān)元、氣海、中極、大巨、歸來(lái)及三陰穴。三陰穴的定位位于左側(cè)腹股溝中點(diǎn)及股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)緣,右側(cè)腹股溝中點(diǎn)及股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)緣,前正中線上及曲骨穴直上1.5 cm處。常規(guī)消毒后,神闕采用隔姜灸治療,余穴用0.30 mm×40～75 mm毫針進(jìn)行針刺,行捻轉(zhuǎn)法,得氣后留針30 min。每日治療2次,8 d為1個(gè)療程,療程間休息2 d,共治療3個(gè)療程。

2.1.2 間歇性導(dǎo)尿

將無(wú)菌導(dǎo)尿管充分潤(rùn)滑,參照患者飲水計(jì)劃,制定導(dǎo)尿間隔時(shí)間,控制在4～6 h間隔1次,導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量應(yīng)低于500 mL,參照殘余尿量制定導(dǎo)尿次數(shù)。若兩次導(dǎo)尿期間可自動(dòng)排出超過(guò)100 mL尿液且殘余尿液在300 mL以下時(shí),更換為每6 h間歇導(dǎo)尿;若兩次導(dǎo)尿期間可自動(dòng)排出超過(guò)200 mL尿液且殘余尿液在200 mL以下時(shí)更換為每8 h間歇導(dǎo)尿;若兩次導(dǎo)尿期間可自動(dòng)排出300 mL以上尿液且殘余尿液＜100 mL時(shí),更換為每12 h間歇導(dǎo)尿;若兩次導(dǎo)尿期間殘余尿＜50～80 mL時(shí),即可停止間歇導(dǎo)尿。若患者出現(xiàn)尿道假道形成、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,可予保留導(dǎo)尿1周。

2.2 對(duì)照組

采用單純間歇性導(dǎo)尿治療,操作方法及療程同治療組間歇性導(dǎo)尿治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膀胱容量及膀胱殘余尿量

采用RubyDC-5型彩色多普勒超聲(深圳市開立科技有限公司)檢測(cè)患者膀胱容量及膀胱殘余尿量。

3.1.2 尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

采用Nidoc970A型尿動(dòng)力檢測(cè)儀(北京京儀高科儀器有限公司)測(cè)定尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo),包括最大尿流率、最大排尿量及最大逼尿肌壓。

3.1.3 膀胱功能評(píng)分[7]

無(wú)法經(jīng)反射自行排尿,膀胱充盈期內(nèi)壓超過(guò)20 cmH2O,順應(yīng)性差,膀胱容量在400 mL以下,排尿及終止排尿經(jīng)間歇性導(dǎo)尿或者留置導(dǎo)尿管,無(wú)法受到意識(shí)控制計(jì)為3分;經(jīng)反射刺激能夠排尿,殘余尿量在150～250 mL,膀胱充盈期內(nèi)壓在15～19 cmH2O,順應(yīng)性較好,膀胱容量在350～450 mL,排尿及終止排尿不完全經(jīng)意識(shí)控制,需進(jìn)行定期的導(dǎo)尿及膀胱沖洗計(jì)為2分;經(jīng)反射能夠自主排尿,殘余尿量在50～150 mL,膀胱充盈期內(nèi)壓低于15 cmH2O,順應(yīng)性較好,膀胱容量在400～500 mL,終止排尿及排尿緩慢且經(jīng)意識(shí)控制計(jì)為1分;經(jīng)反射能夠自主排尿,且殘余尿流＜50 mL,膀胱充盈期內(nèi)壓＜15 cmH2O,順應(yīng)性好,膀胱容量在400～500 mL,排尿能夠經(jīng)意識(shí)控制計(jì)為0分。

兩組治療前后分別對(duì)上述觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后膀胱容量及膀胱殘余尿量比較

由表1可見,兩組治療前膀胱容量及膀胱殘余尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后膀胱容量及膀胱殘余尿量與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后膀胱容量及膀胱殘余尿量與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后膀胱容量及膀胱殘余尿量比較 (±s,mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2可見,兩組患者治療前尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)(最大尿流率、最大排尿量及最大逼尿肌壓)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后膀胱功能評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前膀胱功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后膀胱功能評(píng)分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后膀胱功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后膀胱功能評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷的主要并發(fā)癥之一,容易引起多種臨床表現(xiàn),甚至可出現(xiàn)腎功能衰竭,嚴(yán)重危及患者的生命安全[8]。正常狀態(tài)下,膀胱能夠經(jīng)規(guī)律性排空抵御感染,脊髓受損后能夠引起其排空功能異常,導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈,使黏膜水腫、充血,破壞防御機(jī)制,從而導(dǎo)致尿路感染。盡可能地保護(hù)腎功能,避免腎積水及腎盂腎炎引起慢性腎衰竭,并緩解排尿癥狀為神經(jīng)源性膀胱的治療宗旨。

目前神經(jīng)源性膀胱尚無(wú)特效的治療方法,多采取留置導(dǎo)尿的方式處理患者尿潴留及尿失禁問(wèn)題,但這種處理方法能夠誘導(dǎo)微生物進(jìn)入泌尿通道,并與泌尿道上皮細(xì)胞過(guò)度繁殖,從而引起炎癥創(chuàng)傷[9]。臨床研究報(bào)道,間歇性導(dǎo)尿能夠避免長(zhǎng)時(shí)間尿管留置所致的膀胱、會(huì)陰及尿毒并發(fā)癥,且可對(duì)膀胱形成周期性刺激,利于其規(guī)律性的收縮及擴(kuò)張,促進(jìn)其功能的恢復(fù)[10]。相關(guān)研究指出,反復(fù)導(dǎo)尿能夠刺激尿道并產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷,但目前多選擇低摩擦及親水性導(dǎo)管,并縮短其在尿道內(nèi)的停留時(shí)間,可減少因膀胱高壓所致的逆行感染,減少尿路感染發(fā)生率[11]。

神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“淋證”“癃閉”范疇,表現(xiàn)為排尿困難、小腹墜脹等癥狀,膀胱失職引起脈絡(luò)瘀阻,水道阻塞,致氣化不利[12]。針刺可調(diào)節(jié)下焦之氣機(jī),通達(dá)膀胱氣化,從而起到啟閉之功效。矩陣取穴為臨床新型的取穴針刺法,《素問(wèn)·八正神明論》:“瀉必用方,方者,以氣方盛也,以月方滿也……補(bǔ)必用員(圓),員者,行也,行者移也,刺必中其榮,復(fù)以吸排針也?！闭f(shuō)明方圓結(jié)合具有補(bǔ)虛瀉實(shí)之效,臨床可于“求陽(yáng)不得”時(shí)“求之于陰”[13]。三陰穴為泌尿系統(tǒng)病變的經(jīng)驗(yàn)穴,其深部有髂腹股神經(jīng)、髂總動(dòng)靜脈、生殖股神經(jīng)等分布,針刺其穴可調(diào)節(jié)并支配泌尿系統(tǒng)及會(huì)陰部血液循環(huán)的相關(guān)動(dòng)靜脈,改善其局部血液狀態(tài)及相關(guān)功能,糾正泌尿系統(tǒng)功能紊亂[14]。同時(shí),基于“治病必求于本”之原則,以神闕為主,輔以太沖、合谷,可調(diào)和氣血陰陽(yáng),益下元并補(bǔ)腸胃,有效調(diào)節(jié)機(jī)體功能。再取關(guān)元及腹部穴位,可調(diào)暢下焦氣機(jī)及膀胱氣化,利于膀胱啟閉功能之改善,結(jié)合三陰穴共奏治病求本之功[15]。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后膀胱容量均上升,膀胱殘余尿量相應(yīng)下降,但治療組改善情況更明顯,提示針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療更有利于膀胱功能的改善,筆者認(rèn)為這是由于間歇性導(dǎo)尿能夠利于膀胱間歇性充盈,針灸治療可增強(qiáng)其神經(jīng)反饋機(jī)制,形成自主節(jié)律,兩者配合可促進(jìn)膀胱自主排尿反射,調(diào)整膀胱的排尿及儲(chǔ)尿功能。同時(shí),治療組對(duì)于尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的改善更為明顯,其機(jī)制可能為針灸能夠促進(jìn)損傷組織新陳代謝及微循環(huán),緩解其水腫,減輕病變脊髓形成的壓迫,可反射性調(diào)節(jié)脊髓及腦部神經(jīng)細(xì)胞功能,改善尿道括約肌、膀胱及輸尿管功能,從而恢復(fù)尿動(dòng)力學(xué)。此外,分析兩組治療后膀胱功能評(píng)分可見,治療組改善膀胱功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療可有效緩解患者的臨床癥狀。

綜上所述,針灸配合間歇性導(dǎo)尿治療能夠改善脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能,可糾正尿動(dòng)力學(xué),緩解臨床癥狀,從而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

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Clinical Study on Acupuncture-moxibustion plus Intermittent Catheterization in Treating Neurogenic Bladder After Spinal Cord Injury

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1,223300,

To observe the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization in treating neurogenic bladder after spinal cord injury.Eighty patients with neurogenic bladder after spinal cord injury were randomized into treatment and control groups, with 40 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization, while the control group was intervened by intermittent catheterization alone. Bladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics (maximum flow rate, maximum voided volume and maximum detrusor pressure) and bladder function score in the two groups were observed before and at the end of the treatment.The ladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics and bladder function score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the bladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics and bladder function score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization can improve bladder function in the patients with neurogenic bladder after spinal cord injury, and it can also correct urodynamics and mitigate the clinical symptoms.

Acupuncture-moxibustion therapy; Urinary bladder, neurogenic; Intermittent catheterization; Spinal cord injury

1005-0957(2018)10-1187-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1187

2018-06-03

沈娟(1986—),女,主治醫(yī)師,Email:zkr9013@163.com