莊偉，李毅寧，陳家璧，劉維輝，王加良

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建泉州362000)

臨床實習是醫(yī)學生從校園學習過渡到臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但在當前巨變的醫(yī)療環(huán)境下，由于各項醫(yī)療執(zhí)業(yè)法規(guī)的完善、手術(shù)微創(chuàng)率的提高、患者隱私權(quán)的重視，導致實習生操作機會減少、診療參與感不強、學習主動性下降，給臨床實習教學帶來了挑戰(zhàn)?！盎趩栴}學習”(Problem-Based Learning, PBL)在傳統(tǒng)醫(yī)學教學中應用廣泛[1-3]，但泌尿外科實習由于課時較短、病種分散、臨床工作繁忙等原因，使PBL在臨床教學中存在一定的局限性,難以系統(tǒng)、深入地討論教學案例。當代互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，為臨床實習的學生提供了充分利用課余時間集體討論學習的便利平臺。筆者將微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”(Flipped Classroom)教學法應用于泌尿外科實習教學，探討該教學方法的實際意義。

一、微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”的應用設計

“翻轉(zhuǎn)課堂”是近年來針對傳統(tǒng)教學弊端，順應教學改革潮流發(fā)展起來的一種新型教學方法[4-5]。其實質(zhì)是，學生通過網(wǎng)絡自學教師指定的教學視頻等信息化資料，再回到課堂上與教師和其他學生對所學知識進行討論交流。近年來，隨著外科多學科微創(chuàng)觀念的提升，手術(shù)內(nèi)鏡化率大幅度提高，臨床學習中操作機會減少，學習難度增大，明顯縮短了實習醫(yī)師掌握專項技能的學習曲線。與此同時，發(fā)達的網(wǎng)絡通訊使得信息共享更加便捷，患者的病史及CT、MRI等影像學資料易于在網(wǎng)絡平臺上傳播，能更高效地拓展基層醫(yī)師的臨床視野。如何順應學科發(fā)展的歷史潮流，將傳統(tǒng)教學更好地與網(wǎng)絡接軌，在醫(yī)療環(huán)境巨變的新型環(huán)境下探討更為高效、更富吸引力的教學模式成為臨床實習教學的重點。

(一)教學對象

2016年7月-2017年5月，福建醫(yī)科大學第二臨床學院2012級醫(yī)學本科實習生50名，根據(jù)學號隨機分為對照組25人，實驗組25人，2組學生在性別、年齡、學習成績方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，入科前均接受過傳統(tǒng)的PBL模式教學。

(二)教學組織

對照組按傳統(tǒng)方法教學，由臨床實習帶教教師在任課期間進行PBL教學并提出問題引導學生學習討論。實驗組則使用微信平臺進行“翻轉(zhuǎn)課堂”式教學，由任課教師利用微信平臺模擬PBL教學模式并提出問題。學生參加討論和互動后，任課教師對討論的問題進行系統(tǒng)整理、歸納，并共享到群內(nèi)。泌尿外科常見問題的設置包括前列腺增生的手術(shù)指征、腎積水的鑒別診斷、泌尿系結(jié)石的診療原則、膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)等。

2組任課教師圍繞我院實習教學大綱進行帶教，如掌握泌尿系結(jié)石或損傷、血尿、前列腺增生、泌尿系腫瘤的診斷步驟和處理原則；熟悉泌尿生殖系的正規(guī)檢查方法以及腹部平片、靜脈尿路造影和膀胱鏡等特殊檢查的意義等。

(三)評估方法

2組學生隨機分配于各醫(yī)療專業(yè)組進行實習帶教，帶教教師均為我科具有教師資格的中級職稱以上人員，出科前從?？浦R考核、?？萍寄芸己恕⒉±治隹己撕徒虒W滿意度調(diào)查問卷等4個方面進行教學效果對比評價。試題由題庫隨機抽取，分為單選題(30%)、多選題(10%)、基礎操作技能(20%)、病例分析(40%)4部分，由2名不參與臨床帶教的教師進行評分及數(shù)據(jù)錄入。教學滿意度調(diào)查問卷圍繞“學習主動性、知識掌握、知識應用、推理能力、人際溝通協(xié)作、臨床思維培養(yǎng)”六方面展開[6]，分別由2組學生按“滿意、一般、不滿意”3個等級進行評分。

(四)統(tǒng)計學方法

二、微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”的具體實施

對照組按傳統(tǒng)方法進行臨床實習帶教，帶教教師針對實際收治病人情況，課前提出問題引導學生學習討論，進行PBL教學。實驗組則充分結(jié)合微信平臺進行“翻轉(zhuǎn)課堂”式教學。

(一)課前按教學計劃開展PBL討論，將傳統(tǒng)課堂中的知識傳授于課前完成

課前建立泌尿外科教學微信群，在開展實習教學前2天邀請相應學生及臨床實習帶教教師入群，由任課教師在微信平臺模擬PBL教學模式，對要開展的授課內(nèi)容預設問題，開展討論，并指導學生利用文獻檢索工具，查詢相關(guān)問題的最新進展及解決方案。學生充分參加討論和互動后，任課老師對討論的問題進行系統(tǒng)整理、歸納，并共享到群內(nèi)，實現(xiàn)知識的系統(tǒng)化和可重復學習化。

(二)課中加強課堂教學互動，將原本課后復習討論的知識內(nèi)化過程于課內(nèi)實現(xiàn)

帶教教師在臨床診療中挑選常見的典型病例，在征得患者同意后，利用微信的“小視頻”功能錄制患者的病史及查體，結(jié)合微信的圖片和視頻傳輸功能進行群共享，供在科和已出科的學生觀看，并鼓勵學生以微信搶答的方式參與回答教師的問題，引導學生進行討論，提高教學互動性。微信教學由于不受時間及地點的限制，課內(nèi)學生可對授課知識進行回顧，強化認知，如有疑慮還可隨時隨地在群內(nèi)提問，等待教師或者同學的回答。任課教師還可利用泌尿外科教學微信群及時發(fā)布有意義恰好又能配合教學實踐的典型病例，吸引其他教學小組的學生前往觀摩或一同操作，有效彌補原先2周實習期間病種較少、愿意配合教學的典型病例不足的缺點，增加實習醫(yī)生見習和實踐臨床技能的機會。

(三)課后利用碎片化時間進行復習與討論

課后帶教教師利用“碎片化”的課余時間與學生進行討論，一方面可避開繁忙的臨床工作，另一方面可更充分地利用課余時間，強化教學效果。臨床帶教教師在參與討論、解答問題的同時，能夠及時調(diào)整教學思路和課程設計，有針對性地增加疑問較多的教學相關(guān)視頻、圖片和病例資料，改善教學體驗。

三、微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”的教學成效

出科考試在學生出科前由科室統(tǒng)一組織，內(nèi)容主要包括?？浦R、?？萍寄芗安±治龅?方面?？己顺煽兎治鲲@示，微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學實驗組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)實習教學對照組，2組的成績數(shù)值均符合正態(tài)分布，獨立樣本T檢驗，差異有統(tǒng)計學意義。在理論及技能操作方面，微信教學組的?？浦R、專科技能考核成績分別為(85.36±5.30)分和(84.00±5.20)分，優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組的(78.76±8.24)分和(78.60±8.60)分(P<0.01)，表明微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學法能更好地提高實習生?？浦R的學習效率，改善學習效果。在病例分析考核方面，微信教學組的成績更為出色，達到(83.72±5.47)分，而對照組為(76.40±8.69)分，2者差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示微信平臺“翻轉(zhuǎn)課堂”教學組更善于運用?？浦R分析并解決臨床實際問題(表1)。

除了出科考核，在實習結(jié)束出科前針對本院2012級臨床專業(yè)本科實習生發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份。問卷結(jié)果顯示，在學習主動性、知識掌握、知識應用、推理能力、人際溝通協(xié)作能力、臨床思維培養(yǎng)方面，多數(shù)學生認為微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學優(yōu)于傳統(tǒng)實習帶教，經(jīng)卡方檢驗的Fisher確切概率法比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1 出科前實驗組與對照組考核成績對比 (分)

*：<0.05；**：<0.01

表2 出科前實驗組與對照組教學滿意度調(diào)查評分對比

*：<0.05；**：<0.01

四、微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”的教學評價

教學組利用微信平臺應用廣泛、便于分享、可建群討論的特點開展微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學，讓教師和學生都能自由便捷地通過微信群學習病例資料、圖文影像、手術(shù)視頻的分析、討論和總結(jié)，再通過臨床教學實踐反饋驗證臨床知識，充分體現(xiàn)了“翻轉(zhuǎn)課堂”教學的特點，提高了教學質(zhì)量[7]。

(一)提高學習主動性，改善學習效果，拓展臨床思維

微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學不同于傳統(tǒng)教學單純知識受體的模式，學生的角色獲得了轉(zhuǎn)變。學生在微信群里領(lǐng)取教學問題，熱烈討論，充分發(fā)揮了學習的主觀能動性，而且學生能充分利用微信群分享功能，“碎片化”地學習相關(guān)知識，即使羞于表達、性格內(nèi)向的學生也能在移動平臺的一端自如地同帶教教師進行雙向交流，學習效果得到明顯改善。盡管2組學生在入科之前均接受過傳統(tǒng)的PBL模式教學，在性別、年齡、學習成績方面無明顯差異，但經(jīng)過短短2周的實習教學，微信平臺“翻轉(zhuǎn)課堂”教學實驗組的學習效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)實習教學組。實驗組學生不僅專業(yè)知識及技能考核成績較高，在病例分析中也能很好地將課本知識應用于臨床實踐，展現(xiàn)出更好的知識領(lǐng)悟和推理能力。微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學模式通過大量典型病例資料、影像圖文分享、手術(shù)操作視頻學習以及遇見問題后的專業(yè)文獻查找，能更好地培養(yǎng)學生的臨床思維。

(二)提高人際溝通能力，加強團體協(xié)作

傳統(tǒng)PBL教學活動雖具有多種優(yōu)勢，但由于臨床實習教學的特殊性，學生多分配到不同的專業(yè)組進行實習，遇見的病例和臨床問題各不相同，學生討論時缺乏統(tǒng)一的平臺，習慣于自己詢問上級醫(yī)師或從書本中尋找答案。而在實驗組教學中，教師在微信教學群提出問題，學生通過提供的相關(guān)文獻檢索資料，對有疑義的臨床觀點、典型病例、影像資料進行充分討論，在討論中不僅能夠發(fā)現(xiàn)自我思維的局限性和不足，并相互取長補短，而且也提升了人際溝通能力，強化了團隊協(xié)作意識。

(三)促使教學角色轉(zhuǎn)變，課堂時間重新分配

在微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學中，教師從傳統(tǒng)教學模式中單純的知識傳授者進一步演變?yōu)閷W習的促進者和指導者，利用微信平臺提出問題，進行系統(tǒng)性知識傳授，通過收集具有共性的疑難問題進行講解，既能調(diào)動學生的學習積極性，又能通過教學效果反饋有針對性地改進教學方案。原先在課堂講授的內(nèi)容轉(zhuǎn)移至課下，帶教教師在微信群中基于PBL模式進行預習和學習，課堂時間讓位典型病例現(xiàn)場觀摩以及標準化操作的現(xiàn)場學習；在臨床實踐缺乏合適的對應病例時，則從臨床病例資料庫調(diào)取典型病例的影像學數(shù)據(jù)、操作手術(shù)視頻等進行傳授；針對一些未能充分講授的知識要點或?qū)W生有疑義的問題，帶教教師可在下班之余的空閑時段通過微信進行講解和答疑。

(四)微信教學模式的不足及展望

微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學在臨床實習教學中體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但該教學模式在實際應用中的順利開展還需要構(gòu)建穩(wěn)定的教學梯隊，做到臨床資料庫的內(nèi)容翔實、代表性好，且不流于形式；各級教師在教學中須各司其職，嚴格按照教學大綱的要求開展，做到帶教系統(tǒng)化；在教學過程中，帶教老師必須具有高度的責任感，應加強微信成員的管理和正確引導，及時回復學生的留言，在帶領(lǐng)學生進行相關(guān)主題討論學習之余，嚴禁發(fā)布各種低級趣味信息，在鼓勵學習積極性的同時，充分掌握學生心理動態(tài)，糾正消極思想言論[8]。

微信化“翻轉(zhuǎn)課堂”教學模式的實踐為臨床實習帶教改革提供了一個新方向，但本研究的不足之處在于參加學生仍較少，而且僅局限于泌尿外科的實習教學，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果可能有所偏倚。為了更加明確該教學模式的優(yōu)勢，需要進一步拓展研究范圍及其他臨床專業(yè)多點試行，以獲得更多臨床教學實踐數(shù)據(jù)的反饋補充與完善，才能逐步成為契合互聯(lián)網(wǎng)時代特點的理想教學方式，更好地促進臨床醫(yī)學教學質(zhì)量的提高。