羅鳳琴　王月　包慧

【摘要】 目的 探討快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇60例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（快速康復(fù)組）和對照組（常規(guī)護(hù)理組），每組30例，觀察組應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行健康教育及圍手術(shù)期護(hù)理，對照組按照胃癌手術(shù)的常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，比較兩組圍手術(shù)期情況。結(jié)果 與常規(guī)護(hù)理組相比，快速康復(fù)組術(shù)后放置胃管時(shí)間明顯縮短，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和初次進(jìn)食時(shí)間明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；麻醉清醒后2 h和術(shù)后12 h、24 h、48 h及首次下床時(shí)，快速康復(fù)組視覺模擬疼痛評分得分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；快速康復(fù)組術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治中的實(shí)施，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)前提下，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛體驗(yàn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)；胃癌；圍術(shù)期

中圖分類號：R656.6+1；R735.2047 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.024

【Abstract】 Objective To explore the effect of rapid rehabilitation nursing in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer.Methods 60 patients who underwent radical gastrectomy for abdominal stomach cancer were selected as research object and divided into observation group （rapid rehabilitation group） and control group （conventional nursing group），with 30 cases in each group.The observation group were given rapid rehabilitation nursing measures to carry out health education and perioperative nursing，and the control group were intervened according to the conventional nursing measures of gastric cancer surgery.And then，the perioperative conditions of the two groups were compared.Results Compared with the conventional nursing group，the time of placing gastric tube in the rapid rehabilitation group was obviously shorter after operation，and the first time of getting out of bed，anal exhaust time and the first eating time after surgery significantly advanced，difference was statistically significant（P<0.05）.The scores of visual analogue pain in the rapid rehabilitation group were lower than those in the routine nursing group at 2 h after anaesthesia and 12 h，24 h and 48 h after operation as well as at the first time to get out of bed，difference was statistically significant（P<0.05）.In the rapid rehabilitation group，postoperative hospitalization time shortened，and hospitalization cost significantly reduced，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Rapid rehabilitation nursing in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer，can promote the early recovery of patients，reduce postoperative pain experience，postoperative complications and hospitalization expenses without increasing operatoin risk.

【Key words】 rapid rehabilitation；gastric cancer；perioperative period

近年來，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念被廣泛應(yīng)用于臨床，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生變化。FTS作為一種新的治療模式在歐美國家中廣泛開展，并取得了理想效果，其中心思想是在圍手術(shù)期采取一系列積極措施以加速患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院時(shí)間與治療總費(fèi)用，與傳統(tǒng)外科模式相比，F(xiàn)TS已被證實(shí)確能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，提高術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能，加快患者術(shù)后康復(fù)過程[1]。2015年7月～2017年12月我科將快速康復(fù)理念，應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡病理確診為胃腺癌，年齡<75歲，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前無合并出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥需急診手術(shù)患者，術(shù)前無營養(yǎng)不良，無合并糖尿病、心肺疾患及肝腎疾病患者。收集2015年7月至2017年12月我院60例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。按隨機(jī)數(shù)字表分組，分別接受快速康復(fù)護(hù)理（觀察組）和傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理（對照組），每組30例，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)方式、腫瘤分級等資料見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，術(shù)前瀉藥或清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)留置胃管、尿管，尿管通常48 h后拔除，胃腸道功能恢復(fù)后拔除胃管，并逐漸由全流食向普食過渡，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，具體下床時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、頻率由患者決定。

1.2.2 觀察組

根據(jù)快速康復(fù)理念，采取以下護(hù)理措施。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

包括①心理護(hù)理：對患者進(jìn)行健康教育，如胃癌的基本知識，疾病的治療過程，導(dǎo)尿管、胃管的安置防護(hù)，麻醉及手術(shù)方式，術(shù)后注意事項(xiàng)等。并針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用語言和行為去影響患者的感受與認(rèn)知，贏得患者的信任，改善患者心理狀態(tài)和應(yīng)對能力，加速患者恢復(fù)進(jìn)程。②呼吸系統(tǒng)管理：術(shù)前評價(jià)肺功能并進(jìn)行肺功能鍛煉，對高危病人要求戒煙兩周，制定呼吸鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)病人有效咳嗽，提高肺功能，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，無需長時(shí)間禁食，術(shù)前10 h飲用12.5%碳水化合物800 ml，術(shù)前2 h再飲用400 ml。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理

患者入手術(shù)室前調(diào)節(jié)手術(shù)室濕度及溫度，營造舒適的手術(shù)環(huán)境，室內(nèi)溫度維持在24℃～26℃，濕度45%～55%，保證患者術(shù)中的體溫在正常范圍內(nèi)，術(shù)中使用的沖洗鹽水應(yīng)加溫到38℃～40℃，輸入液體亦應(yīng)做加溫處理，避免不必要的軀體暴露，提前準(zhǔn)備計(jì)量輸液器，協(xié)助麻醉醫(yī)師精準(zhǔn)控制患者輸液量，患者麻醉后留置胃管、尿管，減輕患者不適，術(shù)中注意監(jiān)測生命體征，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)注意保暖。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理

胃管、尿管通常24 h內(nèi)拔除，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，予以吸氧護(hù)理，并進(jìn)行血糖、動(dòng)脈血?dú)?、血氧飽和度等監(jiān)測，觀察記錄患者肛門排氣情況，給予心理護(hù)理，減輕患者恐懼、焦慮情緒。術(shù)后對患者充分鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛，如靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外持續(xù)止痛、阿片類藥物、非甾體類消炎藥、切口局部浸潤麻醉等方式減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛，有利于患者盡早活動(dòng)、進(jìn)食。對無潛在并發(fā)癥患者術(shù)后6 h少量飲水，24 h進(jìn)少量流食，逐漸加量。制定下床活動(dòng)方案，麻醉清醒后半臥位并定時(shí)翻身，術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量及時(shí)間逐漸延長。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后疼痛評分。術(shù)后疼痛評分于術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活動(dòng)時(shí)進(jìn)行，采用視覺模擬疼痛評估法，記錄各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利恢復(fù)，安全出院，在術(shù)后胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后疼痛對比

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

10余年來，快速康復(fù)外科理念及路徑在我國有了較迅速的發(fā)展及應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科是通過多科室、多模式的協(xié)作，控制圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)及病理生理變化，使患者康復(fù)速度加快?？焖倏祻?fù)護(hù)理為快速康復(fù)理念在護(hù)理工作中的具體應(yīng)用，與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理措施有較大區(qū)別[2]，其核心是強(qiáng)調(diào)以病人為中心的診療理念。有研究顯示，快速康復(fù)外科相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率[3]。胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后，胃腸功能的恢復(fù)不僅需要醫(yī)護(hù)人員的努力，也需要患者及家屬的積極參與。本研究顯示觀察組患者在術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評分等方面均優(yōu)于對照組。結(jié)果表明在胃癌術(shù)后采用快速康復(fù)理念的護(hù)理措施是安全有效的，護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中能發(fā)揮更加積極有效的作用，相比傳統(tǒng)的護(hù)理方法有很大的改進(jìn)，護(hù)理更加全面、快速、有效[4]。

心理護(hù)理是快速康復(fù)外科一個(gè)重要的組成部分，術(shù)前患者存在不同程度的恐懼、焦慮、緊張、憂郁等情緒，不能很好地配合手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此在術(shù)前收集患者資料，了解其性格特征，與患者及家屬多交流，針對患者的心理狀態(tài)，結(jié)合患者病情，進(jìn)行耐心的解釋和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者練習(xí)減壓方法，使其在心理上具備良好的手術(shù)條件。健康教育同樣至關(guān)重要，通過醫(yī)護(hù)人員及家屬的疏導(dǎo)，患者多能接受疾病的事實(shí)，從而渴望獲得疾病更多的相關(guān)知識。我們把?？茋中g(shù)期健康教育的知識制成幻燈片和宣傳冊，在術(shù)前向患者及家屬集中播放講解，使患者了解手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)后配合內(nèi)容，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的操作與指導(dǎo)。健康教育也增加了患者的知識水平，減少了因知識缺乏導(dǎo)致的焦慮心理，使其對手術(shù)有合理的期望值[5]。胃癌擇期手術(shù)常規(guī)護(hù)理通常術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，但有研究結(jié)果顯示[6]擇期手術(shù)術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間分別為（14±5）h和（13±6）h，90%患者出現(xiàn)口渴，40%患者出現(xiàn)饑餓難耐感，甚至8%出現(xiàn)低血糖。在長時(shí)間禁食禁飲的應(yīng)激狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生虛脫甚至休克[7]。Yagmurdur H等[8]在縮短禁食禁飲時(shí)間的基礎(chǔ)上，為了使患者在手術(shù)前獲得良好的機(jī)能狀態(tài)，術(shù)前給患者口服葡萄糖或碳水化合物飲料，明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定，增加了血糖和胰島素的濃度，且縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間后，術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生概率并無差異。我們目前的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前10 h和2 h分別飲用12.5%碳水化合物800 ml、400 ml，維持血糖穩(wěn)定，為術(shù)后恢復(fù)打下基礎(chǔ)?？焖倏祻?fù)外科不主張術(shù)前腸道準(zhǔn)備，在腸道準(zhǔn)備中，口服大量液體或?yàn)a藥可引起體液丟失和電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率。本研究中快速康復(fù)護(hù)理組均未行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后無吻合口瘺和腹腔感染發(fā)生。對于有肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)前積極干預(yù)有助于提高肺功能和手術(shù)耐受性，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。對高危病人術(shù)前戒煙（至少兩周），評價(jià)肺功能并制定呼吸鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)病人咳嗽、吹氣球等方法，幫助病人保持呼吸道通暢，提高肺功能，降低呼吸系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。多學(xué)科合作是快速康復(fù)外科的特點(diǎn)之一，我們常規(guī)將留置胃管、尿管等操作交由手術(shù)室護(hù)士完成，并于麻醉后進(jìn)行，減輕患者痛苦，術(shù)后24 h拔除尿管。術(shù)中低體溫會(huì)增加出血發(fā)生率及切口感染率，影響藥物代謝，從而引起麻醉蘇醒延遲，配合術(shù)中使用加溫設(shè)備及加溫輸注液體來維持機(jī)體溫度，既可避免低體溫帶來的不良影響，還可以體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念。胃手術(shù)后疼痛對病人呼吸及早期活動(dòng)均有影響，目前提倡多模式的止痛方案，能夠減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。在鎮(zhèn)痛護(hù)理中要指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵，了解鎮(zhèn)痛效果，效果不佳時(shí)應(yīng)聯(lián)系主治醫(yī)生，根據(jù)原因調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。本研究快速康復(fù)護(hù)理組在術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h及首次下床活動(dòng)時(shí)疼痛評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組?？焖倏祻?fù)外科倡導(dǎo)早期下床活動(dòng)，既可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，還可以減少下肢靜脈血栓的發(fā)生率，本研究醫(yī)護(hù)人員在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，制定患者早期下床活動(dòng)計(jì)劃，對下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度制定個(gè)體化的方案，提高患者下床活動(dòng)的依從性。護(hù)士對快速康復(fù)組患者在早期活動(dòng)的時(shí)間選擇、方式方法、活動(dòng)頻次等方面制定了詳細(xì)的計(jì)劃，能主動(dòng)協(xié)助、督促、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，這其中FTS理念對圍手術(shù)期護(hù)理起到非常積極的作用[9]。

總之，F(xiàn)TS的優(yōu)勢逐漸被認(rèn)識與發(fā)掘，圍手術(shù)期護(hù)理是FTS理念中的重要組成環(huán)節(jié)，根據(jù)圍手術(shù)期患者的生理、心理狀態(tài)，將快速康復(fù)理念應(yīng)用到各項(xiàng)護(hù)理措施中，減少不必要的應(yīng)激和創(chuàng)傷，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-04-25 修回日期：2018-06-06）

（編輯：潘明志）