林志進　羅群強

【關鍵詞】 肱骨髁上骨折；兒童；閉合復位；切開復位；克氏針；并發(fā)癥

中圖分類號：R683.41 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.029

肱骨髁為肱骨干與肱骨髁交界處，兒童此處骨質(zhì)薄弱，容易因外傷等導致骨折，兒童肱骨髁上骨折發(fā)病率極高，約占小兒骨折的30%。肱骨髁上骨折分型可簡單分為伸直型和屈曲型兩種，屈曲型相對少見，而伸直型約占九成[1]。伸直型按骨折移位程度進一步細分即Gartland[2]分類法又可分為：GartlandⅠ型：骨折端無移位；GartlandⅡ型：骨折端移位，但骨皮質(zhì)仍相連；GartlandⅢ型：骨折斷端移位且完全分離。有學者[3]進一步分為Ⅱa型、Ⅱb型及Ⅳ型的。治療上對于移位不明顯的兒童肱骨髁上骨折首選手法復位能取得很好的療效[3]。手術治療則適用手法復位失敗或骨折移位明顯單純手法復位困難的病例[4～5]。目前對兒童肱骨髁上骨折的治療都能取得良好的效果，但當骨折未能及時或得當處理時也容易并發(fā)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、Volk-mann缺血性肌孿縮和肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，導致畸形殘疾。目前在臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法有3種：手法復位外固定、閉合復位克氏針內(nèi)固定、切開復位克氏針內(nèi)固定[1，4，5]。本文將收集的相關治療進展及相關并發(fā)癥等綜述如下。

1 治療方法

1.1 手法復位外固定

對于影像學提示穩(wěn)定的兒童肱骨髁上骨折，學界公認手法復位是首選方案，復位后給予石膏、支具或夾板等外固定于屈肘旋后位，一般屈肘于約90°，對屈曲型屈肘角度適當減小約70°有利于骨折恢復[6]。手法復位后攝片了解骨折復位是否成功，骨折對位良好則定期復查X線，石膏或夾板等外固定保留4～6周。石膏夾板等外固定期間指導患兒家屬密切觀察患兒患肢遠端血運、腕指關節(jié)活動、橈動脈搏動、有無異常疼痛和前臂腫脹及皮膚顏色等情況，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，能夠有效避免前臂骨筋膜室綜合征的發(fā)生。有學者[6～7]研究認為夾板固定相較于石膏固定能降低骨筋膜室綜合征及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率，但夾板固定穩(wěn)定性相對較差。功能鍛煉也是骨折治療的重要一環(huán)，手法復位外固定成功后便可以開始進行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活動，腕部及手指的功能鍛煉有利于患肢消腫及預防關節(jié)僵硬等。兒童肱骨髁上骨折一般1至2個月骨折部位基本恢復正常，影像學提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后則開始肘關節(jié)功能鍛煉。若復查有再次移位或骨折不愈合等可考慮手術治療。

1.2 閉合復位克氏針內(nèi)固定術

閉合復位經(jīng)皮穿刺克氏針固定技術是治療兒童肱骨髁上骨折首選的手術治療方案，各種相關報道顯示閉合復位內(nèi)固定優(yōu)良率能達到90%以上。相比于切開復位，閉合復位克氏針內(nèi)固定輔以石膏外固定具有很多優(yōu)點，無需切開周圍皮膚及軟組織等，具有創(chuàng)傷小、感染機會少、遺留瘢痕小、皮膚美觀、住院時間短等優(yōu)勢。且隨著便攜式C型X線機的普及，目前閉合復位已逐漸取代切開復位。但閉合復位對于醫(yī)生的技術要求相對較高，療效也與醫(yī)師經(jīng)驗相關。閉合復位經(jīng)皮穿刺克氏針固定的置針方法常用的有3種：外側(cè)兩枚克氏針固定、內(nèi)外側(cè)兩枚克氏針交叉固定、外側(cè)兩枚內(nèi)側(cè)一枚克氏針交叉固定，此外還有四枚克氏針固定等。各種置針方法均有其優(yōu)缺點，尚無統(tǒng)一標準，視具體情況而定，目的都在于穩(wěn)定骨折端。為求穩(wěn)定克氏針都需穿過對側(cè)的皮質(zhì)骨，如果肱骨遠端存在較多骨骺分離則置針還須通過骨骺線。（1）外側(cè)兩枚克氏針固定方式：單純外側(cè)兩針可平行穿入，也可成一定夾角，夾角最好岔開20°～30°以增加穩(wěn)定性[8]。由于肘關節(jié)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)走行問題，單純外側(cè)進針大大降低了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率[9]。但單純外側(cè)進針沒有內(nèi)外交叉進針類似三角形的高度穩(wěn)固性。（2）內(nèi)外側(cè)兩枚克氏針交叉固定方式：這種置針方法形成穩(wěn)定的三角結構，具有優(yōu)越的生物力學穩(wěn)定性，尤其對于復位后骨折再次軸向旋轉(zhuǎn)概率明顯降低，Balakumar 等[10]研究也驗證了這點。但內(nèi)側(cè)進針尺神經(jīng)損傷概率增高。（3）外側(cè)兩枚內(nèi)側(cè)一枚克氏針交叉固定方式：此法可進一步加強生物力學穩(wěn)定性，但相同的內(nèi)側(cè)進針有損傷尺神經(jīng)的可能，尺神經(jīng)損傷概率與醫(yī)師經(jīng)驗有關。盡管進針方式存在分歧，有學者[11]為避免尺神經(jīng)損傷考慮推崇單純外側(cè)進針；也有學者[12]認為骨折復位后增加結構穩(wěn)定性，避免了復位后骨折移位及后期肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥而建議內(nèi)外交叉置針。但置針的目的均為了在穩(wěn)定骨折的基礎上盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。一般神經(jīng)損傷很難恢復，且醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，兒童骨骼可塑性強，對于不明顯的復位后畸形可在發(fā)育過程中自行矯正，且明顯的肘內(nèi)翻等畸形也可手術矯正。故個人認為對于低年資醫(yī)師如無把握避免神經(jīng)損傷則可選擇外側(cè)進針，經(jīng)驗足的醫(yī)師則可選擇交叉置針。置針后針尾可置于皮內(nèi)或皮外，置于皮外便于日后拔除克氏針，置于皮內(nèi)便于護理減少感染機會，一般建議置于皮外避免二次手術。術后同手法復位予石膏托等外固定于屈肘60°～90°，相同的建議盡早行除肘關節(jié)外的關節(jié)功能鍛煉，一般3～4周可拆除石膏外固定并行肘關節(jié)功能鍛煉，復查X線提示骨折愈合則可拔除克氏針。

1.3 切開復位克氏針內(nèi)固定術

切開復位作為治療移位性兒童肱骨髁上骨折的最基本方法，尤其適用于閉合復位困難或復位后難以維持的骨折，如伴神經(jīng)血管損傷則同時還需行神經(jīng)、血管探查修補等。此治療方法雖然人為損傷稍大但也有其特有的優(yōu)點：一則切開復位能夠充分暴露手術視野，清晰顯示是否存在周圍神經(jīng)、血管等組織的損傷，如有損傷可同時予以修補；再則直視復位操作簡單有效，能夠最大限度地恢復骨折至解剖復位，大大避免后期恢復過程中肘關節(jié)畸形等問題。切開還能清除骨折端瘀血，有效減壓。切開復位置針方式同閉合復位多樣，但因需行切開復位病例骨折移位一般比較大或不穩(wěn)定，為求穩(wěn)定一般行交叉固定。切開復位有多種手術入路方式，常見的有四種：肘后入路、肘前外側(cè)入路、肘內(nèi)側(cè)入路、肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。①肘后入路：肘后入路顯露視野清晰，但因肘后側(cè)入路存在切口大、創(chuàng)傷大、常需尺骨鷹嘴切骨及干擾伸肘裝置正常功能等問題，目前已基本廢棄[13]。②肘前外側(cè)入路：此入路解剖結構簡單，周圍沒有重要神經(jīng)血管組織，同時也能很好地顯示手術視野，尤其可清晰地顯露骨折端的外、前、后面[14]。良好的暴露更利于骨折的復位，直視下復位操作簡單且易于探查和減壓。且對于存在肱骨髁內(nèi)側(cè)塌陷、壓縮的病例，復位的同時可行外側(cè)骨質(zhì)截除，以糾正肘關節(jié)的提攜角，預防骨折愈合后肘內(nèi)翻的發(fā)生。也有學者認為顯露內(nèi)側(cè)較差，術中需靠術者手指感覺骨折端內(nèi)側(cè)的復位情況，很難完全糾正尺偏移位和旋轉(zhuǎn)移位，術后肘內(nèi)翻發(fā)生率反而增高。鄭超等人[15]采用肘前外側(cè)入路切開復位治療159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優(yōu)良率達90%以上，且僅2例發(fā)生肘內(nèi)翻，效果良好。但該入路一般需要行內(nèi)側(cè)閉合穿入克氏針，故有較高的尺神經(jīng)損傷概率。③肘內(nèi)側(cè)入路：以內(nèi)上髁為入路，自肱肌及肱三頭肌間隙進入顯露骨折端。此入路可顯露及保護尺神經(jīng)，并且對于存在尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位及傾斜等患者能更方便地進行糾正。高偉杰等[16]認為肘內(nèi)側(cè)入路不干擾伸肘裝置，而且對于已有尺神經(jīng)損傷患者手術探查更為方便，能最大程度避免行克氏針交叉固定時損傷尺神經(jīng)。但內(nèi)側(cè)入路對骨折端的顯露相對外側(cè)入路差，存在復位困難及正中神經(jīng)、肱動脈損傷的風險。聶宇等人[17]采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復位治療86例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒取得良好治療效果，優(yōu)良率達到90%以上，無病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路對組織損傷少，雖不能直視骨折的對側(cè)，但術中結合X線攝片便可以獲得良好的復位效果[18]。④肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：該入路內(nèi)外兼顧、顯露充分，一般內(nèi)側(cè)切口較小，作為探查骨折復位的小切口，能很好地避免交叉進針內(nèi)側(cè)克氏針損傷尺神經(jīng)。該入路兼顧內(nèi)外側(cè)入路優(yōu)點，減小單純單側(cè)切口長度，縮短手術時間等，受到很多學者[19]推崇。陳元平等[20]采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療66例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優(yōu)良率為91%，無肘內(nèi)翻畸形及Volk-mann缺血性肌孿縮等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果肯定。但兩切口也增加患者的痛苦。切開復位手術入路多樣各有其優(yōu)缺點，應視具體情況而定，Richard等[21]從保護骨膜的角度出發(fā)，建議選擇入路時通過骨折部位撕裂的骨膜側(cè)進入，例如后外側(cè)移位者采用內(nèi)側(cè)入路，這樣利于骨折部位血供恢復。綜上個人建議行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，可避免損傷尺神經(jīng)及獲得更好的解剖復位，且可降低肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 手術時機選擇

手術時機的選擇也是極其重要的，肘部軟組織會嚴重影響手術操作造成不必要的副損傷，在肘部軟組織明顯腫脹之前早就醫(yī)、早手術尤為關鍵，有條件最好于傷后8 h內(nèi)手術[22]，無條件者可先予消腫治療，待腫脹基本消退后再行手術治療，一般不超過7天[23]。

3 并發(fā)癥

兒童肱骨髁上骨折治療效果一般較好，但因為解剖位置的關系，也存在著多種并發(fā)癥風險。在肱骨髁內(nèi)前方有肱動脈及正中神經(jīng)通過，內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝有尺神經(jīng)走行，外側(cè)則有橈神經(jīng)，骨折移位時易損傷這些神經(jīng)血管。神經(jīng)損傷影響患肢功能，血管損傷時如患肢水腫明顯則可能進一步發(fā)生前臂骨筋膜室綜合征，甚至引起缺血性肌攣縮、患肢壞死等；骨折移位可并肘內(nèi)翻等畸形。

3.1 神經(jīng)損傷

兒童肱骨髁上骨折神經(jīng)損傷概率較高，有學者[24～25]統(tǒng)計其發(fā)生率約為10%，其中正中神經(jīng)損傷占半數(shù)以上。骨折向不同方向移位則會壓迫牽扯不同位置的神經(jīng)，故不同神經(jīng)損傷與骨折移位類型存在明顯的對應關系[26]，比如屈曲型骨折容易導致尺神經(jīng)損傷，而伸直型骨折端向前壓迫則容易合并正中神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷絕大部分為不完全損傷，神經(jīng)受到局部骨折端及腫脹的軟組織的壓迫、牽扯或挫傷引起功能障礙，而神經(jīng)完全離斷情況極少見，所以這種局部壓迫牽扯經(jīng)早期的骨折良好復位及固定便能夠得到解除。這種神經(jīng)損傷配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療一般神經(jīng)功能能夠在數(shù)月內(nèi)恢復，通常不超過6個月[26～27]。如長時間神經(jīng)功能未改善則可行神經(jīng)肌電圖等檢查明確診斷，做神經(jīng)探查松解等治療。雖然神經(jīng)損傷一般較輕也可自行恢復，但如懷疑存在較重的神經(jīng)損傷盡量及早做相關探查修補等處理。

3.2 肱動脈損傷、骨筋膜室綜合征及缺血性肌攣縮

（1）肱動脈損傷：肱動脈損傷原因多為骨折端移位造成的壓迫性痙攣。這種損傷在骨折復位解除壓迫后，動脈便可逐漸恢復血供。如懷疑存在血管損傷首選CT血管成像檢查[28]。有部分患兒雖然橈動脈搏動消失，但手部血運良好，這種被稱為粉紅色無脈手?，F(xiàn)在認為肱動脈痙攣是粉紅色無脈手的主要原因，一般肱動脈痙攣可在傷后持續(xù)數(shù)小時到48小時，因此對于此類情況可在嚴密監(jiān)測患肢血運、血氧的情況下進行觀察，避免不必要的切開探查。（2）骨筋膜室綜合征：前臂雙長骨結構使其在發(fā)生損傷時有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風險，肱骨髁上骨折如存在肱動脈損傷加上局部嚴重的軟組織腫脹可嚴重影響遠端肢體血液循環(huán)而引起骨筋膜室綜合征。該并發(fā)癥診斷較容易，重點在于防治，當出現(xiàn)患肢明顯腫脹疼痛、感覺異常、皮溫低及動脈不能捫及時便可確診，此時需緊急切開減壓等治療。如果治療不及時出現(xiàn)5P即無痛、無脈、皮膚蒼白、感覺異常、肌麻痹則會導致缺血性肌攣縮發(fā)生[5]。（3）缺血性肌攣縮：缺血性肌攣縮一般由骨筋膜室綜合征進一步惡化導致，目前對于缺血性肌攣縮缺乏有效治療手段，一旦發(fā)生會導致畸形殘疾等嚴重后果，其典型的畸形是爪形手。

3.3 肘內(nèi)翻

正常情況下肘關節(jié)伸直時呈輕度外翻，肘內(nèi)翻畸形即肘關節(jié)內(nèi)翻角明顯增大，可達15°以上。肘內(nèi)翻一般不會影響到肘關節(jié)的活動，但會造成患肢肌力減弱。有報道[29]肱骨髁上骨折引起肘內(nèi)翻的發(fā)生率高達30%以上。如患者存在尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位以及骨骺損傷則其發(fā)生肘內(nèi)翻概率相對較高[30]。初次穩(wěn)固而良好的復位能有效預防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生[31]。對于內(nèi)翻角度小、局部癥狀輕的患者其功能一般不受影響，給予工作、生活指導即可?；螄乐兀刑弁醇肮δ苷系K者可手術治療，截骨術是目前唯一療效肯定的手術糾正方法。

4 小結

對于處理兒童肱骨髁上骨折有多種有效方法，充分評估患兒骨折移位程度，是否合并神經(jīng)血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生風險等，制定合適的治療方案能更好地維護患者的健康。防治相關并發(fā)癥，是對患者長遠治療效果的保障。目前兒童肱骨髁上骨折朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，不斷接受新的理念和技術能更好地提高治療質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：536.

[2] Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obstet，1959，109（2）：145-154.

[3] 孫佳星，曹志洪，李 磊，等.兒童肱骨髁上骨折的治療研究進展[J/OL].創(chuàng)傷與急診電子雜志，2016，4（2）：114-116.

[4] 楊述華，田 偉，王 巖，等. 骨科學教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：408-409.

[5] 吳孟超，吳在德，吳肇漢，等.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：652-654.

[6] 楊五云.手法復位、夾板或石膏外固定治療肱骨髁上骨折效果分析[J].當代醫(yī)學，2017，23（29）：21-23.

[7] 葉永亮，尚如國，王廣偉，等.手法復位小夾板與石膏固定兒童伸直型肱骨髁上骨折療效的meta分析[J].山西中醫(yī)，2015，31（10）：7-10，16.

[8] 盧先整，胡長賢，劉本輝.手法復位外側(cè)經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童移位肱骨髁上骨折[J].中國骨傷，2012，25（10）：872-874.

[9] Slobogean BL，Jackman H，Tennant S，et al.Iatrogenic ulnar nerve injury after the surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus： number needed to harm，a systematic review[J].J Pediatr Orthop，2010，30（5）：430-436.

[10] Balakumar B，Madhuri V.A retrospective analysis of loss of reduction in operated supracondylar humerus fractures [J].Indian J Orthop，2012，46（6）：690-697.

[11] Sahana H，Khajuria DK，Razdan R，et al.Improvement in bone properties by using risedronate adsorbed hydroxyapatite novel nanoparticle based formulation in a rat model of osteoporosis[J].J Biomed Nanotechnol，2013，9（2）：193-201.

[12] Hara S，Kishimoto KN，Okuno H，et al.Effects of alfacalcidol on back extensor strength gained through back extensor exercise in postmenopausal women with osteoporosis[J].Am J Phys Med Rehabil，2013，92（2）：101-110.

[13] 王遠輝，葉里子，田澤高，等.不同入路治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（11）：2707-2708.

[14] 林洪光，劉愛剛，鄭文忠，等.肘部外側(cè)入路治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].實用骨科雜志，2012，18（8）：731-734.

[15] 鄭 超，李 明.肘前外側(cè)入路切開復位治療兒童嚴重型肱骨髁上骨折159例[J].重慶醫(yī)學，2012，41（26）：2733-2735，2737.

[16] 高偉杰，賈文杰.不同手術入路在肱骨髁上骨折患兒中的應用價值[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（22）：178-180.

[17] 聶 宇.內(nèi)側(cè)入路克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（2）：147-149.

[18] 顧鵬先，沈成華，王亞平，等.肘外側(cè)小切口配合C臂X線機透視治療兒童肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（6）：711-712.

[19] 向啟利，徐永清，楊懷芬，等.兒童肱骨髁上骨折不同手術入路的比較分析[J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：407-408.

[20] 陳元平，劉蘭芝.肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折66例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（5）：56-57.

[21] 何 暉，黎旭軍，黃健林，等.兒童肱骨髁上骨折手術入路臨床進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（11）：73-74.

[22] Mulpuri K，Wilkins K.The treatment of displaced supracondylar humerus fractures： evidnce-based guideline[J].J Pediatr Orthop，2012，32（Suppl 2）：143-152.

[23] 周 平.手術治療兒童肱骨髁上骨折30例臨床體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（2）：137-139.

[24] 許世剛，馬文校，王 超，等.北京地區(qū)小兒骨折流行病學分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：1027-1028.

[25] 連鴻凱，馬鴻杰.兒童肱骨髁上骨折手術治療進展[J/OL].中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：69-74.

[26] 張國強，楊建平.兒童肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的類型分布及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應用價值的研究[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（8）：673-676.

[27] Abzug Joshua M，Herman Martin J. Management of supracondylar humerus fractures in children： current concepts[J]. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Journal，2012，20（2）：69-77.

[28] 江 君，任 爽，何濤貞，等.兒童肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷的治療[J]. 實用骨科雜志，2015，21（11）：968-970，1007.

[29] Oetgen ME，Mirick GE，Atwater L，et al.Complications and predictors of need for return to the operating room in the treatment of supracondylar humerus fractures in children[J].Open Orthop J，2015，9：139-142.

[30] 呂建敏，林傳甫，蘭麗琴.兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的危險因素分析[J]. 中國骨傷，2017，30（5）：431-435.

[31] Skaggs DL，Glassman D，Weiss JM，et al.A new surgical technique for the treatment supracondylar humerus fracture malunions in children[J].J Child Orthop，2011，5（4）： 305-312.

（收稿日期：2018-04-03 修回日期：2018-04-17）

（編輯：潘明志）