陳云芳

摘要：我縣作為浙江省第一批基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)縣之一，自2016年開始實(shí)施新的補(bǔ)償機(jī)制，本文通過分析新的補(bǔ)償機(jī)制下財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成情況以及實(shí)施新的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)各基層機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入的影響，分析新的補(bǔ)償機(jī)制中存在的問題，提出合理性建議。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)償機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；財(cái)政補(bǔ)助

中圖分類號(hào)：C91 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）012-0138-01

我縣根據(jù)《浙江省財(cái)政廳浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（浙財(cái)社【2015】133號(hào)）和《海鹽縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（鹽政辦發(fā)【2016】28號(hào)）文件精神和改革試點(diǎn)工作要求，實(shí)施“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績效相掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制，建立財(cái)政支付風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制和績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。新機(jī)制補(bǔ)償資金和保障內(nèi)容明確、有利于財(cái)政投入效率的提高、突破編制限制按績?nèi)〕?、有利于機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，但仍存在一些細(xì)節(jié)性問題有待完善。

一、我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入構(gòu)成及實(shí)施情況

我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入主要包括基建、設(shè)備、基本公衛(wèi)、重大公衛(wèi)、基層運(yùn)行補(bǔ)助、中醫(yī)非藥物治療、農(nóng)民健康體檢、離退休人員福利、其他零星補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等。

基本公衛(wèi)和基層運(yùn)行補(bǔ)助兩項(xiàng)經(jīng)費(fèi)占整個(gè)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費(fèi)的70%左右，也是這次改革變化最大的部分，真正體現(xiàn)了多勞多得的市場(chǎng)競(jìng)爭思路?；竟l(wèi)是根據(jù)政府制定的標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和12項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容的工作數(shù)量進(jìn)行補(bǔ)助，目前暫按10元/個(gè)的工作當(dāng)量補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，而改革之前是按照基層機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)人口數(shù)乘以人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（年度間有浮動(dòng)，呈逐年遞增趨勢(shì)）進(jìn)行補(bǔ)助。而基層運(yùn)行補(bǔ)助包括政府購買服務(wù)、人員保障專項(xiàng)補(bǔ)助、老年病管理床日補(bǔ)助、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站租賃費(fèi)補(bǔ)助、衛(wèi)技人員培訓(xùn)費(fèi)、鄉(xiāng)醫(yī)退出機(jī)制補(bǔ)助等，而政府購買服務(wù)是按10元/個(gè)的工作當(dāng)量補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，門診按1個(gè)當(dāng)量每人次、住院按5個(gè)當(dāng)量每床日、雙向轉(zhuǎn)診按預(yù)約轉(zhuǎn)診0.8個(gè)當(dāng)量每人次和出院患者訪視2個(gè)當(dāng)量每人次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，而改革之前是實(shí)施定額定項(xiàng)補(bǔ)助的方式。

除了上面兩項(xiàng)補(bǔ)助外，其余的補(bǔ)助方式變化不大。其中基建和設(shè)備補(bǔ)助由基層單位在每年年末根據(jù)下一年的工作重點(diǎn)和發(fā)展規(guī)劃申報(bào)基建（大型修繕）和設(shè)備購置需求，財(cái)政聯(lián)合衛(wèi)計(jì)局經(jīng)調(diào)研后批復(fù)并撥款；重大公衛(wèi)包括免疫規(guī)劃項(xiàng)目、結(jié)核病防治項(xiàng)目、艾滋病防治經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)傳染病預(yù)防控制經(jīng)費(fèi)、美沙酮治療經(jīng)費(fèi)、窩溝封閉預(yù)防齲齒經(jīng)費(fèi)、兩癌篩查、重度精神疾病、血吸蟲病等，根據(jù)各項(xiàng)目的工作量，政府按定項(xiàng)定額購買的辦法給予補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由縣財(cái)政局和縣衛(wèi)生計(jì)生局測(cè)算成本后確定；中醫(yī)非藥物治療是按照10元/人次進(jìn)行補(bǔ)助；農(nóng)民健康體檢是按照0-6歲兒童體檢、學(xué)校衛(wèi)生體檢和參加居民醫(yī)保人員60歲以上兩年一次、60歲以下一年一次的體檢工作經(jīng)費(fèi)。

二、我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制存在的問題

（一）基層運(yùn)行補(bǔ)助中的工作量補(bǔ)助暫按10元/個(gè)的工作當(dāng)量補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，但文件明確，總的工作當(dāng)量出現(xiàn)異常變動(dòng)時(shí)，可及時(shí)調(diào)整單位標(biāo)化工作當(dāng)量付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以在多勞多得政策的推動(dòng)下，當(dāng)工作量出現(xiàn)大幅增長時(shí)，單位標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量的購買價(jià)格就會(huì)下降，導(dǎo)致服務(wù)積極性下降?；竟残l(wèi)生是政府根據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人力成本、資源消耗、風(fēng)險(xiǎn)和難度等因素，制定的標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但補(bǔ)助資金實(shí)施總額控制，所以補(bǔ)助金額的多少實(shí)際上是9家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部競(jìng)爭，只是機(jī)構(gòu)間此增彼減的情況，當(dāng)大家的基本公共衛(wèi)生工作服務(wù)數(shù)量同時(shí)增長時(shí)只會(huì)導(dǎo)致“結(jié)算購買價(jià)格”的下降。

（二）標(biāo)化當(dāng)量的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)難度較大，目前購買價(jià)格的形成機(jī)制是基于存量的測(cè)算，具有一定的合理性，但缺少科學(xué)性，甚至有可能對(duì)原有缺陷的進(jìn)一步延伸或放大，單位可能會(huì)存在選擇性提供工作當(dāng)量多、容易完成的服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致個(gè)別基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量滑坡，完成率下降等情況。

（三）基本公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助由原來的按服務(wù)人口進(jìn)行補(bǔ)助改為現(xiàn)在的按照服務(wù)工作量和當(dāng)量單價(jià)進(jìn)行補(bǔ)助，我縣有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口非常多，人均服務(wù)人口是其他機(jī)構(gòu)的2-3倍，所以服務(wù)項(xiàng)目完成率明顯低于其他機(jī)構(gòu)，新的補(bǔ)償方式下要少拿補(bǔ)助100萬左右。

（四）我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位自2012年開始實(shí)行績效工資改革，作為基層醫(yī)務(wù)人員，一方面要通過增加工作量來增加機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助，另一方面又由于績效工資限制不能增加個(gè)人收入。縣衛(wèi)計(jì)局雖然有出臺(tái)政策，根據(jù)每個(gè)基層單位結(jié)余情況和年終考核結(jié)果決定是否增發(fā)效益服務(wù)獎(jiǎng)（不計(jì)入績效工資），但近幾年各基層結(jié)余情況均不理想且有結(jié)余的單位效益服務(wù)獎(jiǎng)分配較平均，所以職工積極性不高。

三、針對(duì)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制遇到問題的意見建議

（一）建議財(cái)政合理增加政府購買資金，單位標(biāo)化工作當(dāng)量財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定時(shí)間內(nèi)維持不變，由于信息化的建設(shè)滯后，相關(guān)測(cè)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度以及對(duì)改革的杠桿效應(yīng)難以預(yù)估，有必要設(shè)置改革的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，且應(yīng)加大試行初期的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備資金，風(fēng)險(xiǎn)金的使用可以逐年累積，不建議當(dāng)年清零，防范財(cái)政支付風(fēng)險(xiǎn)。

（二）建議在績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中增加處罰條款，對(duì)每類服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算完成率，考核體系中設(shè)置服務(wù)項(xiàng)目完成率的警戒線，根據(jù)低于警戒線的幅度設(shè)置不同的處罰標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)完成率較低的項(xiàng)目進(jìn)行處罰。

（三）針對(duì)某些客觀存在的問題，政府部門應(yīng)積極予以幫扶與解決，比如針對(duì)我縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公衛(wèi)超負(fù)荷工作的情況，應(yīng)該通過招聘新員工和社區(qū)之間調(diào)配等方式予以解決，保證基本公共衛(wèi)生工作的順利完成。

（四）基層機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)新的補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整單位的績效分配方案，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資的占比，基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)可根據(jù)補(bǔ)償機(jī)制中標(biāo)化工作當(dāng)量的計(jì)算項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，設(shè)置單位工作量的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作量完成質(zhì)量進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定有效工作量，職工可以通過工作量的增長來增加自己的績效工資，而且計(jì)算簡便、透明，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。