包勤文 高健 龔晨 董燕 白學(xué)玲

1. 連云港市第二人民醫(yī)院老年科，江蘇 連云港 222006 2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830002

當(dāng)今社會人口老齡化日趨嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松與動脈粥樣硬化的發(fā)病率也不斷飆升。動脈粥樣硬化使得血管壁粥樣硬化鈣化，降低了血管順應(yīng)性；鈣質(zhì)丟失，常常伴隨骨質(zhì)疏松的骨微結(jié)構(gòu)改變。兩者皆是鈣代謝異常的表現(xiàn)。國外相關(guān)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)了其間的相關(guān)性。動脈粥樣硬化性心血管疾病是CKD患者的常見并發(fā)癥, 由此終末期腎病透析患者也常致死, 占全部死因的40%～50%[1]。傳統(tǒng)心血管危險因素?zé)o法圓滿解釋CKD患者動脈粥樣硬化(As)的病程發(fā)展。 鑒于此，有必要甄別As的危險因子并加以積極干預(yù)，減少患者心血管惡性事件的死亡率。本文通過對CKD患者的BMD和頸動脈的超聲檢測, 研究CKD患者的BMD與As的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2015年12月，在連云港市第二人民醫(yī)院門診及住院的CKD非透析患者110例, 男68例, 女42例,平均年齡為73.22±11.47 歲。CKD定義和分期依據(jù)K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南。原發(fā)病為:慢性腎小球腎炎42例、高血壓良性腎小動脈硬化癥21例，糖尿病腎病14例、多囊腎病7例、小管間質(zhì)性腎炎4例、慢性腎盂腎炎4例、終末期狼瘡性腎炎4例、梗阻性腎病3例、痛風(fēng)性腎病2例、乙型肝炎相關(guān)性腎炎1例、病因不明8例。按照GFR水平分為3組：CKD1-2期(GFR 60-90 mL/min/1.73 m2)36例, CKD3-4期(GFR15-59 mL/min/1.73 m2)32例, CKD5期(GFR<15 mL/min/1.73 m2)42例。健康老人對照組50例, 男35例, 女15例, 平均年齡為(70.4 ±18.5)歲。入組時均與患者及其法定代理人簽署知情同意書。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、治療前營養(yǎng)評價方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)： CKD采用2002年美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南提出的CKD定義及分期系統(tǒng)，明確診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性CKD且資料完整者。記錄一般資料、基礎(chǔ)疾病病史以及實驗室檢查指標(biāo)，應(yīng)用雙能X線骨密度測量法來測定腰椎與股骨的BMD。骨質(zhì)疏松則根據(jù)1994年WHO制定的測量骨質(zhì)疏松骨密度的診斷標(biāo)準(zhǔn): BMD 在平均值1個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)之內(nèi)正常；平均值的-1SD 和-2.5SD之間的為骨量減少；低于-2.5SD為骨質(zhì)疏松；低于- 2.5SD且1個部位以上骨折者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。頸動脈IMT的檢測，采用美國Donier公司AI5200S型彩色多譜勒超聲診斷儀，記錄動脈粥樣硬化的情況, 具體指標(biāo)有:(1)平均IMT，即外膜和中膜之間的界面到內(nèi)膜表面的間距，IMT≥1.0 mm作為內(nèi)膜增厚；(2)動脈粥樣斑塊，即突向管腔的局灶性動脈壁增厚, IMT厚度至少超過相鄰區(qū)域50%。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨骼和運動障礙性疾病(近半年無骨折史)；(2)消化功能紊亂和慢性肝功能不全；(3)甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾??；(4)長期臥床無法活動及各種原因肌無力患者；(5)惡性腫瘤及結(jié)締組織疾?。?6)長期(大于 6個月)服用鈣劑、激素及抗腫瘤等影響骨代謝的藥物。(7)近1個月內(nèi)感染、手術(shù)、創(chuàng)傷者; (8)惡液質(zhì)、呼吸循環(huán)衰竭患者；(9)入選前1月發(fā)生急性心血管事件。

1.2.3臨床生化指標(biāo)檢測：血紅蛋白(HB)檢測應(yīng)用美國貝克曼DXH800全自動血液細(xì)胞分析儀；生化指標(biāo)檢測，包括血清肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血鈣(Ca)、血磷(P)和白蛋白(Alb)，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、24 h尿蛋白定量，采用Bayer ADVIA1650自動生化儀檢測和美國貝克曼AU5800生化分析儀。甲狀旁腺素(iPTH)則由本院醫(yī)學(xué)檢驗科應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定(正常值0.9～2.3μg/mL，15～65pg/mL)，試劑盒采用上海羅氏診斷公司的產(chǎn)品。GFR測定值采用MDRD4公式，即 GFR=186 ×[ Scr/88.4]-1.154×[年齡]-0.203×0.742(女性)。

1.2.4頸動脈彩超:受檢者取平躺位，在左室舒張末期，頸動脈竇以下10 cm處，測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸總動脈、外動脈以及內(nèi)動脈的斑塊及其數(shù)量。對照美國心臟病協(xié)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)，頸總動脈IMT≥1.0 mm，或頸動脈分叉IMT≥1.2 mm，定義為頸動脈IMT增厚；局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔厚度≥1.3 mm，界定為粥樣斑塊；IMT增厚或粥樣斑塊形成就可以判斷為頸動脈粥樣硬化(AS)。

受試者既往史，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥史、吸煙史、用藥史等。測定體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；血常規(guī)、血清生化指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、鈣(Ca)、磷(P)、總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；甲狀旁腺素(PTH)、骨堿性磷酸酶(BALP)；骨密度(BMD)；頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎臟病患者的一般資料及骨密度水平

根據(jù)所有CKD患者骨密度水平的中位數(shù)，將患者分兩組分析，結(jié)果參見表1。

表1 CKD患者臨床資料和實驗室檢查結(jié)果Table 1 The clinical data and laboratory examination results of CKD patients

2.2 慢性腎臟病患者頸動脈IMT和粥樣斑塊的檢測結(jié)果

CKD患者IMT平均為(0.78 ±0.21)mm, 比對照組(0.71 ±0.24)mm明顯增厚(P<0.03)。CKD患者頸動脈粥樣斑塊總檢出率100%, 顯著高于對照組(20%，P<0.01), CKD中晚期患者頸動脈粥樣斑塊的陽性率、IMT增厚更加顯著(P<0.05) (表2)。

表2 各組CKD患者與健康對照組頸動脈超聲檢測結(jié)果Table 2 The carotid ultrasound detection results of CKD patient groups and healthy control group

2.3 CKD患者骨密度水平與頸動脈病變的關(guān)系

表3 各組骨密度水平與頸動脈病變的關(guān)系Table 3 The relationship between bone mineral density and carotid artery lesions among the groups

2.4 CKD患者合并AS的多元回歸分析

Logistic逐步回歸分析，以 HBG、ALB、甲狀旁腺激素以及平均年齡、收縮壓、糖尿病、CRP、BMD、吸煙史、用藥史為自變量，以頸動脈內(nèi)膜中膜厚度為因變量。

3 討論

CKD患者最常見并發(fā)癥是并發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病, 相對于普通人群，發(fā)病年齡明顯提前，發(fā)生率也高出數(shù)倍?；颊咴诼阅I臟病早期,會出現(xiàn)發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險[2]。 CKD患者發(fā)生AS的確切原因，目前尚未確定, 可能不僅包括諸如吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素，而且包括貧血、容量負(fù)荷過度、尿毒癥等特有因素。近年來，許多研究者極力探索CKD患者心血管疾病高危因素的生物學(xué)標(biāo)志物, 發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松可促進(jìn)As的病程發(fā)展,它與CKD患者心血管事件高度相關(guān)[3]。

表4 CKD患者合并AS的多元回歸分析Table 4 The multiple regression analysis of CKD patients with AS

動脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松癥兩者皆為老年常見病，都和年齡正相關(guān)。老年骨質(zhì)疏松癥患者常出現(xiàn)血管鈣化乃至動脈粥樣硬化。頸內(nèi)動脈中膜的增厚，乃至血管壁內(nèi)中膜厚度增厚，是觀察全身動脈硬化的早期改變的窗口，到晚期才出現(xiàn)鈣化斑塊病變。體表超聲檢測表淺的頸動脈簡易、方便，常作為超聲檢測體表大動脈粥樣硬化的部位[4]。頸動脈硬化程度，可作為預(yù)測心、腦血管疾病病程變化的重要指標(biāo)，動脈粥樣硬化與骨質(zhì)疏松都存在鈣代謝異常, 兩者之間的相關(guān)性披露于國外的相關(guān)文獻(xiàn)[5]。因此，對于骨質(zhì)疏松癥患者早期干預(yù)有其必要性。但是目前尚沒有老年CKD患者心血管事件的相關(guān)預(yù)防措施[6，7]。更為重要的是，老年CKD患者的IMT與BMD的相關(guān)性方面缺乏深入細(xì)致的研究。目前臨床工作中，該類人群的預(yù)防措施仍主要以臨床經(jīng)驗為主，臨床應(yīng)用效果欠佳。

本研究表明，動脈硬化斑塊的形成與年齡、血脂及骨密度有顯著相關(guān)性，與骨質(zhì)疏松的危險因素也有共同點。因此骨質(zhì)疏松與動脈硬化高度相關(guān)，兩者互為因果，也受共同因素的作用。研究心血管疾病的發(fā)病機制過程中，筆者對BMD和鈣代謝的異常給予了足夠重視。本研究以動脈粥樣硬化的替代指標(biāo)，重點觀測頸動脈粥樣斑塊、頸動脈中內(nèi)層厚度，探討1-5期CKD患者發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素，對早期預(yù)防CKD患者發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病能夠提供重要的參考指標(biāo)；同時重點探討了CKD患者血管鈣化和骨質(zhì)疏松發(fā)生的共同機制，尋找有效防治疾病的措施。國內(nèi)目前尚匱乏針對老年CKD患者心血管事件的相關(guān)預(yù)防措施。筆者針對老年CKD患者的臨床實踐表明，對于其骨密度水平與頸動脈IMT進(jìn)行監(jiān)測，有利于探索兩者的相關(guān)性進(jìn)而做出恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。

本研究顯示，對于CKD2-3期的患者, 骨密度水平顯著低于健康對照組, 并且與GFR變化呈現(xiàn)正相關(guān)。由此將CKD患者分為骨密度高水平組和骨密度低水平組。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨密度低水平組較骨密度高水平組，其頸動脈IMT(0.78±0.21 mm比0.71±0.24 mm)顯著升高(P<0.05)；由此可見，骨密度水平可共同介導(dǎo)As的病程發(fā)展。直線相關(guān)分析表明，CKD患者的骨密度水平，與ALB、血紅蛋白呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與腎功能呈現(xiàn)正相關(guān)。多元回歸分析表明，年齡、收縮壓、糖尿病、吸煙、藥物以及BMD是中晚期慢性腎臟病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素。綜上，骨密度水平(BMD)可誘導(dǎo)As的發(fā)生發(fā)展, 是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，由此對于老年CKD患者可以選擇合適的治療方案，控制CKD心血管事件的發(fā)生，增加患者的生存率，改善患者的預(yù)后；在研究心血管疾病的發(fā)病機制時，應(yīng)該對異常的BMD和鈣代謝指標(biāo)給予足夠的重視。