白璧輝 謝興文 李鼎鵬 許偉 徐世紅 黃晉

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050 4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加，以致易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。臨床表現(xiàn)明顯，伴隨著老年人口的增加，OP患者異常增高。因此對(duì)OP的防治具有重要的公共衛(wèi)生和臨床價(jià)值?！爸挝床　崩碚撘殉蔀橹嗅t(yī)學(xué)的重要思想理念，《靈樞·逆順》就有“……上工治未病，不治已病……”的論述，經(jīng)過上千年的發(fā)展，其在臨床中的作用日益顯現(xiàn)。2009年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》書的發(fā)布，為大力開展“治未病”工作奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)。近年來，全國(guó)各地針對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與OP患者相關(guān)性的研究不斷增加，為探索OP患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律提供了很多有價(jià)值的資料，為中醫(yī)藥防治OP提供了重要的研究數(shù)據(jù)。但目前缺乏對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧與總結(jié)，因此本研究將對(duì)近5年來能獲取的有關(guān)OP與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究的文獻(xiàn)整理與分析，以期獲得基于大樣本的OP人群中醫(yī)體質(zhì)的分布特點(diǎn)，確定與OP密切相關(guān)的體質(zhì)類型，為中醫(yī)藥防治OP提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

通過PubMed、WanFang Data、CNKI檢索中國(guó)OP患者與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性臨床研究的文獻(xiàn)。檢索詞為“骨質(zhì)疏松、中醫(yī)體質(zhì)”。英文檢索詞為“osteoporosis”, “constitution”,“Chinese”。發(fā)表時(shí)間限定為2013年1月～2017年12月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究目的為OP與中醫(yī)體質(zhì)類型的臨床研究；(2)研究對(duì)象為門診、住院、體檢及健康人群；(3)納入的研究對(duì)象具有連續(xù)性；(4)所有研究對(duì)象體質(zhì)的測(cè)量工具為2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》，按照平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種體質(zhì)類型將OP患者進(jìn)行分類；(5)文獻(xiàn)中可直接提取或通過原始數(shù)據(jù)獲得骨質(zhì)疏松癥患者人群中各種中醫(yī)基本體質(zhì)比例的數(shù)據(jù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與主題不符的研究文獻(xiàn)；(2)納入的研究對(duì)象合并有可能影響其體質(zhì)類型的其他各系統(tǒng)疾病；(3)以同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)發(fā)表類型為“綜述”、“信件”、“評(píng)論”、“社論”的文章。

由兩名具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)工作者分別進(jìn)行檢索，如出現(xiàn)分歧，則交由上級(jí)醫(yī)師或進(jìn)一步確定最終符合的納入文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[1]，從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3個(gè)方面8個(gè)條目進(jìn)行比較，滿分共9分。對(duì)于橫斷面研究，采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為11個(gè)條目，包括資料來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、研究對(duì)象是否連續(xù)、評(píng)價(jià)者的主觀因素、質(zhì)量控制等，滿分共11分。

1.4 數(shù)據(jù)提取

提出各研究背景信息和設(shè)計(jì)信息：包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、調(diào)查對(duì)象、研究類型、時(shí)間、樣本量、平均年齡、性別比、診斷標(biāo)準(zhǔn)、體質(zhì)類型、質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照以上方式初期檢索到105篇，依據(jù)納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行篩排，篩排流程及結(jié)果呈現(xiàn)見圖1。最終共納入文獻(xiàn)11篇，編號(hào)1～11，全部為中文文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart of study screening and selection process

2.2 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

將納入研究的基本信息提取見表1，11項(xiàng)[2-12]研究共報(bào)道了中國(guó)9個(gè)省市自治區(qū)居民骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)體質(zhì)分布情況， 包括廣東、山東、浙江、江蘇、山西、廣西、甘肅、河南、北京等涵蓋我國(guó)各地區(qū)具有代表性的9個(gè)省份與11座城市，其中廣東省包含三座城市。單個(gè)調(diào)查樣本量80～1957人，總樣本量為5243人。研究類型中橫斷面研究為6篇(54.55%)，病例對(duì)照研究為5篇(45.45%)。針對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型的OP患者臨床調(diào)查主要是門診體檢者與住院患者，僅有3篇(27.27%)選取社區(qū)人群。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，其中橫斷面研究的6篇文獻(xiàn)中，滿分11分：0篇；10分：2篇；9分：2篇；8分：2篇。主要存在評(píng)價(jià)者主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面的情況、數(shù)據(jù)的丟失、應(yīng)答率、隨訪等問題?？傮w質(zhì)量一般。而病例對(duì)照研究的5篇文獻(xiàn)中，滿分9分：3篇；8分2篇。僅丟分在無應(yīng)答率上，因此研究質(zhì)量較高。

表1 納入2013-2017年中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)研究的基本數(shù)據(jù)Table 1 Basic data on the relationship between TCM constitution type and osteoporosis published between 2013 and 2017

2.3 OP患者的研究方法與分布情況

納入的11項(xiàng)研究中，1項(xiàng)(9.09%)橫斷面研究未報(bào)告原始數(shù)據(jù)，3項(xiàng)(27.27%)病例對(duì)照研究探討了絕經(jīng)后OP患者的中醫(yī)體質(zhì)類型。11項(xiàng)調(diào)查均采用世界衛(wèi)生組織推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》，以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和T值來定量骨密度。所有研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的細(xì)化和標(biāo)化，其中1項(xiàng)(9.09%)研究通過中醫(yī)體質(zhì)類型探討了與骨代謝標(biāo)志物的相關(guān)性。

通過提取兩種研究方法中OP患者在樣本中的所占人數(shù)(圖2)，發(fā)現(xiàn)在橫斷面研究中氣虛質(zhì)OP患者占6項(xiàng)總樣本量3251人的9.07%，陽虛質(zhì)為7.90%，陰虛質(zhì)為9.25%，可見OP患病者中氣虛型體質(zhì)、陽虛型體質(zhì)、陰虛型體質(zhì)人數(shù)明顯較多。通過將11篇文獻(xiàn)按地域劃分后提取OP患病者在樣本中的所占人數(shù)(圖3)，發(fā)現(xiàn)華北區(qū)域、華東區(qū)域OP患者多以氣虛型與陰虛型為主，而中南區(qū)域、西北區(qū)域OP患者多為氣虛型與陽虛型。

圖2 兩種研究中不同體質(zhì)OP患者人數(shù)Fig.2 The number of different constitutional OP patients in both studies

圖3 四大區(qū)域中不同體質(zhì)OP患者人數(shù)Fig.3 The number of different constitutional OP patients in the four regions

2.4 OP患者與一般人群體質(zhì)類型比較的Meta分析

根據(jù)對(duì)各項(xiàng)研究報(bào)告中各中醫(yī)體質(zhì)類型的OP患者人數(shù)，依據(jù)圖2統(tǒng)計(jì)顯示氣虛型體質(zhì)、陽虛型體質(zhì)、陰虛型體質(zhì)三者占比較大的，以柱狀圖的形式呈現(xiàn)Meta數(shù)據(jù)，其余的類型的體質(zhì)則以表格形式描述。將5項(xiàng)病例對(duì)照研究中的OP患者與對(duì)比組的體質(zhì)類型進(jìn)行對(duì)比，其的總樣本量為1992人。

2.4.1氣虛型體質(zhì)Meta分析

分析結(jié)果顯示：氣虛質(zhì)發(fā)生OP風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.29(95%CI:1.00～1.65)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

圖4 OP患者和一般人群中氣虛型比例比較的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the comparison of qi deficiency type between OP patients and general population

2.4.2陽虛型體質(zhì)Meta分析

分析結(jié)果顯示：氣虛質(zhì)發(fā)生OP風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.90(95%CI:1.44～2.49)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。

圖5 OP患者和一般人群中陽虛型比例比較的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of comparison of yang deficiency type between OP patients and general population

2.4.3陰虛型體質(zhì)Meta分析

分析結(jié)果顯示：氣虛質(zhì)發(fā)生OP風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.95(95%CI:1.47～2.59)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖6)。

圖6 OP患者和一般人群中陰虛型比例比較的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of comparison of yin deficiency type between OP patients and general population

2.4.4其他體質(zhì)類型的Meta分析結(jié)果

其他6種體質(zhì)，從圖1中根據(jù)病例對(duì)照研究提取OP患者在樣本中的所占比例的多少分別為血瘀型體質(zhì)、平和型體質(zhì)、痰濕型體質(zhì)、氣郁型體質(zhì)、濕熱型體質(zhì)、特稟型體質(zhì)(表2)。

3 討論

通過11篇文獻(xiàn)的研究，基于5 243人大樣本量的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)氣虛型體質(zhì)、陽虛型體質(zhì)、陰虛型體質(zhì)3種體質(zhì)的OP患者在患病人群中最多。 同時(shí)基于1 992人的大樣本人群病例對(duì)照研究的Meta分析顯示，OP患者為氣虛型體質(zhì)、陽虛型體質(zhì)、陰虛型體質(zhì)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的OR值分別為1.29(95%CI:1.00～1.65)，1.90(95%CI:1.44～2.49)和1.95(95%CI:1.47～2.59)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，氣虛型、陽虛型及陰虛型的體質(zhì)是OP患者存在的主要類型，其次又以血瘀型最為常見[13]。

表2 OP患者和一般人群其他6種體質(zhì)比例比較的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis of six other proportions of constitution in OP and the general population

11篇研究中，10篇直接顯示了平均年齡，其中最小的患病年齡為46.45±3.34歲，最大的患病年齡為77.3±9.4歲，這符合中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中老年人多以虛為主的體質(zhì)特征?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！彪S著年齡的增長(zhǎng)，其臟腑功能衰退，水谷精微生化欠佳，致使骨骼肌肉失養(yǎng)，四肢活動(dòng)受限，脾胃虛弱，無法充養(yǎng)先天，又會(huì)導(dǎo)致腎精虛衰，骨痿失養(yǎng)不及，尤其是肝腎功能衰退、氣血津液虧虛，形成老年體質(zhì)的生理特點(diǎn)，表現(xiàn)為老年的生理特征，骨的盛衰與腎精關(guān)系緊密，腎精充盈，則生化有源，獲得滋養(yǎng)，骨的含量正常才能強(qiáng)健；腎虛時(shí)免疫力降低，微量元素伴隨著內(nèi)分泌的紊亂而改變，垂體-性腺功能的降低，進(jìn)而引發(fā)骨骼功能的減退，使骨組織含量減少，從而導(dǎo)致OP的發(fā)生。

在文獻(xiàn)中有3篇單純分析了女性O(shè)P患者的體質(zhì)因素，結(jié)果顯示陽虛型、氣虛型、陰虛型及血瘀型體質(zhì)為女性O(shè)P患者的主要體質(zhì)特征，其次從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)伴隨著女性絕經(jīng)和年齡的增加，女性O(shè)P患者的體質(zhì)從早期的陰虛型和氣虛型體質(zhì)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼撔团c血瘀型體質(zhì)。這些均與中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)相符?！芭右愿螢橄忍臁?，肝主藏血，由于女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)次傷血，使得肝血不足，肝腎同源，肝又主筋藏血，其功能減退將導(dǎo)致的肝血虧虛，不能化生腎精及濡養(yǎng)筋骨，則骨髓虧虛、肢體筋骨活動(dòng)不利，因此女性常表現(xiàn)出腰膝酸軟，痿軟無力的陰虛質(zhì)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸啊撸柮}衰于上，面皆焦……”伴隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)體弱脾虛，水谷精微化生不足，先后天之氣皆失養(yǎng)，宗氣化生不足，導(dǎo)致氣血虧虛，表現(xiàn)出氣虛質(zhì)。而到了“……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，……”

脾胃虛弱更加明顯，導(dǎo)致四肢失養(yǎng)不用，并且不能充養(yǎng)先天，導(dǎo)致腎精虧虛，筋骨進(jìn)一步痿廢失用，此刻脾腎的虧虛表現(xiàn)為一派陽氣虛衰，繼而逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼撡|(zhì)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”隨著骨的痿廢，經(jīng)脈循行遲緩，血液癖滯，精微水谷布散不及，將加劇臟腑因失養(yǎng)而導(dǎo)致的虛衰，同時(shí)局部的瘀血一旦促成，不但產(chǎn)生疼痛，并會(huì)進(jìn)一步增加骨骼的脆性，導(dǎo)致OP性骨折，因此表現(xiàn)為血瘀型體質(zhì)。同時(shí)男女比例數(shù)量中，OP的男性為1 287名，女性為2 494名，可見女性的患病人群明顯高于男性，女性由于生育次數(shù)、絕經(jīng)年限等引起雌激素程度快速下降，卵巢功能衰減，導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，從而使OP的患病率顯著增加，這也符合流行病學(xué)調(diào)查顯示的女性患病率明顯高于男性的認(rèn)識(shí)[14]。

從研究文獻(xiàn)的地域來看，華北區(qū)域2篇，中南區(qū)域5篇，華東區(qū)域3篇，西北區(qū)域1篇，其中華北的陰虛體質(zhì)與氣虛體質(zhì)的OP患者占該地區(qū)總患病人群的22.33%、21.62%，而華東的陰虛體質(zhì)與氣虛體質(zhì)的OP患者占該地區(qū)總患病人群的比例也同樣達(dá)到了18.83%和14.81%。同樣中南區(qū)域的陽虛體質(zhì)與氣虛體質(zhì)的OP患者占該地區(qū)總患病人群的18.69%、16.12%，西北區(qū)域陽虛體質(zhì)與氣虛體質(zhì)的OP患者比例也超過了34%?？梢娙A北與華東區(qū)域OP患者體質(zhì)相似度高，而中南與西北區(qū)域OP患者體質(zhì)相似度高，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說看，不同地區(qū)群體的體質(zhì)具有差異性，這可能與當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)、水文地質(zhì)情況和飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，但隨著當(dāng)代社會(huì)交通的便利發(fā)達(dá)、人員流動(dòng)的密集型、以及跨地域的婚姻、就醫(yī)等方面的影響，可能會(huì)促使相鄰區(qū)域的患病體質(zhì)類型出現(xiàn)相似性[15-16]。

本研究通過分析不同體質(zhì)類型在OP患者中的分布情況，并從地域與性別兩個(gè)因素分析OP與體質(zhì)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同地域OP患者中醫(yī)體質(zhì)狀況不同，但主要以氣虛型、陽虛型及陰虛型體質(zhì)為主，而女性因?yàn)樘厥獾纳砬闆r，可多見血瘀型體質(zhì)。未來可結(jié)合四種體質(zhì)的特點(diǎn)，通過合理的用藥與預(yù)防干預(yù)，糾正其體質(zhì)的偏頗。通過大樣本量的分析，期望為未來中醫(yī)藥防治OP，提供一定的數(shù)據(jù)作為參考。

4 展望

縱觀近5年來中醫(yī)體質(zhì)因素與OP相關(guān)性研究的現(xiàn)狀，全國(guó)各地針對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與OP患者相關(guān)性的研究不斷增加，目前取得了巨大進(jìn)展，但仍然存在著一定的問題，如：大多文獻(xiàn)僅局限在從地域、性別、年齡三個(gè)因素分析OP患者在不同中醫(yī)體質(zhì)中的比例，缺乏從民族、工作行業(yè)、飲食狀況、婚姻、基礎(chǔ)病變及生化指標(biāo)等多方要素的相關(guān)性研究，同時(shí)OP患者的體質(zhì)類型不會(huì)單一存在，多會(huì)縱橫交錯(cuò)，出現(xiàn)2種及其以上的兼夾型體質(zhì)，而目前的研究多將OP患者歸于其中一種體質(zhì)類型進(jìn)行探討，這會(huì)影響到OP患者的中醫(yī)體質(zhì)出現(xiàn)偏頗，并在未來大樣本量循證分析時(shí)，出現(xiàn)研究結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此在未來的研究中，進(jìn)一步包含更廣的研究面，提高研究質(zhì)量，深入挖掘OP患者與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性，這將為從中醫(yī)角度“辨體施治”O(jiān)P，改善病情，提高患者身心健康及生活質(zhì)量具有重要的意義。