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孕11~13+6周心臟畸形胎兒四腔心切面聲像圖特征

2018-10-18 08:36劉娟娟劉彥英梁照秋叢淑珍
關(guān)鍵詞:完全性三尖瓣房室

王 銀,劉娟娟,李 誼,劉彥英,錢 雋,梁照秋,叢淑珍

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科,廣東 廣州 510080)

于孕11~13+6周篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形是近年來產(chǎn)前超聲診斷的熱點(diǎn)。國內(nèi)報(bào)道[1-2]多以頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency, NT)厚度、靜脈導(dǎo)管a波反向或消失、三尖瓣反流等超聲軟指標(biāo)間接篩查心臟畸形,如將中孕期篩查心臟畸形的超聲切面法[3]用于早孕期,則難度較大,且對超聲儀器要求很高。本研究回顧性分析24胎確診為心臟畸形胎兒的11~13+6周四腔心切面的超聲聲像圖特征,探討其篩查心臟畸形的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年7月—2017年7月間于我院超聲科接受11~13+6周產(chǎn)前篩查的胎兒24胎,23胎為單胎妊娠,1胎為雙胎之一;均于我院出生或終止妊娠,經(jīng)中晚孕期或出生后超聲心動圖檢查、出生后手術(shù)或尸體解剖證實(shí)為存在心臟畸形。排除單純室間隔缺損、單純永存左上腔靜脈或迷走右鎖骨下動脈、繼發(fā)孔房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉胎兒。孕婦年齡21~45歲,平均(31.3±6.2)歲,其中6例為高齡(≥35歲)孕產(chǎn)婦,2例有不良孕產(chǎn)史,2例診斷為妊娠期高血壓病,3例診斷為妊娠期糖尿病。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭頻率2.5~5.0 MHz;陰道探頭頻率6~10 MHz。經(jīng)腹部超聲檢查顯示不滿意時,采用經(jīng)陰道超聲探查。囑孕婦仰臥,測量胎兒NT厚度3次,取最大值,NT值>3 mm為增厚。于胎兒四腔心切面觀察二尖瓣和三尖瓣口血流情況。遵循ALARA(as low as reasonable acceptable)原則調(diào)節(jié)CDFI。

1.3隨訪 早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常時,于中孕期復(fù)查超聲心動圖,建議行胎兒染色體核型分析。對出生后新生兒行體格檢查、超聲心動圖檢查或手術(shù)治療;對引產(chǎn)胎兒行尸體解剖。

2 結(jié)果

2.1妊娠結(jié)局 24胎中,17胎終止妊娠,其中7胎接受尸體解剖;7胎足月活產(chǎn),其中6例新生兒接受心臟手術(shù)治療,另1胎為雙胎之一,出生后超聲心動圖證實(shí)為肺動脈閉鎖、室間隔缺損,家屬放棄治療。17胎接受染色體核型分析,其中7胎為非整倍體(序號3、10、14的胎兒為21三體,序號19、21的胎兒為18三體,序號20、22的胎兒為13三體);10胎染色體核型未見異常。24胎心臟畸形胎兒的妊娠結(jié)局和最終診斷見表1。

2.2早孕期超聲表現(xiàn) 24胎胎兒NT厚度為1.5~12.5 mm,平均(5.38±3.65)mm,其中16胎(16/24,66.67%)NT增厚,8胎(8/24,33.33%)NT值正常。早孕期超聲聯(lián)合NT增厚可篩查出79.17%(19/24)的胎兒心臟畸形。

24胎中,6胎(6/24,25.00%)早孕期四腔心切面超聲檢查未見異常,包括1胎法洛四聯(lián)癥,1胎完全性大動脈轉(zhuǎn)位,1胎右心室雙出口伴室間隔缺損,2胎肺動脈瓣狹窄和1胎完全性肺靜脈異位引流;其聲像圖特征如下:心臟主要位于左側(cè)胸腔,無明顯增大或縮小,心軸無偏移,二、三尖瓣血流束粗細(xì)、顏色一致、對稱排列,血流方向一致(圖1)。

圖1 胎兒序號2,孕12周,正常早孕期四腔心切面聲像圖 CDFI示粗細(xì)、顏色一致的2束血流呈對稱排列 (L:左;R:右;SP:脊柱) 圖2 胎兒序號8,孕12周,比例失調(diào)型血流 經(jīng)陰道超聲四腔心切面示2組房室瓣血流束比例失調(diào),右側(cè)血流束小于左側(cè) (RV:右心室;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房) 圖3 胎兒序號11,孕12周,完全性房室間隔缺損 四腔心切面僅顯示1組房室瓣血流,于心室水平再分為左右2束血流 (RV:右心室;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房)

胎兒序號NT(mm)早孕期超聲中孕期超聲妊娠結(jié)局最終診斷13.1正常室間隔缺損,右心室雙出口足月活產(chǎn),手術(shù)治療右心室雙出口,室間隔缺損21.8正常完全性大動脈轉(zhuǎn)位足月活產(chǎn),手術(shù)治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位31.7正常法洛四聯(lián)癥,迷走右鎖骨下動脈終止妊娠并尸體解剖法洛四聯(lián)癥,迷走右鎖骨下動脈42.0正常三尖瓣反流,肺動脈瓣狹窄足月活產(chǎn),手術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全,肺動脈瓣極重度狹窄51.5正常肺動脈瓣狹窄足月活產(chǎn)(雙胎之一),放棄治療肺動脈瓣閉鎖(室間隔完整),右心室發(fā)育不良,三尖瓣反流61.8正常完全性肺靜脈異位引流足月活產(chǎn),手術(shù)治療完全性肺靜脈異位引流712.0左右心比例失調(diào),左心小室間隔缺損,主動脈縮窄足月活產(chǎn),手術(shù)治療主動脈縮窄,室間隔缺損82.4左右心比例失調(diào),右心小右心室發(fā)育不良,三尖瓣狹窄,肺動脈狹窄終止妊娠同中孕期超聲診斷912.0左右心比例失調(diào),左心小室間隔缺損,主動脈縮窄終止妊娠同中孕期超聲診斷109.51組房室瓣血流,心室水平分為左右2束完全性房室間隔缺損終止妊娠同中孕期超聲診斷117.81組房室瓣血流,心室水平分為左右2束完全性房室間隔缺損終止妊娠并尸體解剖完全性房室間隔缺損122.01組房室瓣血流,心室水平分為左右2束完全性房室間隔缺損足月活產(chǎn),手術(shù)治療完全性房室間隔缺損1310.11組房室瓣血流,心室水平分為左右2束完全性房室間隔缺損終止妊娠同中孕期超聲診斷144.11組房室瓣血流,心室水平分為左右2束完全性房室間隔缺損終止妊娠并尸體解剖完全性房室間隔缺損153.81組房室瓣血流,心室水平無分叉左心發(fā)育不良綜合征終止妊娠同中孕期超聲診斷1612.51組房室瓣血流,心室水平無分叉左心室縮小,二尖瓣閉鎖、無血流通過終止妊娠同中孕期超聲診斷176.81組房室瓣血流,心室水平無分叉單心房、單心室,大動脈異位終止妊娠同中孕期超聲診斷188.61組房室瓣血流,心室水平無分叉-終止妊娠并尸體解剖單心房、單心室,大動脈轉(zhuǎn)位196.21組房室瓣血流,心室水平無分叉右心室小,三尖瓣閉鎖、無血流通過終止妊娠并尸尸體解剖三尖瓣閉鎖,室間隔缺損,肺動脈狹窄203.7室間隔缺損-終止妊娠并尸體解剖右心室雙出口,室間隔缺損213.9室間隔缺損室間隔缺損,右心室雙出口終止妊娠同中孕期超聲診斷224.9室間隔缺損室間隔缺損,右心室雙出口終止妊娠并尸體解剖右心室雙出口,室間隔缺損232.4室間隔缺損法洛四聯(lián)癥,動脈導(dǎo)管缺如,迷走右鎖骨下動脈終止妊娠同中孕期超聲診斷244.5室間隔缺損室間隔缺損,肺動脈閉鎖終止妊娠同中孕期超聲診斷

18胎(18/24,75.00%)胎兒早孕期四腔心切面表現(xiàn)異常,主要有以下4種超聲表現(xiàn):①左右心比例失調(diào)3胎(2胎主動脈縮窄、室間隔缺損,1胎右心室發(fā)育不良、三尖瓣狹窄、肺動脈狹窄),表現(xiàn)為2束房室瓣血流大小不一,比例失調(diào)(圖2);②5胎(均為完全性房室間隔缺損)僅顯示1束房室瓣血流,于心室水平再分為左右2束血流(圖3);③5胎(2胎左心發(fā)育不良綜合征,2胎單心房、單心室,1胎三尖瓣閉鎖、室間隔缺損、肺動脈狹窄)僅顯示1束房室瓣血流,血流束無分叉(圖4);④5胎(3胎右心室雙出口,1胎法洛四聯(lián)癥,1胎肺動脈閉鎖)表現(xiàn)為室間隔缺損,見室間隔過隔血流(圖5),此5胎均為經(jīng)陰道超聲診斷。胎兒早孕期及中孕期超聲表現(xiàn)見表1,其中2胎因合并嚴(yán)重心外畸形,于早孕期即終止妊娠,未接受中孕期超聲檢查。

3 討論

先天性心臟病在活產(chǎn)兒中占5‰~9‰,是胎兒出生后第1年死亡的主要原因[4-5]。胚胎發(fā)育第22天,原始心管出現(xiàn)蠕動樣收縮,之后被分隔為4個腔室,至第8周形成四腔心[6],于第11周開始,心臟結(jié)構(gòu)可經(jīng)超聲顯示[7]。

圖4 胎兒序號15,孕13周,左心發(fā)育不良綜合征 A.四腔心切面示二尖瓣閉鎖,回聲增強(qiáng),左心室為一強(qiáng)回聲肌性結(jié)構(gòu); B.CDFI僅顯示1組房室瓣血流,無分叉 (RV:右心室;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房) 圖5 胎兒序號22,孕12周,室間隔缺損,右心室雙出口 經(jīng)陰道超聲四腔心切面示左向右分流的藍(lán)色過隔血流 (RV:右心室;LV:左心室;VSD:室間隔缺損)

四腔心切面是觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)的重要切面。早孕期胎兒心臟體積小,心率快,觀察胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)并診斷畸形難度較大[8]。本研究于四腔心切面顯示不滿意時,尤其對于腹壁脂肪較厚的孕婦或頭臂長(crown-rump length, CRL)<64 mm[9]的胎兒,疊加CDFI以增強(qiáng)顯示效果。早孕期四腔心切面較其他心臟切面的顯示率高[10]。本組在橫切掃查胸腔后,根據(jù)胎兒體位稍作調(diào)整,即可顯示四腔心切面,當(dāng)脊柱位于6點(diǎn)位置、室間隔與聲束方向呈45°時,為最佳掃查角度,與Wiechec等[11]的觀點(diǎn)一致。

CDFI的超聲能量較高,對11~13+6周胎兒檢查的安全性是學(xué)者們一直關(guān)注的問題[12]。Nemescu等[13]以CDFI和PWD評估早孕期胎兒心臟和三尖瓣血流,發(fā)現(xiàn)熱指數(shù)和機(jī)械指數(shù)均在WHO建議的范圍之內(nèi)。本研究在對胎兒進(jìn)行超聲檢查時,遵循ALARA原則。

本研究中,早孕期四腔心切面對于房室瓣數(shù)目異常的心臟畸形顯示較好,如完全性房室間隔缺損、單心房單心室和一側(cè)房室瓣閉鎖(左心發(fā)育不良綜合征、二尖瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖等),超聲表現(xiàn)與中孕期基本一致。早孕期發(fā)現(xiàn)左右心不對稱者可發(fā)展為嚴(yán)重心臟畸形,但也見于正常胎兒,還可見于非整倍體胎兒[7]。本研究中3胎左右心比例失調(diào),2胎于中孕期診斷為主動脈縮窄、室間隔缺損,其中1胎足月活產(chǎn)并手術(shù)治療,1胎因合并嚴(yán)重的心外畸形終止妊娠;另1胎于中孕期診斷為右心室發(fā)育不良,三尖瓣狹窄,肺動脈狹窄,孕婦選擇終止妊娠。在中晚孕期,房室形態(tài)大小、房室間隔、房室壁、房室瓣、房室連接、心內(nèi)膜、心包、肺靜脈等異常均可在四腔心切面上有相應(yīng)表現(xiàn)[12]。與中孕期相比,早孕期胎兒的肺血流量只占心輸出量的極少部分,因此對肺靜脈的評估受到限制。本組早孕期四腔心切面均未能顯示肺靜脈,1胎完全性肺靜脈異位引流的胎兒于早孕期漏診;早孕期四腔心切面表現(xiàn)正常的胎兒最終被證實(shí)為不同類型復(fù)雜心臟畸形,而早孕期四腔心切面表現(xiàn)為室間隔缺損的胎兒實(shí)際為復(fù)雜畸形。分析其原因,主要畸形在大血管水平時,四腔心切面可正?;騼H為室間隔缺損,如右心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖或狹窄,提示診斷大血管水平的心臟畸形需聯(lián)合觀察流出道切面和三血管切面。但是,流出道切面和三血管切面在早孕期顯示率較低,需高分辨率超聲診斷儀,且醫(yī)師需經(jīng)嚴(yán)格的產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)培訓(xùn),在基層醫(yī)院中難以推廣。四腔心切面易于獲取,可篩查出69%以上的心臟畸形,聯(lián)合NT增厚篩查早孕期胎兒心臟嚴(yán)重畸形有效,且易被超聲醫(yī)師掌握。

總之,檢查孕11~13+6周胎兒NT時,同時運(yùn)用四腔心切面疊加CDFI篩查胎兒嚴(yán)重心臟畸形,有望在不增加檢查次數(shù)的前提下將部分心臟畸形的檢查時間窗由中孕期提前至早孕期。

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