趙大仁，唐紅梅，趙曉平，，李 頡，朱嘉琳，詹 力，唐 林，林陽生，張瑞華

(1.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130；2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137)

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率成為當(dāng)前各級(jí)各類醫(yī)院面臨的巨大挑戰(zhàn)。對(duì)當(dāng)前大型醫(yī)院的資源配置、財(cái)政資金投入效率等熱點(diǎn)問題進(jìn)行研究，充分利用財(cái)政投入和醫(yī)院自身各類資源，更好地提升醫(yī)院的運(yùn)營效率和服務(wù)效率，進(jìn)而意義重大[1]。為此，本文利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)，從橫向(州市)與縱向(新醫(yī)改后2010-2014年)對(duì)四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為各級(jí)各類醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化資源配置提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文研究數(shù)據(jù)資料全部來源于2011-2015年《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)其基本思想是根據(jù)一組評(píng)價(jià)對(duì)象，利用數(shù)學(xué)線性規(guī)劃的方法，將投入與產(chǎn)出的決策單元數(shù)據(jù)直接投射在坐標(biāo)空間上，以最大產(chǎn)出或最小投入連線為效率邊界，來判斷決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上[2-4]。DEA越接近1或者等于1說明決策單元有效。DEA模型中的CCR模型應(yīng)用的較為廣泛，其主要用于多個(gè)輸入變量和輸出變量的復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行效率分析[5]。本研究主要運(yùn)用DEA模型的CCR、BCC進(jìn)行分析。以EXCEL2007建立基本數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用DEAPY 2.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 指標(biāo)選取

利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療效率評(píng)價(jià)時(shí)，指標(biāo)的選取至關(guān)重要，投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)選取對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果具有重要的影響[6-10]。本研究在閱讀大量同類研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，確定初步指標(biāo)備選庫，同時(shí)通過咨詢衛(wèi)生管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等相關(guān)專家，結(jié)合專家意見，最終確定本次研究的投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)為醫(yī)院數(shù)X1、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)X2、床位數(shù)X3；產(chǎn)出指標(biāo)為門急診人次Y1、出院人次Y2、病床使用率(%)Y3、出院者平均住院天數(shù)Y4。

2 結(jié)果

3.1 四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的橫向評(píng)價(jià)結(jié)果

3.1.1 綜合效率、技術(shù)效率與規(guī)模效率分析

綜合效率分析：表1顯示，四川省21個(gè)市(州)醫(yī)院總體效率的均值為0.960。醫(yī)院綜合效率為1的有12個(gè)(資陽、阿壩州、涼山州接近1，認(rèn)為有效)，占總體評(píng)價(jià)單元的57.14%，提示21個(gè)市(州)醫(yī)院只有近六成的醫(yī)院在規(guī)模報(bào)酬不變的情況下，投入與產(chǎn)出充分利用，達(dá)到了最佳產(chǎn)值。

技術(shù)效率分析：21個(gè)市(州)醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.987，高于綜合效率和規(guī)模效率。技術(shù)效率=1的有17個(gè)市(州)，占總體評(píng)價(jià)單元的80.95%，提示四川省大部分市(州)醫(yī)院在給定投入組合的情況下，達(dá)到了最大產(chǎn)出。

規(guī)模效率分析：規(guī)模效率均值為0.971，規(guī)模效率小于1的有10個(gè)(阿壩州、涼山州接近1)，占總體評(píng)價(jià)單元的47.61%，提示這10個(gè)市(州)醫(yī)院的規(guī)模效率還有提升改進(jìn)的空間。自貢市、瀘州市、廣元市等為規(guī)模報(bào)酬遞減，提示這些地區(qū)醫(yī)院存在規(guī)模過大、效率不高的問題。同時(shí)值得關(guān)注的是阿壩州為規(guī)模報(bào)酬遞增地區(qū)，提示需要擴(kuò)大規(guī)模，以增加醫(yī)院規(guī)模的效益。

表1 2014年四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的橫向評(píng)價(jià)

注：“-”表示規(guī)模報(bào)酬不變，“drs”表示規(guī)模報(bào)酬遞減，“irs”表示規(guī)模報(bào)酬遞增。

2.1.2 非DEA有效市(州)醫(yī)院的松弛變量分析

投入指標(biāo)松弛變量分析是指在假設(shè)產(chǎn)出數(shù)量既定情況下，非總體有效醫(yī)院通過提高配置效率，可以減少的投入量[3]。通過計(jì)算各DEA 非有效市(州)的實(shí)際值和目標(biāo)值之差來計(jì)算松弛量[11]。以自貢市為例，2014年自貢市醫(yī)院冗余值為8.52個(gè)，衛(wèi)技人員冗余值為1541.26人，床位冗余值為1502.922張，提示自貢市在產(chǎn)出數(shù)量既定的情況下，可以減少8.52個(gè)醫(yī)院、減少1541.26名衛(wèi)技人員以及減少1，502.922張床位，才能提高自貢市醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。除自貢市外，瀘州、廣元、遂寧、南充、宜賓等市(州)醫(yī)院均存在投入冗余現(xiàn)象，值得關(guān)注。

產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量分析是指在現(xiàn)有投入既定的情況下，產(chǎn)出不足，也就是只有通過增加產(chǎn)出，才能提高評(píng)價(jià)單元醫(yī)療服務(wù)效率。以自貢市為例，假定自貢市現(xiàn)有投入既定的情況下，需要增加25.901%的病床使用率才能達(dá)到最佳產(chǎn)值，而門急診人次、出院人次、出院患者平均住院天數(shù)松弛變量為0，故不需要做改變。瀘州、廣元、遂寧、南充、宜賓等市(州)醫(yī)院均存在產(chǎn)出不足的現(xiàn)象，具體情況見表2。

2.2 四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的縱向評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 綜合效率、技術(shù)效率與規(guī)模效率分析

四川省醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率縱向評(píng)價(jià)，選取的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2009年后，目的是研究新醫(yī)改后四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的變化情況。表3顯示，2010-2014年綜合效率為1的年份有4個(gè)(2011年為0.988接近1，認(rèn)為有效)，占總體評(píng)價(jià)年份的80%，同時(shí)技術(shù)效率均為1，規(guī)模效率與綜合效率一樣，也占總體評(píng)價(jià)年份的80%；2010年、2012年、2014年為規(guī)模報(bào)酬不變年份，而2011年、2013年為規(guī)模報(bào)酬遞減年份。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，盡管2011年、2013年為規(guī)模報(bào)酬遞減年份，提示在這兩年期間四川省醫(yī)院存在規(guī)模過大、效率不高現(xiàn)象，但是結(jié)合綜合效率、技術(shù)效率與規(guī)模效率結(jié)果來分析，總體而言新醫(yī)改后四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率有所改善。

表2 非DEA有效醫(yī)院的松弛變量分析

表3 四川省醫(yī)院相對(duì)效率縱向(2010-2014年)評(píng)價(jià)

注：“-”表示規(guī)模報(bào)酬不變，“drs”表示規(guī)模報(bào)酬遞減。

2.2.2 非DEA有效年份松弛變量分析

投入指標(biāo)分析：表4顯示，2011年投入指標(biāo)醫(yī)院冗余值3.062個(gè)，衛(wèi)技人員冗余值為2，152.68人、床位冗余值466.667張。2011年四川省醫(yī)院如果要在既定的產(chǎn)出值達(dá)到最佳效率，需減少醫(yī)院3.062個(gè)，減少衛(wèi)技人員2152.68人、減少床位466.68張。

產(chǎn)出指標(biāo)分析：2011年在投入既定的情況下，需要增加1.949萬人次出院量、增加3.925%病床使用率以及增加0.449 d的平均住院日，才可達(dá)到最佳效率。2013年的情況與2011年情況類似，存在投入冗余與產(chǎn)出不足現(xiàn)狀。

表4 非DEA有效年份松弛變量分析

3 討論與建議

3.1 新醫(yī)改以來四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率情況較好

從四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的縱向評(píng)價(jià)結(jié)果來看，2011-2014年四川省醫(yī)院運(yùn)營效率較好，提示醫(yī)改成效突顯。但是，2011年、2013年為大規(guī)模遞減年份(規(guī)模過大、效率不高)，提示衛(wèi)生管理部門，衛(wèi)生政策會(huì)影響和改變醫(yī)院的投入要素，建議衛(wèi)生管理部門在落實(shí)醫(yī)改政策過程中，引導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)合理配置人、財(cái)、物等投入要素，避免醫(yī)院發(fā)展規(guī)模過大[12]，造成效率低下。

3.2 四川省市(州)醫(yī)院存在規(guī)模過大現(xiàn)象

從四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率橫向評(píng)價(jià)結(jié)果來看，2014年四川省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率不高。21個(gè)市(州)醫(yī)院只有近六成的醫(yī)院在規(guī)模報(bào)酬不變的情況下，投入與產(chǎn)出充分利用，達(dá)到了最佳產(chǎn)值。還有近四成的醫(yī)院為規(guī)模報(bào)酬遞減(僅阿壩州為規(guī)模報(bào)酬遞增)，存在投入冗余現(xiàn)象。結(jié)合松弛變量的結(jié)果分析，提示醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大速度過快，使投入增長的速度高于產(chǎn)出增長的速度。這說明醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大(張)是造成效率不高的主要因素，這與同類研究結(jié)果一致[5，12，13]。

醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃存在一定的聯(lián)系[14]。因此，建議四川省今后需進(jìn)一步強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理控制醫(yī)院規(guī)模，強(qiáng)化對(duì)區(qū)域衛(wèi)生資源實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置，提高配置和利用效率[12]。政府相關(guān)部門在本市(區(qū))人口發(fā)展趨勢(shì)、經(jīng)濟(jì)增長和衛(wèi)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，科學(xué)編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)，以構(gòu)建與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有效、經(jīng)濟(jì)、公平的醫(yī)療服務(wù)體系，改善和提高醫(yī)療服務(wù)綜合能力和資源利用[12]。另一方面，在衛(wèi)生資源配置過程中，政府及相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化衛(wèi)生資源的分配、使用，不只是通過人口總量來分配衛(wèi)生資源，還應(yīng)從空間角度考慮分配衛(wèi)生資源[15]，引導(dǎo)醫(yī)院合理擴(kuò)張，避免盲目性擴(kuò)張。

3.3 四川省醫(yī)院存在資源利用不足現(xiàn)象

無論是橫向評(píng)價(jià)結(jié)果還是縱向評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示：門急診人次、出院人次、平均住院日均有松弛變量為0的現(xiàn)象，而病床使用率均未出現(xiàn)松弛變量為0現(xiàn)象。這說明病床使用率可能是引起產(chǎn)出不足的主要原因。進(jìn)一步分析，說明醫(yī)院床位資源存在利用不足的現(xiàn)象。在醫(yī)院投入的衛(wèi)生資源不變的情況下，需要提高病床使用，才能達(dá)到最佳產(chǎn)出。因此，建議醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展定位，綜合各科室診療優(yōu)勢(shì)病種、醫(yī)療技術(shù)開展情況等，對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)不斷優(yōu)化工作流程，提高醫(yī)院內(nèi)部調(diào)配資源的能力[16-18]，提高床位利用效率。