李紅寬，羅 遐

(安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230601)

2015年，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(〔2015〕57號(hào))，至此大病保險(xiǎn)開始成為一項(xiàng)普遍實(shí)施的制度。該制度引入商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行承辦管理，創(chuàng)新了經(jīng)辦管理體制機(jī)制，探索了“社商”合作機(jī)制[1]。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅有效地提高了我國居民醫(yī)療保障水平，緩解重特大病患者“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，同時(shí)推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合運(yùn)行，也標(biāo)志著商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接取得了較大進(jìn)展。各商業(yè)保險(xiǎn)公司為積極響應(yīng)黨中央的號(hào)召，主動(dòng)承擔(dān)更多、更為廣泛的社會(huì)責(zé)任。據(jù)《中國保險(xiǎn)企業(yè)社會(huì)責(zé)任藍(lán)皮書(2016)》報(bào)道，截止到2016年，全國已經(jīng)有17家保險(xiǎn)公司在31個(gè)省市區(qū)承辦起了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人群高達(dá)9.7億人[2]。盡管在實(shí)踐中，我國商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間形成了多種融合模式，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系仍存在問題，二者如何融合發(fā)展仍然存在諸多爭(zhēng)議。本文對(duì)現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合模式及合作效應(yīng)進(jìn)行分析，以促進(jìn)二者健康持續(xù)的融合發(fā)展。

1 我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展歷程

根據(jù)制度設(shè)計(jì)，我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新制度性安排”[3]，減輕城鄉(xiāng)居民大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)改革發(fā)展的研究應(yīng)立足于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展起始于1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。該決定的發(fā)布使得我國在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面邁出了新的一步，填補(bǔ)了該領(lǐng)域的空白[4]。2003年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，意見的出臺(tái)正式將農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入到國家發(fā)展改革體系中，完善了我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作意見》，從制度上實(shí)現(xiàn)了我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三類人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全覆蓋。由于我國這三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施時(shí)堅(jiān)持“廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，為有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用，設(shè)置起付線、封頂線和醫(yī)療消費(fèi)的共付機(jī)制等措施，因此導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度覆蓋下的大病患者的個(gè)人承擔(dān)過重，出現(xiàn)因重特大病返貧致貧的問題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)具有的風(fēng)險(xiǎn)分散以及補(bǔ)償機(jī)制作用。在這種背景下，大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。

2012年8月，為進(jìn)一步深化改革我國當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立縱向多層次聯(lián)合發(fā)展機(jī)制的醫(yī)療保障體系，保證大病患者就醫(yī)保障權(quán)益，國家發(fā)改委聯(lián)合衛(wèi)生部等六部門共同出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱意見)。意見指出大病醫(yī)療保險(xiǎn)是“推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑”[5]。2015年7月，國務(wù)院辦公廳再次發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施再次被推到構(gòu)建完善醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，確立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的地位[6]。兩個(gè)指導(dǎo)意見中規(guī)定了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容以及承辦方式等(見表1)，明確指出了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的供求主體、供求方式、資金的來源及使用，各責(zé)任主體的職責(zé)等，這為后續(xù)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展模式、發(fā)展方向以及構(gòu)建大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系指明了方向。2017年10月，習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，要積極完善當(dāng)前大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障人民群眾基本權(quán)益，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障所帶來的相關(guān)利益。

表1 大病醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容概括

資料來源：根據(jù)《六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》整理所得。

2 現(xiàn)有大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合模式分析

由于地域間的差異，大病醫(yī)療保險(xiǎn)無論是籌資渠道還是保障水平在各地的實(shí)施與推行中都存在一定的差異，能否制定科學(xué)、合理的大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立有效的服務(wù)保障模式將直接決定著各地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付總量[7]。隨著大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的持續(xù)推廣，在全國范圍也催生了相應(yīng)模式的產(chǎn)生，其中大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合最為典型的模式有3種，即契約服務(wù)模式、商代合同模式以及共保聯(lián)辦模式[8]。

2.1 契約服務(wù)模式

契約服務(wù)模式，即政府按照一定的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中按照一定的比例提取一部分基金，作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，通過招標(biāo)、投標(biāo)的方式與相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)模式。這是政府購買服務(wù)或服務(wù)外包的形式，實(shí)踐典型也被稱為“湛江模式”、“太倉模式”。在該模式下，政府扮演的角色為“投保人”，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扮演的則是“受托人”，雙方通過相關(guān)契約合同規(guī)定相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任、服務(wù)行為、補(bǔ)償比例以及保險(xiǎn)公司如何與參保人員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷等[9]。在契約服務(wù)模式中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的自負(fù)盈虧風(fēng)險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過收取一定的管理費(fèi)用來維持自己的運(yùn)營成本，不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。契約服務(wù)模式拓寬了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍，使得參與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在患有大病時(shí)有了更為安全的保障。但是在該種模式中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行收入低下且來源單一，難以維持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，可能會(huì)削弱商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性[10]。同時(shí)，當(dāng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)一定波動(dòng)時(shí)，這種由政府參與的購買服務(wù)模式可能難以保證服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)性、穩(wěn)定性、有效性。而且，現(xiàn)階段商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)不足、人力缺乏、專業(yè)化程度不高等問題[11]，可能在一定程度上會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量。

2.2 商代合同模式

商代合同模式，即政府扮演引導(dǎo)者、籌資支持者，真正的保險(xiǎn)雙方是城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這種模式的典型代表是楚雄州和襄陽市。政府通過制定相關(guān)優(yōu)惠支持政策，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民積極參加，城鄉(xiāng)居民繳納一定的費(fèi)用，根據(jù)自身的需求與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療保障合同，當(dāng)城鄉(xiāng)居民有相關(guān)醫(yī)療保障需求時(shí)，根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同進(jìn)行相關(guān)的補(bǔ)償。其中，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用歸保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)營，資金的自負(fù)盈虧由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承擔(dān)。如果年度內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損狀態(tài)時(shí)，次年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)相應(yīng)的情況對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的起付線或者報(bào)銷比例等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；如果年度內(nèi)基金有結(jié)余，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可在次年適當(dāng)調(diào)整保險(xiǎn)基金的征繳額度或?qū)⒒鸬慕Y(jié)余部分作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充調(diào)節(jié)基金，可返回該用戶的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中[8]。在這種服務(wù)模式中，城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)成合同雙方，政府擔(dān)任的是一種隱性籌資者的角色，只進(jìn)行上層決策的制定，其余的交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這種放權(quán)政策的實(shí)施有利于調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性。但是，由于這種商代合同模式缺少相關(guān)監(jiān)督主體，難免會(huì)引起道德風(fēng)險(xiǎn)問題[12]，如城鄉(xiāng)居民為了得到更多的補(bǔ)償會(huì)聯(lián)合醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行保險(xiǎn)基金的套現(xiàn)問題，這樣給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來資金上的壓力；同時(shí)，商代合同模式鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民積極參加商業(yè)保險(xiǎn)，多投資多收益的商業(yè)化模式與現(xiàn)存的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間產(chǎn)生一種張力，難以保證公平公正。無論是對(duì)于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是商代合作模式的大病醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，給我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展帶來了阻力。

2.3 共保聯(lián)辦模式

共保聯(lián)辦模式，即社保相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)成共識(shí)，共同承擔(dān)責(zé)任，共同經(jīng)營，通過統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一征繳費(fèi)用、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)人員的調(diào)配[8]。這種融合模式實(shí)現(xiàn)了社保相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在運(yùn)行操作上更具可行性，而且共保聯(lián)辦模式有助于降低政府相關(guān)部門的運(yùn)行成本，提高運(yùn)行效率，也降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。但是，由于共保聯(lián)辦模式的發(fā)展是與政府支持密切相關(guān)，當(dāng)政府迫于某種經(jīng)濟(jì)壓力亦或是政策支持力度的降低都會(huì)直接影響該種模式的發(fā)展，也會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來“生存壓力”[13]。過度依賴政府的行為也會(huì)使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在整個(gè)合作中缺乏主動(dòng)性、積極性，不利于相關(guān)合作的展開[14]。從公平理論視角出發(fā)，無論是對(duì)于政府還是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，該種模式的存在由于權(quán)力與責(zé)任間的不對(duì)等，難以保證合作的持久性。

3 商業(yè)保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)融合模式中存在的問題

3.1 資金風(fēng)險(xiǎn)管理問題

大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源以及籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平關(guān)系到大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基本運(yùn)行狀況，也是開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的前提基礎(chǔ)。當(dāng)前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余，為大病醫(yī)療保險(xiǎn)提供了財(cái)政基礎(chǔ)。國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站顯示，從2011-2016年我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余逐年遞增(見表2)，這為大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源提供了保障。但是從長期來看，由于受全球經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定發(fā)展影響使得大病醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著資金風(fēng)險(xiǎn)，以及人口老齡化等一系列外界因素的影響[10]，而且在合作模式中有部分資金交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資運(yùn)營，在體系不健全情況下容易導(dǎo)致現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余出現(xiàn)赤字現(xiàn)象。這將嚴(yán)重影響大病醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)性，不僅降低了現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，還有可能給現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來一定的資金短缺風(fēng)險(xiǎn)，造成現(xiàn)有服務(wù)水平的下降，形成一種兩難境地。

表2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況

根據(jù)數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站相關(guān)資料整理所得。

3.2 對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制不完善

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展過程中起到了至關(guān)重要的作用，無論是作為“受托人”還是“保險(xiǎn)人”，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的好壞直接關(guān)系到“被保險(xiǎn)人”的切身利益是否得到應(yīng)有的保障，也直接關(guān)系到與之合作的政府形象的塑造。隨著放管服政策的開展，扁平化管理體制應(yīng)運(yùn)而生，大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展模式即是具體體現(xiàn)之一。但是，對(duì)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展三種模式而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府相關(guān)部門基本是最直接的“買賣雙方”，現(xiàn)階段《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理并不適用，造成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻低，而且服務(wù)質(zhì)量難以保證，在實(shí)際操作中可能出現(xiàn)欺詐、推諉以及不作為等亂象。政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制不完善，有些地方存在監(jiān)管手段較為原始(以人盯人為主)，信息系統(tǒng)和信息化管理程度不足，監(jiān)管難等問題[1]，給大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施帶來阻力。

3.3 政府相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)角色定位不同

大病醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸品，保障對(duì)象是患有大病的城鄉(xiāng)居民。商業(yè)保險(xiǎn)更多的是作為意外保障的存在，一直秉承的是“投資與收益成正比”的盈利理念，兩者若能夠有效融合將有效緩解城鄉(xiāng)居民高昂的醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。但在現(xiàn)實(shí)中，代表大病醫(yī)療保險(xiǎn)的政府相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)所對(duì)應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)形成“各自為政”的局面。政府相關(guān)部門作為“投保人”或“引導(dǎo)者”角色出現(xiàn)，代表著城鄉(xiāng)居民的直接利益，政策制定的出發(fā)點(diǎn)是為了提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，減輕當(dāng)前城鄉(xiāng)居民高昂的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“保險(xiǎn)人”或“受托人”的角色出現(xiàn)，它既要為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障，也要使自身利益最大化，矛盾經(jīng)濟(jì)體的存在導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)退兩難。兩者由于受到角色扮演的牽制以及利益的驅(qū)使導(dǎo)致角色定位不同，所承擔(dān)的責(zé)任存在著顯著差異，這就造成分工不對(duì)等、權(quán)限不清、信息不明等問題，政府相關(guān)部門的大包大攬與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“以營利為目的”的理念直接存在沖突。

3.4 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身發(fā)展問題

實(shí)現(xiàn)最大化的商業(yè)價(jià)值是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追逐的最根本利益，也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的必要條件。在大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施初期，相關(guān)指導(dǎo)文件就已表明“保本微利”是商業(yè)保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的基礎(chǔ)，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營初衷相違背，給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來阻礙。同時(shí)，由于在合作過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定的資金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)以及自負(fù)盈虧，直接削弱了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性。因此，確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展方向，維護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身的利益是大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作穩(wěn)定的前提。

4 促進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的建議

大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展因其時(shí)間短、任務(wù)重、需求大等特點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移不斷地暴露出一些問題，這些問題可以通過以下途徑予以減緩。

4.1 拓寬資金來源渠道，加大資金管理力度

拓寬資金來源渠道不僅可以規(guī)避現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的各種內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，還可以確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定性。從政府部門角度來說，對(duì)結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行合理操作，保證結(jié)余基金的保值增值，提高基本醫(yī)療保障水平，減少采用結(jié)余基金作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，避免“逆向補(bǔ)貼”或“成本轉(zhuǎn)嫁”風(fēng)險(xiǎn)的存在；從社會(huì)角度來說，設(shè)立優(yōu)惠補(bǔ)償機(jī)制，合理引進(jìn)社會(huì)力量參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資，對(duì)參與籌資的社會(huì)部門給予一定的政策支持，對(duì)盈余的資金根據(jù)籌資比例給予一定的分紅福利；從個(gè)人角度來說，根據(jù)自身?xiàng)l件購買相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)，提高保障水平，減輕現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

在資金管理方面，設(shè)立大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金專門管理賬戶，嚴(yán)格控制資金額的流入與流出，做到大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用的公開、透明。而且，根據(jù)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)以及資金“投入—產(chǎn)出”效應(yīng)作出及時(shí)評(píng)斷，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理、安全、高效運(yùn)行。在資金風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方面，立足于責(zé)任主體，做到權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，杜絕因主體責(zé)任不清或因意識(shí)不強(qiáng)造成大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金不合理使用，同時(shí)要嚴(yán)格把控道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。

4.2 建立健全監(jiān)督保障機(jī)制

監(jiān)督保障機(jī)制的建立健全有利于“社商”融合發(fā)展，也有利于相關(guān)利益者的合法利益得到有效保障。在大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展過程中我們應(yīng)在現(xiàn)有法律法規(guī)的基礎(chǔ)上建立健全監(jiān)督保障機(jī)制。對(duì)于政府相關(guān)部門，確定他們的主導(dǎo)地位，合理劃分他們應(yīng)盡的責(zé)任，將更多的自主權(quán)下放至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高他們的自主性與積極性；對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照相應(yīng)的契約條例提供服務(wù)，接受相關(guān)的法律監(jiān)督與監(jiān)管，引進(jìn)城鄉(xiāng)居民作為第三方監(jiān)督，合理行使監(jiān)督反饋職能，發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題。在權(quán)力分配上做到人盡其用，避免人力資源的浪費(fèi)以及不合理的使用。同時(shí)，加強(qiáng)信息公開制度建設(shè)，公布與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的協(xié)議條約，讓城鄉(xiāng)居民了解自己的合法權(quán)益，對(duì)違反約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取黑名單措施，確保服務(wù)質(zhì)量不受外界因素的影響。

4.3 嚴(yán)格把好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻

嚴(yán)格把好商業(yè)保險(xiǎn)準(zhǔn)入門檻，這是大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)高效融合發(fā)展的前提條件。無論是現(xiàn)有的契約服務(wù)模式、商代合同模式，還是共保聯(lián)辦模式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)方，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有發(fā)展規(guī)模、發(fā)展?jié)摿?、現(xiàn)有的技術(shù)支撐以及服務(wù)水平如何都直接影響著制度的發(fā)展運(yùn)行。嚴(yán)格把關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制是指在合作渠道上加大審查力度，公布商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)詳細(xì)信息，公開招標(biāo)相關(guān)合作的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，營造公平、公正的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營的透明度；提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員專業(yè)素質(zhì)，提供相關(guān)的精算、信息敏銳度等必要的技術(shù)支持，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)融合發(fā)展帶來更加高效、可持續(xù)的發(fā)展。

4.4 準(zhǔn)確定位政府相關(guān)部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)職責(zé)所在

在面對(duì)高昂醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障水平上顯得有些捉襟見肘。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的出臺(tái)雖在一定程度上解決了基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的短缺問題，但是由于大病醫(yī)療保險(xiǎn)始終是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸產(chǎn)品，而且屬于公共產(chǎn)品。所以，應(yīng)積極完善當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度體系，保證大病醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)基本屬性，積極引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助劑。首先，明確政府相關(guān)部門的主導(dǎo)地位，從宏觀上把控合作的方向，將更多的自主權(quán)下放到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性，這樣不僅可以減輕政府相關(guān)部門的工作壓力，還可以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性。其次，要合理定位雙方的合作基礎(chǔ)，明確雙方的職責(zé)所在，合理規(guī)劃相關(guān)合作項(xiàng)目，按照簽訂的條約進(jìn)行合作。最后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)立足于自身發(fā)展，著眼于長遠(yuǎn)，合理處理好合作關(guān)系，塑造一個(gè)正確、可靠的商業(yè)形象。

4.5 構(gòu)建動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制

動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制是為了應(yīng)對(duì)金融市場(chǎng)的不穩(wěn)定造成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的自負(fù)盈虧給政府部門以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也是實(shí)時(shí)根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平提供相適應(yīng)的服務(wù)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控職能，通過設(shè)置動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)年末相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算該年度的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，合理預(yù)判下年相關(guān)指數(shù)變化，根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，構(gòu)建政府部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，相互監(jiān)督，并根據(jù)不同階段對(duì)政策進(jìn)行微調(diào)整，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不合理行為進(jìn)行及時(shí)制止，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，避免風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)“利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展將是我國醫(yī)療保障改革中不可阻止的交互方式，無論是從社會(huì)的保障層次還是服務(wù)內(nèi)容的多樣化，大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展具有廣闊的前景。因此，我們需立足于兩者的各自特點(diǎn)，秉持公平公正合作原則，因地制宜，制定合適的商保合辦機(jī)制，確保服務(wù)質(zhì)量的高效及政策的可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙贏局面。