王仲 金麗霞

控制血糖的目的是防止并發(fā)癥出現(xiàn)。那么，糖尿病都有哪些并發(fā)癥？如何篩查這些并發(fā)癥？怎樣做才能讓并發(fā)癥出現(xiàn)的最晚，甚至不出現(xiàn)？這是患者、家屬和醫(yī)生應(yīng)當(dāng)共同探討并努力解決的問題。

在監(jiān)測和檢查糖尿病并發(fā)癥方面，我們可以簡單地定義為：日查、月查、季查和年查。

一、日查

1、居家自我血糖監(jiān)測

有效地血糖控制可降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，血糖監(jiān)測已成為糖尿病治療“五駕馬車”的重要組成部分。末梢血糖監(jiān)測簡單易行，在家或在社區(qū)醫(yī)院都可進(jìn)行，我們更推薦在家進(jìn)行。

是不是所有的糖尿病患者都需要同樣的血糖監(jiān)測？當(dāng)然不是！應(yīng)用不同的治療方案，可以采取不同頻率的血糖監(jiān)測。一般情況下可以監(jiān)測早餐前的空腹血糖。如果是進(jìn)行胰島素注射治療，最好每天至少2次監(jiān)測血糖。有特殊情況時(shí)，或者血糖波動(dòng)比較大，血糖監(jiān)測方法可以咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師。

2、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測是一種新的，更加可靠的血糖監(jiān)測手段，不僅可以減少末梢血采集次數(shù)，而且能更好地了解血糖波動(dòng)的趨勢，發(fā)現(xiàn)平常易被忽略的隱匿性高血糖和低血糖，所以對于1型糖尿病妊娠糖尿病患者、準(zhǔn)備外科手術(shù)前后的糖尿病患者以及血糖波動(dòng)較大的2型糖尿病患者，我們建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。但是，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測因?yàn)樾枰獙I(yè)的儀器，故需要咨詢家庭醫(yī)生或內(nèi)分泌科醫(yī)師。

3、血壓

糖尿病患者需要隨時(shí)關(guān)注血壓。每天早（6：00-9：00）、晚（18：00-22：00）各測量1次，需要將血壓控制在130/80mmHg左右。血壓穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)的糖尿病人，可以每周測量1-2天，如血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，則增加頻率。

4、周圍血管神經(jīng)檢查

糖尿病的并發(fā)癥可以發(fā)生在周圍血管和神經(jīng)，特別是下肢血管、神經(jīng)很容易體現(xiàn)出來。因此，我們建議每天要做足部的檢查，包括：是不是有破潰，有沒有皮膚“蟻?zhàn)吒校ㄏ裎浵伵赖母杏X）”，有沒有顏色變化，有沒有腳趾疼痛等。

二、月查

體重和腰圍

所有糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)了解自己的身高、體重，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）【體重/身高2（kg/ m2）】，也需要測量腰圍。超重和肥胖患者BMI>24kg/m2減重的目標(biāo)是3～6個(gè)月減輕體重的5%～10%；消瘦者BMI<18.5kg/m2應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長期維持理想體重。

三、季查

糖化血紅蛋白：可以反映既往2-3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，對了解平時(shí)的血糖情況有很大的幫助。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的建議，在治療之初至少每3個(gè)月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測1次。

糖化血紅蛋白監(jiān)測不需要空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響，能更好地反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。

四、半年查

糖尿病病人每年應(yīng)當(dāng)在半年左右檢查一次血脂，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。存在血脂不正常的病人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行飲食和非藥物治療。如果血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)，可不用藥物，以后半年復(fù)查。長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1 次。服用調(diào)整血脂的病人，需要更加密切的血脂監(jiān)測。

五、年查

1、尿常規(guī)、腎功能等糖尿病腎病指標(biāo)

1型糖尿病患者一般5年后會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。所以，應(yīng)當(dāng)定期檢查尿和血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟病變。確診2型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。

2、眼底檢查

糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯癥狀，因此，從防盲角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。

3、神經(jīng)檢查

糖尿病患者可出現(xiàn)神經(jīng)受累，典型表現(xiàn)一般是累及周圍神經(jīng)后出現(xiàn)雙手或雙足疼痛、麻木、感覺異常。所有2型糖尿病患者確診時(shí)和1型糖尿病患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查。隨后至少每年篩查一次。

4、血管檢查

對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的篩查。伴有下肢動(dòng)脈病變發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次，檢查方法包括常規(guī)的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈的超聲及ABI踝肱指數(shù)檢測，這些都需要內(nèi)分泌科門診進(jìn)行。

如果發(fā)現(xiàn)行走后下肢肌肉酸痛、休息緩解（間歇性跛行）、下肢發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查上述項(xiàng)目，如果懷疑存在動(dòng)脈狹窄或缺血，可進(jìn)行相應(yīng)血管增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)可以到血管外科進(jìn)行血管造影檢查。

5、糖尿病足

應(yīng)對所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行每年一次檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度，以及有否感覺異常等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。

6、冠心病

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。血糖升高，糖尿病患者合并高血壓、血脂紊亂，這些都是導(dǎo)致心腦血管風(fēng)險(xiǎn)升高的原因。因此糖尿病確診時(shí)及以后，至少應(yīng)每年評估心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

7、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松癥同樣也是糖尿病患者中最為重要的代謝性骨病，其導(dǎo)致的骨折也是致殘和致死的主要原因之一。糖尿病疾病本身，部分降糖藥物的使用都可能增加骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦50歲以上患者，尤其是有骨質(zhì)疏松高危因素患者，如體型偏瘦、早絕經(jīng)或性功能減退、身高變矮>3cm、有骨質(zhì)疏松骨折病史、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，推薦每年進(jìn)行骨密度（DXA）檢查。