馬方

從大環(huán)境上說，目前國外對于醫(yī)學營養(yǎng)治療比較重視，有些國家已經將其納入保險當中，而且多數發(fā)達國家已經形成了相互配合的團隊（包含臨床試驗醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師、護士健康管理者等）共同對疾病患者進行治療，而我們國家是?？浦委?，相關科室之間缺乏足夠的協(xié)作。在必要的情況下才請其他科室來會診，這是不同的治療形式。相關的患者對于相關的營養(yǎng)知識也是不足的，這種情況尚待改進。目前我國營養(yǎng)監(jiān)測手段也不充足，普遍較為簡單，主要是人體成分，缺少反應針對營養(yǎng)改善的特異性指標，如腸屏障功能、氧化應激狀態(tài)等等一些指標。

從干預的方式來看，有點單一，目前營養(yǎng)干預方式主要基于宏量營養(yǎng)素，對微量營養(yǎng)素和植物化學物、腸道微生態(tài)的應用和研究并未廣泛開展，比較缺乏糖尿病專用的補充劑型。我們做了一些嘗試，但還沒有形成干預的成熟的產品應用于患者，想要更好地通過營養(yǎng)手段治療糖尿病，需要開展更多的研究，實現個性化的營養(yǎng)干預，特別是糖尿病對人體造成的多種并發(fā)癥營養(yǎng)干預，我們在這方面是相對薄弱的環(huán)節(jié)。針對糖尿病人群近年來我們進行了一些嘗試，比如說糖尿病主食的干預，針對糖尿病的代謝特點對部分主食進行改進和重組，這是一些實驗結果，取得了一些初步成績，從餐前血糖到餐后血糖，還有就是糖化血紅蛋白都有一些改變。同時我們在營養(yǎng)干預上也遵從藥食同源的原理，我們做了腸道的微生態(tài)調整，比如餐前口服桑菊薏菇粉（5克）顯著降低餐后血糖。

從患者層面來看，我國大多數患者對于糖尿病相關知識的認知落后于發(fā)達國家，并且缺乏對營養(yǎng)知識的認知和對醫(yī)學營養(yǎng)治療的重視。

我們先來看下圖，這是一個正常人、糖尿病受損和新診斷2型糖尿病的飲食比較圖（見圖1），從比較上可以看到，相對碳水化合物攝取量而言，正常人的碳水化合物攝取量比較低，而糖尿病受損和2型糖尿病的人攝取比較高一些。對2型糖尿病而言。城市居民明確診斷的比較多，但農村未診斷糖尿病的人數巨大，由于相似的飲食攝入和生活習慣，對于糖耐量受損人群如不著力干預，很多人將轉化為糖尿病人群。

我們對1型糖尿病患者的膳食營養(yǎng)也做了一個調查，通過調查可以看到沒有經過營養(yǎng)指導的1型糖尿病患者，普遍存在著能量和宏量營養(yǎng)素攝入量不足的問題，可能會影響其能量代謝、生長發(fā)育、氧化應激、骨骼健康等。

北京協(xié)和醫(yī)院對300例孕婦的病例也進行了研究，研究顯示（如圖2），水果攝入量增加、精制谷物攝入比例、高脂食品攝入頻率是妊娠糖尿病的危險因素。有很多人他們認為只要多吃孩子就能多攝入，就能多吸收，孩子發(fā)育就能更好。事實上，不是想多吃就行，什么時候應該多吃，應該多吃什么膳食是有一定的科學規(guī)律的，你不按規(guī)律走，不按科學走，盲目地去增加膳食攝入量會出現意想不到的危險因素。

目前，糖尿病患者營養(yǎng)門診就診有兩個特點：一是隨防依從性不足。從門診工作來看，大部分普通的2型糖尿病患者均為一次性就診，拿一個飲食的方案后就不再就診了，不像臨床科室看病會再回來，沒有形成一個PDCA的閉環(huán)，患者沒有真正得到干預的預期效果，現在只有妊娠糖尿病做到了四五次復診；二是主動就診量不足。多為內分泌科醫(yī)生轉過來，我們醫(yī)院形成了一個很好的良性轉診機制，凡是來就診糖尿病第一次肯定要到營養(yǎng)科就診，這個說明我們的患者對營養(yǎng)治療的理念重試度不足。

針對營養(yǎng)特點的應對方案可以從兩個方面進行，一是豐富干預手段，改進可操作性；二是豐富檢測手段，在血糖、血脂等傳統(tǒng)生化指標的基礎上，開展一些新的特異性反映營養(yǎng)治療效果的實驗室檢測指標，如腸道屏障礙功能檢測、氧化應激狀態(tài)與抗氧化能力檢測等。