薛 旭 趙繼榮 陳祁青 趙 寧 趙生鑫 馬 同 王國(guó)慧 郭培堯

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州730030；2甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科，蘭州730050）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是骨科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于各種原因引起椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核組織突出到椎管或椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起腰腿疼痛或膀胱及直腸功能障礙，可出現(xiàn)腰痛伴有根性坐骨神經(jīng)痛，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退或大、小便功能障礙等癥狀[1]。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，多種微創(chuàng)治療手段紛紛涌現(xiàn)，1997年Yeung等[2]研制了穿刺經(jīng)Kambin安全區(qū)域進(jìn)入椎間盤(pán)的YESS(yeung endoscopic spine system) 技術(shù)，2002年Hoogland[3]等在此技術(shù)基礎(chǔ)上提出了經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行直接神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)，隨后Ruetten等[4]提出經(jīng)椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)，真正意義上實(shí)現(xiàn)了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)。文獻(xiàn)報(bào)道，孫金子[5]等對(duì)47例經(jīng)保守治療無(wú)效的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥病人應(yīng)用PELD技術(shù)完成手術(shù)并進(jìn)行1年隨訪，按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)后6月、12月優(yōu)良率分別為93.61%和95.74%，指出PELD技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證廣泛、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。椎間盤(pán)鏡技術(shù) (Microendoscopic discectomy,MED) 我國(guó)首先于1997年引入并開(kāi)始使用，該系統(tǒng)作為脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的新概念，將傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)融為一體，使得微創(chuàng)手術(shù)更加安全有效。初同偉等[6]對(duì)458例MED術(shù)病人進(jìn)行隨訪并對(duì)其療效分析，按Nakai分級(jí)評(píng)估，其優(yōu)良率高達(dá)93.2%，指出 MED術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是一種安全有效的方法。熊英輝等[7]長(zhǎng)期隨訪研究指出MED手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，中遠(yuǎn)期優(yōu)良率較高。國(guó)外學(xué)者[8,9]對(duì)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)和椎間盤(pán)鏡術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，兩者均取得滿意療效。本研究旨在進(jìn)一步探究以上兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效性，以期找到更加優(yōu)化的手術(shù)治療方案，為L(zhǎng)DH的臨床治療提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。

方 法

1.一般資料

本研究選取2014年6月至2016年6月就診于甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科以單節(jié)段椎間盤(pán)病變收治的LDH病人72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為PELD組和MED組，PELD組：36例，其中男17例，女19例；年齡25～68歲，平均年齡(52.43±12.61)歲；病程3月～4.5年，平均病程(24.23±8.26)月；L4-L5突出者22例，L5-S1突出者14例。MED組：36例，其中男20例，女16例；年齡24～67歲，平均年齡(53.02±12.90)歲；病程2月～4年，平均病程(24.37±7.99)月；L4-L5突出者21例，L5-S1突出者15例。所有納入研究的病人均由同一人完成手術(shù)。所有隨訪病人簽署知情同意書(shū)，隨訪通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人在年齡、性別、病程等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05，見(jiàn)表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人術(shù)前均行腰椎X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描 (computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) 檢查，確診為腰椎間盤(pán)突出癥者；②病人有腰部及（雙側(cè)或單側(cè)）下肢不同程度疼痛，股神經(jīng)拉伸試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，受累神經(jīng)根的臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符合；③經(jīng)連續(xù)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效或癥狀加重者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎其他疾患如嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間盤(pán)鈣化、脊柱內(nèi)腫瘤、腰椎感染性疾病等；②病人依從性差，如心臟、肝、肺、腎、腦等器官功能障礙，不能承受手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；③病變節(jié)段椎間孔先天性狹窄。

表1 兩組病人基本資料比較

2.手術(shù)方法

（1）PELD組：①L4-L5椎間孔入路：病人取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下定位病變椎間隙并作體表標(biāo)記，L4-L5棘突間隙經(jīng)髂棘上緣旁開(kāi)約14 cm為穿刺點(diǎn)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單。0.5%利多卡因1 ml局部浸潤(rùn)麻醉后經(jīng)穿刺點(diǎn)向L4-L5椎間孔方向進(jìn)行穿刺，正位透視見(jiàn)穿刺針前段位于L4-L5椎間隙平面，側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針位于L5上關(guān)節(jié)突尖部表明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚約8 mm，順導(dǎo)絲旋入1～4級(jí)逐級(jí)軟組織套管、工作通道，連接椎間孔鏡，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，術(shù)野鏡下雙擊射頻電凝止血，清除黃韌帶及軟組織，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，剝離粘連，髓核鉗摘除突出物，再次探查硬膜囊無(wú)受壓、神經(jīng)根松解理想后行纖維環(huán)成形，退出工作通道，切口皮下羅哌卡因2 ml注射，縫合切口，無(wú)菌包扎。②L5-S1椎板間入路：L5-S1屬低位腰椎間盤(pán)突出，髂嵴過(guò)高造成穿刺困難及手術(shù)器械位置不理想，故采用經(jīng)椎板間隙入路[10]，靜吸復(fù)合全麻成功后，病人取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下定位L5-S1間隙并作體表標(biāo)志，以L5-S1間隙旁開(kāi)0.5 cm處為穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約8 mm，經(jīng)切口向L5-S1椎板間方向置入軟組織擴(kuò)張管，透視擴(kuò)張管尖端位于L5-S1椎板間表明穿刺成功，依次旋入工作通道，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，鏡下旋轉(zhuǎn)工作通道至黃韌帶表面，向外側(cè)、尾側(cè)咬除L5-S1椎板間黃韌帶及椎板以擴(kuò)大視野及側(cè)隱窩，顯露神經(jīng)根、硬脊膜，神經(jīng)鉤分離硬脊膜和硬膜外粘連，工作通道向椎管內(nèi)置入，L5神經(jīng)根及硬脊膜保護(hù)于通道內(nèi)側(cè)，摘除突出髓核組織，向L5椎體后下緣、對(duì)側(cè)、頭尾側(cè)探查有無(wú)髓核殘留，神經(jīng)根松解理想后行纖維環(huán)成形，鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血，神經(jīng)根周圍1 ml甲強(qiáng)龍注射，退出內(nèi)鏡、工作通道，切口皮下羅哌卡因2 ml注射，縫合，包扎。檢查病人雙下肢活動(dòng)情況。

（2）MED組：病人取俯臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌巾單，2.0定位針固定于相應(yīng)病變椎間隙，C形臂X線機(jī)下透視定位無(wú)誤后，以定位針為中心縱行切開(kāi)皮膚約18 mm，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，安置工作通道，安裝自由臂、蛇形管并固定，環(huán)鉆清除通道內(nèi)軟組織，雙擊電凝止血，安裝鏡頭、連接光源及成像導(dǎo)線，開(kāi)啟主機(jī)顯示屏，鏡下咬除相應(yīng)病變階段椎板上下緣骨質(zhì)，切除肥厚黃韌帶和增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，顯露椎管內(nèi)硬脊膜及神經(jīng)根，松解粘連的神經(jīng)根并用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)保護(hù)，尖刀切開(kāi)后縱韌帶和纖維環(huán)，髓核鉗摘除突出的髓核并經(jīng)纖維環(huán)破口探查是否有殘留。若椎管或神經(jīng)根管狹窄者，可潛式減壓進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。持續(xù)生理鹽水沖洗、觀察鏡下無(wú)活動(dòng)性出血后，取出工作通道，縫合包扎切口，術(shù)畢。所有病人術(shù)后給予抗生素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥?kù)o滴治療，每天1次，持續(xù)3天。術(shù)后5～7日內(nèi)絕對(duì)臥床休息，1周后可佩戴腰圍下地進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)。所有病人術(shù)后復(fù)查腰椎CT和MRI，定期門診隨訪，6個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重。

3.療效評(píng)價(jià)

分別記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期參數(shù)及術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS)[11]、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定 (oswestrydisability index, ODI)[12]并按MacNab療效[13]評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 (%) 表示并采用X2檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人圍術(shù)期參數(shù)比較：手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較，PELD組優(yōu)于MED組 (P＜ 0.05)；PELD組的并發(fā)癥高于MED組（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期參數(shù)比較(n = 36,±SD)

表2 兩組病人圍手術(shù)期參數(shù)比較(n = 36,±SD)

*P ＜ 0.05，與 PELD 組相比

并發(fā)癥例(%)PELD 78.7±13.4 50.6±18.3 0.8±0.2 1.04±0.91 5.22±1.13 8.3 (3/36)MED 76.6±15.5 100.7±46.5* 1.7±0.6* 1.01±0.95 5.14±1.46 2.8 (1/36)*t值 0.676 5.325 5.854 5.854 0.299 5.621 P值 0.324 0.024 0.020 0.781 0.960 0.022組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)臥床時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)

2.兩組病人術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人術(shù)后1周、1月、6月和12月VAS評(píng)分較術(shù)前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組病人VAS疼痛評(píng)分比較(±SD)

表3 兩組病人VAS疼痛評(píng)分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術(shù)前相比

術(shù)后1周 1月 6月 12月PELD 4.5±1.1 2.6±0.7* 2.0±0.3* 1.3±0.4* 0.2±0.1*MED 4.6±1.2 2.5±0.8* 2.1±0.2* 1.5±0.5* 0.2±0.1*t值 0.386 0.453 0.479 0.541 0.006 P值 0.645 0.582 0.510 0.461 0.948組別 術(shù)前

3.兩組病人術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組病人術(shù)后1周、1月、6月和12月ODI評(píng)分較術(shù)前比較明顯降低，差異顯著（P＜ 0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組病人ODI指數(shù)評(píng)分比較(±SD)

表4 兩組病人ODI指數(shù)評(píng)分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術(shù)前相比

術(shù)后1周 1月 6月 12月PELD 30.8±7.4 20.4±5.5* 11.6±3.8* 5.5±1.4* 1.3±0.4*MED 31.6±7.5 21.3±5.2* 13.7±4.3* 5.7±1.6* 1.2±0.3*t值 0.218 0.326 0.767 0.412 0.257 P值 0.825 0.543 0.325 0.635 0.764組別 術(shù)前

4.采用MacNab療效評(píng)價(jià)術(shù)后療效，PELD組病人中優(yōu)17例，良15例，優(yōu)良率88.9%，MED組病人中優(yōu)18例，良15例，優(yōu)良率91.7%，兩組病人優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表5）。

表5 兩組病人MacNab療效比較

5.并發(fā)癥的處理

本研究PELD組中，有2例病人術(shù)后出現(xiàn)L5神經(jīng)根支配區(qū)麻木、疼痛、燒灼感，可能與術(shù)中神經(jīng)根松解牽拉和局部炎性滲出刺激有關(guān)，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、脫水劑治療1周后癥狀消失；1例病人出現(xiàn)椎間隙感染，術(shù)后腰部疼痛，夜間重，白天輕，體位變化時(shí)癥狀明顯，可能與術(shù)中觀看人員過(guò)多、C形臂X線機(jī)透視污染術(shù)區(qū)等因素有關(guān)，靜脈給予抗生素4周后，病人不適癥狀消失，復(fù)查CRP降至正常，改為口服給藥繼續(xù)治療2個(gè)月。MED組中，有1例病人硬膜粘連較重，術(shù)中分離時(shí)導(dǎo)致硬膜囊細(xì)小撕裂，明膠海綿填充止血，去枕平臥位4天，余無(wú)特殊不適。

討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿疼痛的主要因素之一，手術(shù)治療效果已得到公認(rèn)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)雖療效確切，但隨之而來(lái)的并發(fā)癥不容忽視。Wilson[14]等報(bào)道LDH病人趨于年輕化，因此，迫切需要探索出一種科學(xué)合理的LDH治療方案。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，微創(chuàng)理念深入人心，脊柱外科的發(fā)展也將以微創(chuàng)為主流。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)治療LDH，其優(yōu)點(diǎn)在于PELD術(shù)可以咬除上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔鏡的工作通道，允許內(nèi)鏡直視下摘除中央型、旁中央型、旁側(cè)型椎間盤(pán)突出，同時(shí)還可以有效探查側(cè)隱窩、硬脊膜外間隙、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走的神經(jīng)[15,16]；PELD術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉方式，病人保持清醒狀態(tài)，醫(yī)患交流主動(dòng)性增強(qiáng)，有效降低神經(jīng)根損傷發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。無(wú)論是椎間孔入路還是椎板間入路，部分咬除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不剝離椎旁肌及棘間韌帶，不破壞脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定[17]，減少了由于術(shù)后出血、粘連以及癱痕形成等引起的臨床癥狀。本研究中PELD組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量較MED組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，這與PELD技術(shù)所采用沖洗液液壓的壓迫起到止血及澄清視野的作用有關(guān)；除此之外，雙極射頻電凝在術(shù)中不僅達(dá)到止血效果，可修復(fù)、關(guān)閉纖維環(huán)破裂口，大大降低術(shù)后神經(jīng)根周圍的炎癥和髓核組織再次突出的可能，為病人術(shù)后愈合提供有力的空間環(huán)境。然而多項(xiàng)研究表明，PELD技術(shù)應(yīng)用中減壓不徹底、椎間隙感染、硬膜外血腫、術(shù)后綜合征等并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮[18]，頻繁的射線透視增加了醫(yī)患雙方的危害，也成為不可忽視的問(wèn)題，遠(yuǎn)期療效尚不明確，還需進(jìn)一步研究。

自從1997年，F(xiàn)oley和Smit首次將MED應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，已在臨床中得到長(zhǎng)足發(fā)展，受到廣大病人認(rèn)同。MED術(shù)實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)后路椎板間隙開(kāi)窗技術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化。ElSA[19]等認(rèn)為MED術(shù)的應(yīng)用范圍已從腰椎間盤(pán)突出癥擴(kuò)展到腰椎間盤(pán)突出癥合并局限性椎管狹窄，如黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等，椎間盤(pán)源性腰痛、關(guān)節(jié)突過(guò)度增生、復(fù)雜的腰椎管狹窄癥及椎板明顯增厚、腰椎不穩(wěn)等治療領(lǐng)域；另外MED技術(shù)的安全性高，鏡下放大60倍，手術(shù)視野清晰，可清晰分辨鏡下組織，避免神經(jīng)根損傷；MED組的并發(fā)癥較PELD組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，這可能與MED術(shù)中手術(shù)視野清晰，避免神經(jīng)根松解時(shí)過(guò)度牽拉和局部炎性滲出刺激有關(guān)；MED術(shù)手術(shù)入路經(jīng)導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張進(jìn)入，鈍性排開(kāi)分離肌肉，不破壞肌肉的附著點(diǎn)，保證了肌纖維的相對(duì)完整性，肌肉無(wú)需剝離而只是鈍性排開(kāi)故損傷輕、愈合快，減少了術(shù)后腰痛的發(fā)生；術(shù)中根據(jù)情況，僅咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣少量骨質(zhì)，不會(huì)造成脊柱局部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，最大限度保留椎板間的骨橋以阻擋術(shù)后硬膜囊粘連、椎管外水腫、瘢痕粘連[20,21]，本研究中PELD組與MED組兩組間術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，而且兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分分別與術(shù)前均有明顯改善(P＜ 0.05)，MacNab療效評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月療效，PELD組與MED組的優(yōu)良率分別為88.9%和91.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，表明兩組均能取得良好的手術(shù)效果且中遠(yuǎn)期療效相似。另一方面該技術(shù)要求術(shù)者具備精細(xì)操作的潛質(zhì)和豐富的三維空間想象能力，學(xué)習(xí)曲線陡峭。加之手術(shù)視野小、操作空間有限，一旦操作不慎，造成脊髓及神經(jīng)損傷、術(shù)中大出血等災(zāi)難性后果，給臨床醫(yī)生帶來(lái)考驗(yàn)。

有學(xué)者提出現(xiàn)有的PELD術(shù)會(huì)取代MED術(shù)，然而脊柱微創(chuàng)外科是多種微創(chuàng)治療手段聚合在一起形成的大家庭，每個(gè)成員都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，每項(xiàng)技術(shù)都有其最佳的適應(yīng)證，我們應(yīng)該靈活運(yùn)用各種微創(chuàng)技術(shù)，選擇個(gè)體化診療方案，更好地服務(wù)于廣大病人。綜上所述，PELD術(shù)和MED術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥均具有良好的效果，表現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力和廣闊的應(yīng)用前景。