重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401120

中藥飲片是中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。中藥飲片處方是中醫(yī)臨床辨證論治的書面記錄和憑證，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)。我院中藥飲片處方已實(shí)行電子處方。雖然電子處方可以避免手寫處方中字跡潦草，書寫不規(guī)范，計(jì)價不準(zhǔn)確等情況，但處方用藥合理性方面仍存在諸多問題。筆者將對我院中藥飲片處方中不合理因素進(jìn)行分析，為我院中藥飲片調(diào)劑工作規(guī)范性及中藥飲片用藥安全提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料隨機(jī)抽取 我院2017年1月至12月中藥飲片處方，每月100張，共計(jì)1200張。對抽取的處方進(jìn)行回顧性分析。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國藥典》(2015版一部)，《處方管理辦法》(部長令 53 號)，《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28 號)，《中藥處方格式及書寫規(guī)范》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)，《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》(中華人民共和國令〔1988〕23號)，《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量強(qiáng)化合理使用的通知》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29號)的相關(guān)要求，通過 Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對不合理處方進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不合格處方情況 共抽查1200張中藥飲片處方，不合格處方419張，不合格率34.92%。

2.2 不合格處方分析 處方不合格的原因包括：刪改處無醫(yī)生簽名，熬藥方式或給藥途徑不適宜，毒性中藥超劑量使用等，詳細(xì)情況見表1。

表1 不合理中藥飲片處方抽查情況

2.3 注腳未明確或錯誤情況分析 先煎未標(biāo)注占35.11%，后下未標(biāo)注占30.85%，包煎未標(biāo)注占28.73%，其他標(biāo)注錯誤占5.32%，見表2。

表2 注腳未明確或錯誤情況分析

2.4 前十名超劑量使用的毒性 中藥以《中國藥典》(2015版)規(guī)定的劑量為依據(jù)進(jìn)行比較，超劑量使用的毒性中藥前十名情況見表3。

表3 前十名超劑量使用的毒性中藥 (g)

3 分析與討論

3.1 腳注未明確或錯誤注腳 不規(guī)范的處方數(shù)占到不合格處方的22.4%，中藥飲片的腳注是針對某些藥品的特殊性質(zhì)，在煎煮時對其作出特殊的處理要求，包括先煎、后下、包煎、沖服等。中藥飲片選擇最適宜的煎煮方法對治療效果和減少毒副作用具有重要作用[1]。對于有毒藥品如制川烏、制草烏等的腳注醫(yī)生非常重視，未發(fā)現(xiàn)漏注注腳的情況。而對于無毒的又需要特殊腳注的藥物如砂仁、辛夷等，有些醫(yī)師未意識到對這些藥品腳注的重要性，漏注情況比較嚴(yán)重，直接影響藥物的安全使用及療效的發(fā)揮。

3.2 超藥味 按照相關(guān)規(guī)定[2]，每張中藥飲片處方用藥一般控制在20味以內(nèi)，而實(shí)際處方中超藥味的情況還占有相當(dāng)大的比重。中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》記載的 201張方劑中，平均每方含4.60味中藥[3]；《傷寒論》記載的 113 張?zhí)幏?，平均每張?zhí)幏接盟?.81味[4]。故要求醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上，按照“君、臣、佐、使”基本結(jié)構(gòu)擇藥組方，藥味精煉準(zhǔn)確。點(diǎn)評處方中見診斷為“冠心病，高血壓，腦卒中后遺癥，氣滯血瘀證”，組方為“茯苓12 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，防風(fēng)6 g”等共34味藥，大致由利水滲濕、補(bǔ)氣活血，疏風(fēng)清熱這三大類藥物組成，全方組藥在七情配伍，君臣佐使藥物的劃分上均全無體現(xiàn)，就是大量藥品的堆砌。單味中藥本身就含有多種化學(xué)物質(zhì)，多味藥物混合就更為復(fù)雜，藥物之間更易發(fā)生相互作用，相互干擾，藥效難以保證，也增加了不良反應(yīng)的可能性。

3.3 毒性 中藥超劑量使用毒性藥品超過《中國藥典》(2015版)規(guī)定的常規(guī)劑量使用的處方占到總不合格處方量的14.1%。毒性中藥的用量相對要求比較嚴(yán)格，用量過大可能加重不良反應(yīng)的發(fā)生甚至出現(xiàn)中毒的情況。如半夏劑量過大，可引起中毒，主要表現(xiàn)為口內(nèi)苦澀流涎，口苦麻木，舌干，不能發(fā)音，胃部不適等[5]。我院曾有病人反映服藥后出現(xiàn)麻舌感，中藥師查方后考慮應(yīng)為過量的法半夏所引起，方中法半夏的用量達(dá)到20 g/付。如制川烏中烏頭堿達(dá)到0.2 mg就會令人中毒，雖然制川烏經(jīng)久煮以后，毒性會進(jìn)一步降低，但是超量使用使得藥液中毒性成分增高，就容易引起不良反應(yīng)[6]。由于毒性中藥的特殊性，原則上要求按照藥典規(guī)定的劑量使用，但是由于病情的需要或者其他原因需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)再次簽字確認(rèn)，以提醒醫(yī)師注意用量和超量使用所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 適應(yīng)癥 不適宜此處指處方藥品與臨床診斷不符。點(diǎn)評中處方診斷為“頭昏痛，高血壓，肝腎陰虛”，而處方藥為“荊芥、防風(fēng)”等清熱解毒、疏風(fēng)的藥物。處方用藥為治療風(fēng)熱感冒用藥，而非用治療肝腎陰虛引起的高血壓頭昏痛，這就要求醫(yī)師認(rèn)真辨證，根據(jù)病因開具處方，而非直接根據(jù)病證開具處方，造成用藥與診斷不符。

3.5 遴選的藥品 不適宜處方中診斷為“眩暈，肝腎陰虛”，方藥中用到“生地黃”一藥。生地黃性味甘、寒，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效。生地黃經(jīng)黃酒蒸后成為熟地黃，其性味甘、微溫，具有滋陰補(bǔ)血的功效。故此處應(yīng)選用“熟地黃”而非“生地黃”。

3.6 診斷中無中醫(yī)證型 中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型(病名不明確的情況下可以不寫病名)，辨證論治是中醫(yī)藥的特色，也是根本。診斷中無中醫(yī)證型是處方不合理原因中最突出的。如處方診斷為“咳嗽”，方一用藥為“桑葉、菊花、桔梗、陳皮，生地黃等”，方二用藥為“北沙參、麥冬、玄參、蜜紫菀等”。方一應(yīng)為“桑菊飲”的加減方，主要功效為疏風(fēng)清熱，宣肺化痰，用于風(fēng)熱咳嗽；方二應(yīng)為“沙參麥冬湯”的加減方，主要功效為滋陰潤肺，止咳化痰，用于肺陰虛證。兩方同可治療咳嗽，但因其診斷中無辨證，故無法判斷用藥是否合理。證型是中醫(yī)辨證論治的依據(jù)，在中醫(yī)診療中起著至關(guān)重要的作用，是用藥的基礎(chǔ)。中醫(yī)自古存在“同病異治，異病同治”，“通因通用”治療原則，這其中的關(guān)鍵就是證型的判定，證同則藥同，證異則藥異。

3.7 處方超7日劑量 據(jù)相關(guān)規(guī)定[7]無特殊情況下，門診處方不得超過7日用量，急診處方不得超 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量應(yīng)注明理由。長時間服用同一方劑，違背了中醫(yī)辨證論治的原則，不能及時根據(jù)病情的變化及時調(diào)整用藥。同時，需要摒棄“中藥無毒”的觀念，長時間服用中藥同樣可能造成藥物在身體里的蓄積而產(chǎn)生中毒等不良后果。

3.8 超金額 有規(guī)定指出[2]在保證療效的前提下，優(yōu)先選用基本用藥目錄的藥品和費(fèi)用較低的藥品。一般情況下，中藥飲片單劑金額不超過80元。我院的飲片處方相當(dāng)一部分存在單劑超80元的情況，有的甚至單劑超過100元。原因大致有兩種：①處方中用到了川貝母、炮山甲、紫衫等價格比較貴的品種，造成單劑藥費(fèi)金額過高；②處方中藥量過大或者藥味過多造成單劑藥費(fèi)金額過高。

3.9 超常處方 此處的超常處方是指非毒性藥品在處方時超過藥典規(guī)定的常規(guī)劑量。如黃芪，單劑用量達(dá)到120～240 g，雞內(nèi)金單劑用量30 g，山楂單劑用量30 g等，這些處方本次點(diǎn)評中并未列入不合理處方。主要從以下幾個方面考慮：①有些方劑如補(bǔ)陽還五湯中就要求重用黃芪到120 g。②現(xiàn)代人用藥較多，對許多藥可能都已經(jīng)產(chǎn)生耐受，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，加大藥物用量，使其達(dá)到需要的療效。③現(xiàn)代多數(shù)中藥材已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了家養(yǎng)栽培，人工種植，以滿足日益增長的臨床需要。有研究顯示[8]，壯根靈等生物制劑可使丹參等根莖類中藥材產(chǎn)量上升，對其有效成分含量的影響不大，但是卻會降低其抗氧化活性等藥理作用。故臨床應(yīng)用時加大了其用量。

3.10 用藥禁忌 雖然此次處方點(diǎn)評中未發(fā)現(xiàn)有藥物發(fā)生配伍禁忌、妊娠禁忌的情況，但是此項(xiàng)仍為中藥飲片處方點(diǎn)評的重要內(nèi)容之一。配伍禁忌主要要是指中醫(yī)藥界公認(rèn)的“十八反”，“十九畏”?！笆朔础?，“十九畏”是前人醫(yī)家在長期的臨床應(yīng)用中總結(jié)出來的，并在中醫(yī)藥界得到廣泛的認(rèn)同。現(xiàn)代藥理研究對配伍禁忌作了一些研究，認(rèn)為“十八反”，“十九畏”并非絕對禁忌。李玲[9]發(fā)現(xiàn)，烏附經(jīng)方(附子與半夏、瓜蔞同用)對心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。李筠等[10]在有關(guān)附子、半夏同方配伍應(yīng)用的1295篇文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)僅3篇文獻(xiàn)報(bào)告附子、半夏同方有不良反應(yīng)。但由于《中華人民共和國藥典》的收錄，臨床使用時依然需要謹(jǐn)慎。故在實(shí)際的工作中，如遇處方此類處方，不能一律拒發(fā)，可先與醫(yī)師溝通，如確實(shí)病情需要使用，需醫(yī)師再次確認(rèn)簽字，并告知患者情況，經(jīng)患者同意后，藥師予以配發(fā)。妊娠禁忌根據(jù)其損害程度分為禁用和慎用。無論是慎用還是禁用藥，都是禁止用于妊娠全過程。如確實(shí)需要使用此類藥物，需要醫(yī)師再次簽字確認(rèn)后方可以發(fā)藥。

4 小結(jié)

此次處方分析結(jié)果較能真實(shí)、客觀的反應(yīng)我院中藥飲片電子處方的真實(shí)水平，處方不合格率達(dá)到34.92%，其原因是多方面的。首先是醫(yī)生對中醫(yī)藥相關(guān)知識掌握不夠扎實(shí)，沒有良好的中醫(yī)藥素養(yǎng)，特別在特殊中藥的使用注意方面、處方的嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范方面都還有較大欠缺。其次是藥師的審方能力不夠，由于藥師普遍存在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)方面的知識相對薄弱，對于處方合理用藥方面較難把握，同時也存在審方不仔細(xì)的情況，對于處方中一些較為細(xì)小的錯誤，如葶藶子未注明包煎等，未做出及時干預(yù)。再次醫(yī)院對于中藥飲片處方點(diǎn)評工作不夠重視，對于處方點(diǎn)評中出現(xiàn)的各種問題，只作簡單通報(bào)，并未采取積極有效的措施和手段去防止錯誤再次發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)師對點(diǎn)評結(jié)果不重視，處方點(diǎn)評的作用無法凸顯。

針對處方分析中出現(xiàn)的各種問題，我院在處方點(diǎn)評制度、相關(guān)人員培訓(xùn)及系統(tǒng)軟件方面都必須相應(yīng)的完善。針對中藥飲片處方建立定期點(diǎn)評制度，制定出處方點(diǎn)評細(xì)則。加強(qiáng)中藥臨床藥學(xué)人員的培養(yǎng)，熟悉掌握中藥學(xué)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論等相關(guān)知識，提高中藥處方點(diǎn)評能力[11]。組織相關(guān)醫(yī)藥人員學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(實(shí)行)》等法律法規(guī)，由藥學(xué)人員對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)師對開具合理處方的認(rèn)識[12]。對于處方點(diǎn)評中出現(xiàn)的問題，及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對相關(guān)問題作出通報(bào)，并積極與出現(xiàn)相關(guān)問題的醫(yī)生溝通，就解決相應(yīng)的問題共同探討解決方案。落實(shí)獎懲制度，將處方點(diǎn)評的結(jié)果納入考核醫(yī)師的項(xiàng)目，對于連續(xù)三次通報(bào)屢不改正的醫(yī)師，將其計(jì)入績效考評中，并與年終考核、晉級等相關(guān)聯(lián)。對軟件設(shè)置提出相關(guān)需求，如對毒性藥品超量使用時提出警示提，出現(xiàn)配伍禁忌時提出警示等，利用軟件系統(tǒng)進(jìn)行提前預(yù)警。

中藥飲片處方分析是中藥臨床藥學(xué)的重中之重，是醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系相互連接的紐帶，是中藥合理、有效、安全使用的有利保障，同時還可以提高醫(yī)師與調(diào)劑師的業(yè)務(wù)能力和安全用藥意識。雖然中藥飲片處方點(diǎn)評中仍然還有許多難點(diǎn)問題亟待解決，但仍應(yīng)該不斷探索，積極推進(jìn)下去。