航空總醫(yī)院(100012)肖艷春 賈建銳
甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素異常升高引起的疾病,而妊娠甲亢是一個(gè)特殊的臨床狀況,這是因?yàn)榕c妊娠相關(guān)的生理改變會(huì)引起甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果的相應(yīng)改變,而且與這個(gè)疾病和(或)治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥可能對(duì)孕婦健康和胎兒發(fā)育造成危害[1][2]。筆者對(duì)我院近年收治的52例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討妊娠不同時(shí)期起始藥物治療的甲狀腺功能控制妊娠結(jié)局的影響?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2011年1月~2016年12月我院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)的孕婦52例,根據(jù)孕婦是否口服藥物和口服藥物的時(shí)間,分為未控組、早控組、晚控組。其中未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療或曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)短暫治療后自行停藥的14例為未控組,年齡20~34歲,平均年齡(27.1±3.7)歲。妊娠期間孕20周前口服抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能控制滿意直至分娩者20例為早控組,年齡22~35歲,平均年齡(26.6±3.6)歲;孕20周后口服抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能控制滿意直至分娩18例為晚控組,年齡20~31歲,平均年齡(25.9±2.8)歲。三組年齡、孕周、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。
1.2 治療 孕期根據(jù)孕婦甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果給予口服丙硫氧嘧啶(上海朝暉藥業(yè)公司產(chǎn)品),每天100~200mg,分3次服用,監(jiān)測(cè)治療早期每2~4周檢測(cè)甲狀腺功能和肝臟功能,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量,當(dāng)FT4指數(shù)位于正常范圍內(nèi)時(shí),給予25~50mg/天,(在妊娠過(guò)程中,TSH可能持續(xù)受到抑制,但是只要TSH能被檢測(cè)到便可以減少藥物劑量)。當(dāng)癥狀減輕或甲狀腺功能改善明顯后每4~8周檢測(cè)甲狀腺功能和肝臟功能,分娩前甲狀腺功能正常給予停藥。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦,未控組和早控組、晚控組的流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況;觀察各組分娩中和分娩后胎兒窒息、低體重兒、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸的發(fā)生情況;比較產(chǎn)前三組孕婦的甲狀腺功能結(jié)果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析及Q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的率(%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦結(jié)局 未控組發(fā)生流產(chǎn)5例、早產(chǎn)9例、妊娠高血壓6例、胎膜早破5例、產(chǎn)后出血6例;早控組未發(fā)生流產(chǎn),早產(chǎn),胎膜早破和產(chǎn)后出血;晚控組早產(chǎn)2例,妊娠高血壓2例,胎膜早破1例,產(chǎn)后出血1例;未控組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血均高于早控組和晚控組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表1。
附表1 妊娠母親的結(jié)局比較
附表2 新生兒的結(jié)局比較
附表3 產(chǎn)前孕婦的甲狀腺功能結(jié)果
2.2 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的新生兒結(jié)局 未控組低體重兒11例、胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例;早控組未發(fā)生低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減,僅新生兒黃疸3例;晚控組低體重兒2例、胎內(nèi)窒息0例、新生兒甲亢1例、新生兒甲減1例、新生兒黃疸6例。未控組低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸均高于早控組和晚控組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表2。
2.3 三組孕婦產(chǎn)前甲狀腺功能結(jié)果如下 未控組仍呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,而早控組和晚控組的甲狀腺功能恢復(fù)正常,控制組和未控制組甲狀腺功能存在差異(P<0.05),見附表3。
目前認(rèn)為妊娠對(duì)甲狀腺功能的影響可能與下列因素有關(guān)[3]:①HCG升高,由于HCG與垂體促甲狀腺激素(TSH)有相同的α亞單位,可甲狀腺激素分泌增加,從而誘發(fā)甲亢或使原有甲亢癥狀加重。②血清TBG增加,可引起TT3、TT4水平的升高。③碘代謝的變化孕婦,碘缺乏就會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素水平異常。一般認(rèn)為妊娠期甲亢的HCG升高的作用最為顯著。
盡管有報(bào)道抗甲狀腺藥物所致的缺陷主要風(fēng)險(xiǎn)暴露時(shí)期是孕6~10周,但是未治療臨床甲狀腺功能亢進(jìn)可能嚴(yán)重影響孕婦的健康,本觀察中未控組出現(xiàn)流產(chǎn)5例,早產(chǎn)9例,妊娠高血壓6例,胎膜早破5例,產(chǎn)后出血6例,明顯高于早控組和晚控組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且未發(fā)生新生兒缺陷病例。在使用口服藥物治療的Graves’ disease妊娠婦女中,如果停止口服藥物,甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的可能性更高[4],本資料顯示兩名孕前甲亢在孕后停服藥物導(dǎo)致胎停。因此臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥必須治療,不應(yīng)在孕早期廣泛禁止使用口服抗甲狀腺藥物,而且不能盲目停藥。
妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)胎兒及新生兒均可造成危害,中晚孕胎兒可能發(fā)生甲減、甲亢、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等并發(fā)癥[5]。甲亢使母體長(zhǎng)期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài), 耗氧增加,而使得腺垂體分泌促性腺激素能力下降,從而造成一系列的后續(xù)不良反應(yīng),如早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等發(fā)率提高[6]。本文中未控制組的圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生明顯增加,出現(xiàn)胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例。
妊娠三個(gè)階段中,對(duì)新生兒低出生體質(zhì)量(LBW)最大的因素為孕晚期存在甲亢,本研究結(jié)果未控組低體重兒11例,而早控組未發(fā)現(xiàn)低體重兒,晚控組發(fā)生2例低體重兒。
本研究的不足之處在于:由于我們醫(yī)院部分孕婦孕程中晚期回家鄉(xiāng)分娩,致使病例數(shù)受限和孕期后續(xù)部分治療過(guò)程或檢查單不夠詳細(xì),比如某些患者TT3和TT4結(jié)果缺失等。
綜上所述,我們建議對(duì)于有生育要求的甲狀腺功能亢進(jìn)患者需要控制好甲狀腺功能后再計(jì)劃妊娠,對(duì)于妊娠后出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)患者必須采取適當(dāng)及時(shí)治療,以減少圍產(chǎn)期的不良結(jié)局的發(fā)生,有利于優(yōu)生優(yōu)育。